李英儒，楊偉勝，甘文昌，侯澤輝，周太成，江志鵬，陳 雙

(中山大學附屬第六醫(yī)院，廣東省結直腸和盆底疾病重點實驗室，廣東 廣州，510000)

腹股溝疝是普通外科常見病、多發(fā)病，手術是治愈腹股溝疝的唯一手段。手術方式可分為開放與腔鏡修補，其中腹腔鏡腹股溝疝修補術因具有切口感染率低、術后疼痛輕、康復快、復發(fā)率低等優(yōu)點，目前應用越來越廣泛[1-2]。腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)是主要術式之一，相較完全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal，TEP)，TAPP具有視野清晰、容易操作等特點，也是腹腔鏡初學者的首選方式之一。對于初學者而言，腹腔鏡腹股溝疝修補術缺乏觸覺反饋，僅靠視覺反饋，而且要在二維與三維視野之間切換，學習曲線較開放手術長[3]。為了縮短學習曲線，術者與持鏡手之間的默契配合是必不可少的。本文現(xiàn)回顧分析近年我科開展腹腔鏡TAPP的病例資料，總結TAPP場景式持鏡法的技巧，將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2018年1月至2018年7月中山大學附屬第六醫(yī)院胃腸、疝和腹壁外科行TAPP的131例腹股溝疝患者的臨床資料，其中男119例，女12例，平均(53.8±21.5)歲，體質指數(shù)平均(24.1±10.3)kg/m2。手術均為同一術者完成，扶鏡手則是參加規(guī)范化培訓的輪科住院醫(yī)師。

1.2 手術方法 氣管內插管全身麻醉，使用30°腹腔鏡，采用場景式持鏡法，共分七步(以右側腹股溝疝為例)。場景一：切開腹膜。于內環(huán)口上方1.0～1.5 cm處切開腹膜，內側不超過臍內側皺襞，外側到達髂前上棘水平。由于該操作是在前腹壁(“天花板”)上，在保持腔鏡底座不動的情況下，將光纖置于6點鐘方向，鏡面180°翻轉朝上，使視野由下向上看。同時，視野應保持足夠寬廣，包含被切開腹膜的全長(可適當微調)，這樣術者能保持腹膜切開的完整性與連續(xù)性。場景二：游離間隙。切開腹膜后，首先游離內側的恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)，由于該間隙偏內側且較深，因此持鏡手應將光纖調至1～3點鐘方向(以右側腹股溝疝為例，左側則為對稱方向)，這樣可很好地觀察恥骨聯(lián)合、恥骨梳韌帶、死亡冠血管等重要結構，避免損傷。以同樣的角度游離外側的髂窩間隙(Bogros間隙)。場景三：分離疝囊。這是TAPP的難點，容易損傷輸精管與生殖血管。持鏡手保持光纖在3點鐘方向，術者左手提起疝囊向內側牽拉，此時疝囊及外側包繞的精索內筋膜就像幕布一樣展開。輕輕切開精索內筋膜后，提出真正的疝囊，右手用分離鉗將精索內筋膜向下推剝，即可看到疝囊下方的輸精管。在這一步驟，為了看清疝囊內側與輸精管的關系，術者會將疝囊往外側牽拉，持鏡手需配合術者將光纖調至9點鐘方向。場景四：精索去腹膜化。此時需將光纖調至1～2點鐘方向，術者左手往內側牽拉疝囊，順勢游離精索與疝囊的粘連，并打開間隙韌帶。場景五：放置補片。保持光纖3點鐘方向，視野大小以看清整個肌恥骨孔為宜。補片先鋪內側，超過恥骨聯(lián)合，再由內向外展平。場景六：縫合腹膜。此時的光纖角度與切開腹膜一致，視野可稍小一點，以看清進針、出針的角度為宜。場景七：關閉切口。往往這一步很容易被忽視，導致術后穿刺孔出血、疝等不必要的并發(fā)癥。此時需將光纖旋轉180°朝上看，直視下拔除Trocar，減少出血的風險。

1.3 術后處理 術后2 h后患者可飲水，6 h后可進半流食，早期口服止痛藥，不使用抗生素，術區(qū)冰敷6 h，次日下床活動，無明顯不適則可辦理出院。

1.4 觀察指標 觀察手術時間、術中出血量、術中并發(fā)癥、術后住院時間、術后近遠期并發(fā)癥情況。術后采用門診復診、電話、微信等隨訪方式，并記錄遠期并發(fā)癥情況。

2 結 果

131例患者均順利完成手術，單側疝手術時間平均(45.1±8.5)min，雙側疝平均(67.7±10.8)min，術中出血量平均(5.7±3.2)mL。術中無損傷生殖血管、輸精管、腹壁下血管及髂動靜脈病例。術后近期并發(fā)癥發(fā)生率為1.5%(2/131)，其中1例發(fā)生陰囊血清腫，予以抬高陰囊及芒硝外敷后好轉；1例術后早期出現(xiàn)腹股溝區(qū)疼痛，口服非甾體類止痛藥后明顯緩解。術后住院1～2 d，平均(1.2±0.8)d。術后平均隨訪(13.0±4.8)個月，無慢性腹股溝區(qū)疼痛、補片感染、復發(fā)病例。

3 討 論

近年，腹腔鏡手術已在我國廣泛開展，手術領域也不斷擴大，而且向著更加微創(chuàng)化、加速康復方向發(fā)展[4]。隨著腹腔鏡技術的普及，大多數(shù)醫(yī)生只重視術者手術技巧的培訓，對于團隊助手、持鏡手的培訓甚少，甚至完全沒有固定的團隊，使得腔鏡手術學習曲線延長，術后并發(fā)癥增加。持鏡手就是術者的“眼睛”，但很難像開腹手術一樣隨意控制，因此必須要通過嚴格的訓練、長期的合作才能找到彼此的默契[5-7]。有學者將扶鏡技巧總結為八個字：泡、擦、平、中、進、退、旋、跟[8]。這也是所有腹腔鏡扶鏡的基本技巧。對于腔鏡TAPP，除掌握這些最基本的技巧外，還有自身的特點。國內陳雙教授團隊提出了“TAPP七步法”，將TAPP分為7步，簡化了手術步驟，利于手術的規(guī)范化與流程化[9]。為了更快的讓扶鏡手領悟主刀的意圖，并簡化扶鏡手的操作步驟，本研究在“TAPP七步法”的基礎上，引入“場景”這一電影專業(yè)術語。所謂的場景，其實就是特定的環(huán)境、空間，通過構圖形式來表達設計者的意圖。一個好的場景應注重細節(jié)，對于物體的擺放、鏡頭的角度、橫移的變化都有具體要求。本研究將TAPP手術步驟同樣分解為7個固定場景，扶鏡手在相對固定的場景中，只需將鏡頭擺成固定的角度，主刀就能完成這一場景的操作。在“切開腹膜”這一場景中，主刀需在前腹壁切開腹膜，此時扶鏡手只需將光纖置于6點鐘方向，主刀即可清晰看到切開腹膜的起點與終點，避免誤傷周圍器官。較為復雜的場景是分離疝囊，疝囊周圍結構復雜，容易誤傷輸精管與生殖血管。由于疝囊是“趴”在輸精管與生殖血管上方，因此，要看清三者之間的關系，需要主刀左手將疝囊向內側牽拉，呈幕布狀展開，鏡頭由3點鐘方向觀看，這樣左手、右手、疝囊三者相互成角度，疝囊與輸精管呈上下關系，布局相對合理，不會相互阻擋視野。在這樣的視野下，只要保持足夠的張力，即可安全地剝離疝囊。當然，有時因為操作的需要，主刀需要變化牽拉疝囊的方向，扶鏡手也要相應的變化鏡頭方向，但總的原則不變，就是將疝囊展成幕布狀，這樣在剝離疝囊時，才能清晰看到下方的輸精管，避免損傷。通過這樣固定的操作、固定的場景訓練，扶鏡手可很快適應主刀的節(jié)奏，大大縮短手術時間，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結果也證實了這一點。

對于熟練的持鏡手除了扶穩(wěn)鏡子，還應理解什么是場景構圖。一般而言，構圖分對稱性構圖與均衡性構圖，對稱性構圖多用于靜態(tài)的事物。但術中我們的場景構圖更多的是講究均衡，通常使用的是黃金分割點法。畫面中按1∶0.618的比例分割，可得到四個點，這四個點都是構圖中心，任一點都能成為優(yōu)美的構圖形式。具體而言，切開腹膜這一步驟中，除了將視野由下向上看外，鏡頭應將腹膜切開點置于黃金分割點位置，并為電刀前進的方向留出足夠的遠景，這樣術者就能一氣呵成，不容易損傷周圍組織。剝離疝囊時，應將局部視野放大，聚焦在切開線上，看清疝囊與周圍器官的關系為宜，不應將鏡頭放得太遠，以至過多不相關的結構進入視野，影響主刀的判斷。一個完美的構圖可使觀者賞心悅目，同時也能使主刀看清自己想看的東西，減少對周圍正常組織的損傷。

本研究結果表明，采用場景式持鏡法利于將手術步驟流程化、固定化，術前只需對扶鏡手進行一定的培訓，使扶鏡手充分理解并牢記七步場景法，并結合術中簡單講解，即使剛接觸TAPP的輪科住院醫(yī)生，也能迅速理解主刀意圖，有效縮短兩者配合的學習曲線。其次，場景式持鏡法利于團隊的快速成長，尤其對于初建腔鏡團隊的科室，能快速培養(yǎng)合格的持鏡手。

因此，場景式持鏡法利于腹腔鏡TAPP的規(guī)范化，步驟簡單、易懂，適合廣大基層醫(yī)生學習、推廣。