王 媛，段寶玲，閆 靜，白 紅，楊曉劍，劉正才

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西 西安，710032)

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)(Da Vinci surgical system，DVSS)是目前全球范圍內(nèi)應(yīng)用最成熟、最廣泛的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)[1]。目前已廣泛應(yīng)用于泌尿外科、普通外科、婦產(chǎn)科等[2]，其應(yīng)用不但改變了患者接受手術(shù)治療的模式，也打破了傳統(tǒng)手術(shù)護(hù)理配合模式，給手術(shù)護(hù)理配合工作帶來了新挑戰(zhàn)與新要求，但國內(nèi)應(yīng)用DVSS完成機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎癌根治+腔靜脈癌栓取出術(shù)的護(hù)理配合報道較少。2016年5月至2019年3月我院成功施行16例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎癌根治+腔靜脈癌栓取出術(shù)，手術(shù)順利，醫(yī)護(hù)合作滿意?，F(xiàn)將手術(shù)配合護(hù)理報道如下。

1 臨床資料

選取2016年5月至2019年3月在西京醫(yī)院外科手術(shù)室行機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎癌根治+腔靜脈癌栓取出術(shù)的16例患者，其中男11例，女5例；45～68歲，右側(cè)腎癌13例，左側(cè)腎癌3例。術(shù)后病理結(jié)果均支持腎細(xì)胞癌，其中腎透明細(xì)胞癌9例，混合性腎癌3例，Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎細(xì)胞癌4例。CT檢查示腫瘤直徑5.1～14.2 cm，平均(9.6±4.7)cm。患者癌栓均通過Mayo分級[3]，其中0級癌栓(癌栓位于腎靜脈內(nèi))3例，Ⅰ級癌栓(癌栓遠(yuǎn)端距腎靜脈開口處≤2 cm)3例、Ⅱ級癌栓(癌栓遠(yuǎn)端距腎靜脈開口>2 cm到肝靜脈水平以下)8例，Ⅲ級癌栓(癌栓遠(yuǎn)端位于肝靜脈水平以上至膈肌以下)2例，患者均具有手術(shù)適應(yīng)證。手術(shù)均順利完成，術(shù)后5～7 d患者出院，無中轉(zhuǎn)開放及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理配合

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前患者的焦慮、恐懼情緒多較為明顯，他們擔(dān)心機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)操作的安全性及治療效果能否媲美傳統(tǒng)開腹手術(shù)，因此手術(shù)室護(hù)士于術(shù)前1 d訪視患者時不僅需要了解患者的一般生命體征、相關(guān)檢查化驗結(jié)果，同時還要向患者及家屬詳細(xì)講解DVSS的優(yōu)勢，解答患者的疑問，向家屬介紹手術(shù)操作過程、手術(shù)備用解決方案、近期成功病例，必要時動員術(shù)后患者現(xiàn)身說法，以徹底消除患者的焦慮、恐懼情緒。

2.1.2 環(huán)境準(zhǔn)備 由于機(jī)器人系統(tǒng)體積大，操作要求高，術(shù)中挪動容易污染手術(shù)物品，甚至對患者安全構(gòu)成威脅，因此患者入室前需根據(jù)擬定的手術(shù)方案進(jìn)一步與主刀醫(yī)師確定手術(shù)系統(tǒng)的擺放位置，調(diào)節(jié)室溫在23～25℃。

2.1.3 器械準(zhǔn)備 檢查主刀醫(yī)師操控平臺、三維成像視頻影像平臺及內(nèi)窺鏡機(jī)械臂平臺的連接，檢查各系統(tǒng)的完整性，提前15 min開啟DVSS，使系統(tǒng)處于備用狀態(tài)。準(zhǔn)備腹腔鏡下腎癌根治手術(shù)器械、內(nèi)鏡下切割閉合器及機(jī)器人手術(shù)專用器械。

2.2 術(shù)中護(hù)理配合

2.2.1 巡回護(hù)士的配合 接患者入室時，由巡回護(hù)士、預(yù)麻室護(hù)士核對患者的腕帶信息，入室后巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)生共同核對患者信息，于患者雙側(cè)上肢分別建立靜脈通道，配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行動脈穿刺檢測血壓，行全麻氣管插管，于患者右側(cè)腋窩至骨盆處，均貼減壓敷料，與外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同完成患者左側(cè)70度臥位，先處理右側(cè)下腔靜脈癌栓，打開內(nèi)窺鏡機(jī)械臂，協(xié)助器械護(hù)士安裝一次性無菌保護(hù)套。待器械護(hù)士鋪完無菌巾單后將內(nèi)窺鏡機(jī)械臂平臺擺放至患者背部，完成手術(shù)操作器械及設(shè)備的連接，包括攝像頭、氣腹及附加設(shè)備，如電刀、吸引、沖洗等。通訊光纜線予以保護(hù)，避免踩踏損壞，術(shù)中定時檢查，確保各系統(tǒng)工作正常，術(shù)中密切觀察患者一般生命體征的變化，準(zhǔn)確統(tǒng)計出入量，提前備好搶救藥品，阻斷下腔靜脈前遵醫(yī)囑快速擴(kuò)容，阻斷后密切觀察患者血壓、心率變化，并準(zhǔn)確記錄阻斷時間、出血量，警惕肺栓塞的可能，術(shù)中加強(qiáng)觀察，確保器械臂操作過程中不擠壓患者皮膚，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。術(shù)后及時完成儀器使用登記與維護(hù)，整理光纜線，將機(jī)器人操作平臺歸位，套上防塵罩。

2.2.2 器械護(hù)士的配合 術(shù)前30 min嚴(yán)格外科手消毒，穿好無菌手術(shù)衣整理器械臺，準(zhǔn)備好特殊用物，阻斷下腔靜脈用17 cm血管阻斷帶，阻斷管長度為1 cm，阻斷腎動、靜脈用阻斷夾，同時備好特大號Hem-o-lok夾與4-0縫線，與巡回護(hù)士、外科醫(yī)生共同清點器械、紗布(紗條)、螺絲等數(shù)量及其完整性。在巡回護(hù)士配合下將無菌保護(hù)套分別安裝在機(jī)械臂、鏡頭臂上，將其收攏至最小體積并處于備用狀態(tài)。校準(zhǔn)30°鏡頭白平衡及3D視野，連接好相關(guān)儀器、設(shè)備，確保單極電剪刀、雙極電凝鉗處于備用狀態(tài)。配合醫(yī)生鋪好無菌巾單，指導(dǎo)巡回護(hù)士準(zhǔn)確擺放內(nèi)窺鏡機(jī)械臂平臺。術(shù)中集中精力配合手術(shù)，主動觀察手術(shù)進(jìn)展，及時與手術(shù)醫(yī)師溝通，做到精準(zhǔn)配合。鏡頭模糊時，應(yīng)及時清洗，并用干凈鏡頭紙輕柔擦拭，同時提醒第一助手用紗布條清潔鏡頭孔Trocar，必要時更換新設(shè)備，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行，切除癌栓后縫合下腔靜脈前使用肝素鹽水(12.5 U/mL)沖洗管腔[4]。由于手術(shù)難度大，器械護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟，提高配合效率，縮短手術(shù)時間，術(shù)后先取下器械臂上的器械，去除Trocar，清點器械、紗布，準(zhǔn)確無誤后請巡回護(hù)士推移器械臂平臺，再次清點手術(shù)器械無誤后由污物通道送至器械清洗室。

3 討 論

DVSS腎癌根治+腔靜脈癌栓取出術(shù)是安全、可行的，但由于該手術(shù)系統(tǒng)用于腔靜脈癌栓取出術(shù)的時間較短，術(shù)前準(zhǔn)備過程復(fù)雜，術(shù)中使用的儀器較多，對護(hù)理配合要求較高。

3.1 術(shù)前護(hù)理 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)為新型手術(shù)，術(shù)前應(yīng)向患者及其家屬詳細(xì)介紹機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的性能、特點，使他們對手術(shù)系統(tǒng)有初步認(rèn)識，以緩解患者的焦慮情緒，爭取患者積極有效的配合手術(shù)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。其次，護(hù)理團(tuán)隊需擁有豐富的常規(guī)腹腔鏡泌尿外科手術(shù)經(jīng)驗，能迅速應(yīng)對各種意外，并經(jīng)過嚴(yán)格的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)，熟練掌握手術(shù)系統(tǒng)的正確操作與基礎(chǔ)調(diào)試，在手術(shù)開始前完成操作系統(tǒng)檢查，對手術(shù)操作所需要的儀器、設(shè)備、特殊器械及可能用到的急救器材、藥品進(jìn)行檢查，做到心中有數(shù)，配備齊全，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

3.2 術(shù)中護(hù)理 相較傳統(tǒng)的手術(shù)配合，DVSS術(shù)中術(shù)者與護(hù)士的配合方式發(fā)生了前所未有的變化，主刀醫(yī)生在操控平臺，遠(yuǎn)離手術(shù)臺操作，對手術(shù)臺旁器械臂的具體操作情況并不知情，器械護(hù)士術(shù)中需積極主動與主刀醫(yī)生進(jìn)行有效溝通，保證器械臂的正常使用，配合臺上助手醫(yī)生完成機(jī)械臂操作器械的安裝與更換，并注意愛護(hù)器械，防止縫針、刀片等銳器對攝像鏡頭的刮花與損壞；安裝、更換過程中防止銳器劃破機(jī)械臂的無菌保護(hù)套，以免污染手術(shù)。攝像連接線與導(dǎo)光束需預(yù)留足夠長度，臺上合理布線，存放時盤繞直徑大于20 cm。操作過程中及時處理機(jī)器人操作臂的相互碰撞，避免損壞器械或機(jī)械臂夾壞連接線與導(dǎo)光束；器械傳遞時輕拿輕放，避免污染與損壞。機(jī)器人手術(shù)器械只能使用10次，由洗手護(hù)士在機(jī)器人器械登記本上登記器械的型號、數(shù)量及使用次數(shù)，送洗包裝時避免相互碰撞，以免損傷器械，器械護(hù)士需熟悉手術(shù)操作的中心環(huán)節(jié)，熟練掌握手術(shù)配合，及時準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械與物品，以便醫(yī)生精確操作，縮短手術(shù)時間。為保證術(shù)野清晰，將引流管連接在輔助操作孔Trocar上,吸引器負(fù)壓約為10 mmHg，這樣既可有效吸凈煙霧，又不影響氣腹壓力[5]，更利于術(shù)者操作，術(shù)中阻斷下腔靜脈及對側(cè)腎靜脈，容易引起患者血流動力學(xué)波動，增加了手術(shù)與麻醉難度[6]。此外，此手術(shù)極易引起大出血、癌栓脫落導(dǎo)致肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)難度非常大，風(fēng)險極高[7]，因此應(yīng)做急救準(zhǔn)備，確保手術(shù)安全。

3.3 手術(shù)團(tuán)隊合作 手術(shù)團(tuán)隊成員需參加DVSS機(jī)器人使用培訓(xùn)，定期外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)，主動查閱文獻(xiàn)資料，認(rèn)真學(xué)習(xí)，做好護(hù)理計劃。盡可能參加臨床術(shù)前討論，器械護(hù)士需具有開放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)配合基礎(chǔ)，熟悉達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)專用器械的使用及簡單的故障排除，掌握配合技巧，精準(zhǔn)配合醫(yī)師操作，保證系統(tǒng)的正常運行，完善機(jī)器人手術(shù)的配合操作流程。

3.4 DVSS管理與展望 DVSS設(shè)備昂貴，需定期進(jìn)行預(yù)防性保養(yǎng)維護(hù)[8]。手術(shù)室必須有專業(yè)管理者，制定與落實DVSS使用、保養(yǎng)規(guī)范與制度，術(shù)前提前檢查，記錄儀器運轉(zhuǎn)情況，出現(xiàn)故障時記錄錯誤代碼，積極排除、上報。鋪設(shè)的光纖積極保護(hù)，避免打折踩踏損壞，影響手術(shù)操作安全，將電刀主機(jī)、超聲刀主機(jī)、氣腹機(jī)等共同放置于三維成像視頻影像平臺上，合理布局，節(jié)省空間。術(shù)畢，操作系統(tǒng)仍需連續(xù)充電24～48 h，否則機(jī)器人僅能維持5 min。DVSS較傳統(tǒng)開放手術(shù)、普通腹腔鏡手術(shù)均具有優(yōu)勢，但DVSS也存在需要改進(jìn)的地方，如設(shè)備的購買、保養(yǎng)費用非常昂貴；目前臨床使用版本仍缺乏觸覺反饋；龐大的機(jī)器體積需要大型手術(shù)室放置；器械臂容易相互碰撞等[9]。但隨著科學(xué)技術(shù)的日新月異，DVSS會越來越先進(jìn)，在臨床上的應(yīng)用會越來越普遍。