顧紹棟，王瑛珣，羅 洪，許祥飛，李 鑫

(連云港市第一人民醫(yī)院，江蘇 連云港，222061)

腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于治療與診斷小兒腹股溝斜疝已有20余年的歷史[1-3]。目前，應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)行疝囊高位結(jié)扎已成為治療腹股溝斜疝的主要趨勢(shì)，具有手術(shù)切口美觀、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、可發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝等優(yōu)點(diǎn)[4-5],逐漸受到了臨床醫(yī)生與家長(zhǎng)的認(rèn)可。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟與進(jìn)步，陸續(xù)有單孔腹腔鏡治療腹股溝斜疝的報(bào)道，也出現(xiàn)了新的問(wèn)題與并發(fā)癥，如市場(chǎng)上出現(xiàn)了名目繁多的疝針[6-12]，增加了患者費(fèi)用，也為手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的制定帶來(lái)一定困難,而且腹壁外打結(jié)后線結(jié)留置皮下可能發(fā)生排異反應(yīng)等[13-14]，2016年8月至2018年8月我院在同行經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)手術(shù)方法進(jìn)行了改良，采用硬膜外穿刺針經(jīng)臍單孔腹腔鏡腹膜外疝囊結(jié)扎術(shù)治療女童腹股溝斜疝，效果良好?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇60例女性患兒，2～13歲，隨機(jī)分為四組，單孔單側(cè)、雙孔單側(cè)各16例，單孔雙側(cè)、雙孔雙側(cè)各14例。術(shù)前常規(guī)檢查凝血、血常規(guī)及感染相關(guān)指標(biāo)，排除基礎(chǔ)性疾病，入院前一周無(wú)呼吸道感染及嵌頓疝病史。各組基線資料具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 患者臨床資料的比較

組別雙側(cè)組年齡(歲)單側(cè)組年齡(歲)單側(cè)疝環(huán)直徑(cm)雙側(cè)疝環(huán)直徑(cm)單孔5.92±2.815.87±2.411.43±0.631.48±0.58雙孔5.85±2.445.81±2.321.30±0.571.45±0.54t值0.0950.1051.0250.313P值0.9260.9180.3220.757

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前6～12 h禁飲食，術(shù)前囑排空小便。均氣管插管全身麻醉，患兒取頭低足高位。準(zhǔn)備脊柱穿刺針與Prolene線(圖1)，臍上環(huán)臍做0.6 cm橫切口，深達(dá)皮下筋膜，在助手幫助下提起臍周皮膚9點(diǎn)、1點(diǎn)、5點(diǎn)鐘方向穿刺5 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在8～10 mmHg。探查兩側(cè)內(nèi)環(huán)口，觀察是否存在對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口隱匿性疝。用手指按壓腹壁，于內(nèi)環(huán)口皮膚投影處用尖刀切開(kāi)皮膚2 mm，18號(hào)硬膜外穿刺針帶3-0 Prolene線垂直刺入腹膜外，即腹壁下方肌肉與腹膜間隙，先沿腹膜內(nèi)側(cè)潛行約疝環(huán)的3/5，潛行分離子宮圓韌帶、髂血管等部分疝囊，刺穿腹膜進(jìn)入腹腔，自體外將針芯內(nèi)的Prolene線送入腹腔約15 cm，于腹腔內(nèi)形成一個(gè)預(yù)留的“U”形線套環(huán)(圖2)，回撤脊柱穿刺針至腹膜外腹壁下方肌肉與腹膜的間隙，在此位置調(diào)轉(zhuǎn)針尖的方向，完成剩余半圈疝環(huán)的分離(圖3、圖4)，自原腹膜穿出孔穿出同時(shí)經(jīng)過(guò)之前留置的3-0 Prolene線U形套環(huán)(圖5)，自體外穿入第二根2-0 Prolene線(圖6、圖7)，進(jìn)入約15 cm。退出脊柱穿刺針，注意盡量原位保留針芯內(nèi)的兩根Prolene線。抓住并牽拉第一根3-0 Prolene線的兩端，提出腹腔，即可將第二根2-0 Prolene線的腹腔內(nèi)遠(yuǎn)端帶出體外。腹腔鏡下確認(rèn)疝囊完整、環(huán)繞效果理想后體外結(jié)扎疝囊(圖8)，松手后線結(jié)可自行回縮至腹壁下方肌肉與腹膜間隙、腹膜外(圖9)?？p合或粘合皮膚切口，結(jié)束手術(shù)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果，與同期完成的相同例數(shù)的兩孔法進(jìn)行對(duì)比分析。兩孔法是增加一孔，在抓鉗的幫助下留置線環(huán)及套上疝針，分兩次進(jìn)針，線結(jié)埋于皮下，由于分兩次進(jìn)針，有時(shí)兩次進(jìn)針不在同一通道內(nèi)，會(huì)結(jié)扎部分腹壁肌肉組織。

1.3 術(shù)后腹部不適的判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后次日查房患兒玩耍如?；蛟V無(wú)疼痛不適為陰性，患兒訴腹部進(jìn)針處疼痛或蜷縮體位、下肢活動(dòng)受限判定為陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組30例均順利完成單孔腹腔鏡手術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)手術(shù)及皮下血腫發(fā)生。單側(cè)疝手術(shù)時(shí)間8～10 min，平均(9.46±1.99)min；雙側(cè)疝13～18 min，平均(15.50±2.14)min。術(shù)后隨訪半年，無(wú)線結(jié)排異反應(yīng)、切口感染及復(fù)發(fā)病例，手術(shù)瘢痕隱蔽。單孔法在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腹部感覺(jué)不適方面優(yōu)于兩孔法，見(jiàn)表2、表3。

圖1 將3-0 Prolene線置入脊柱穿刺針針芯內(nèi) 圖2 腹腔內(nèi)形成預(yù)置“U”環(huán) 圖3 穿刺針退至腹膜外，完成另外疝半環(huán)的分離

圖4 穿刺針退至腹膜外，完成另外疝半環(huán)的分離 圖5 自先前的腹膜穿刺孔經(jīng)U環(huán)穿出 圖6 送入第二根Prolene線

圖7 送入第二根Prolene線 圖8 原位保留針芯內(nèi)兩個(gè)Prolene線 圖9 體外打結(jié)后疝囊被結(jié)扎收緊

表2 單側(cè)斜疝單孔法與雙孔法兩種手術(shù)方法的比較

組別手術(shù)時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)術(shù)后線結(jié)排異反應(yīng)(n)術(shù)后腹部不適(n)單孔單側(cè)組9.46±1.995.07±0.6200兩孔單側(cè)組17.44±2.255.42±0.5126t值9.1002.110 P值<0.0010.0550.4840.018

表3 雙側(cè)斜疝單孔法與雙孔法兩種手術(shù)方法的比較

組別手術(shù)時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)術(shù)后線結(jié)排異反應(yīng)(n)術(shù)后腹部不適(n)單孔雙側(cè)組15.50±2.145.0±0.5500兩孔雙側(cè)組22.28±3.935.5±0.5225t/χ2值5.0672.882P值<0.0010.0130.4820.041

3 討 論

腹股溝斜疝是小兒外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，女童由于存在嵌頓導(dǎo)致腸壞死、卵巢壞死，甚至危及生命的風(fēng)險(xiǎn)，且嵌頓疝發(fā)生時(shí)疝內(nèi)容物常為卵巢，手法不易復(fù)位，手法復(fù)位有損傷卵泡的可能，因此一旦確診，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證時(shí)建議早期手術(shù)治療[15]。傳統(tǒng)手術(shù)需解剖疝囊及其周圍各層組織，創(chuàng)傷大，術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的組織腫脹等并發(fā)癥，有時(shí)疝囊較隱蔽，術(shù)中不易尋找。女童腹股溝斜疝的傳統(tǒng)手術(shù)還可能導(dǎo)致誤扎輸卵管，從而引起術(shù)后輸卵管堵塞等。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的技術(shù)已日趨成熟。腹腔鏡下可清楚看到內(nèi)環(huán)口結(jié)構(gòu)，尋找方便且迅速；無(wú)需切開(kāi)各層組織及剝離疝囊，解決了以往傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后組織易水腫、血腫等難題，并可有效避免術(shù)后輸卵管堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生[16]。

腹腔鏡技術(shù)是小兒外科腹股溝斜疝治療的發(fā)展趨勢(shì)。目前，腹腔鏡治療兒童腹股溝斜疝的手術(shù)方法有單孔、兩孔、三孔法等[17]。三孔法直接縫合疝囊即可，隨著技術(shù)的進(jìn)步，兩孔與單孔法往往需要借助疝針完成手術(shù)，于是市場(chǎng)上出現(xiàn)了名目繁多的疝針，還有臨床醫(yī)生根據(jù)需要自制的疝針，以達(dá)到帶入與帶出疝囊結(jié)扎線的目的，標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一。近年Saha等采用脊柱穿刺針代替疝氣針縫扎疝囊的方法逐漸得到廣泛應(yīng)用，并取得了良好效果[18-20]。

兩孔法疝囊結(jié)扎術(shù)大致可分為兩類，一類是腹腔鏡下用持針器持縫合針帶線縫合內(nèi)環(huán)口，線尾留在腹壁外，配合腹腔內(nèi)持針器打結(jié)，縫合與暴露均相當(dāng)困難，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，學(xué)習(xí)曲線也長(zhǎng)；第二類是借助自制縫合針或脊柱穿刺針，于內(nèi)環(huán)口腹壁投影處帶線穿刺入腹，術(shù)者于體外手持脊柱穿刺針潛行分兩次分離疝囊，第一次分離半圈疝囊后，在輔助鉗的幫助下送一根線進(jìn)入腹腔，第二次經(jīng)過(guò)游離剩余半圈疝囊后在輔助鉗的幫助下將預(yù)置線設(shè)法帶出體外，體外打結(jié)，將線尾埋于皮下，所需時(shí)間較短。而單孔法則是在第一類的基礎(chǔ)上改變疝針的結(jié)構(gòu)，不用輔助鉗的情況下置入與帶出縫線，完成對(duì)疝囊的環(huán)繞。

在上述方法的基礎(chǔ)上，我院參照Saha等的方法對(duì)單孔方法進(jìn)行了改良，即單孔腹腔鏡下借助硬膜外穿刺針經(jīng)同一腹壁通道分兩次穿刺，第一次穿刺在腹腔內(nèi)預(yù)留一個(gè)套環(huán)，穿刺針退至疝環(huán)頂端腹壁下與腹膜間隙即拐向疝囊另一側(cè)，穿過(guò)第一次留置的套環(huán)，此時(shí)自針芯內(nèi)送入第二根Prolene線，用預(yù)先留置的套環(huán)將送入腹腔的Prolene線一端帶出體外用來(lái)結(jié)扎疝囊，體外打結(jié)后線結(jié)可經(jīng)過(guò)穿刺通道回縮至腹膜外結(jié)扎疝囊，解決了以往單孔腹腔鏡疝囊結(jié)扎術(shù)的以下缺陷：(1)線結(jié)留置于皮下，結(jié)扎了部分腹壁組織，線結(jié)隆起于皮下可能導(dǎo)致患兒術(shù)后不適感。此外，術(shù)后被結(jié)扎的腹壁組織存在無(wú)菌性壞死的可能，可導(dǎo)致局部感染、排異反應(yīng)發(fā)生。而我們改良后的方法可保證兩次穿刺保持在同一通道內(nèi)，打結(jié)后，線結(jié)回納至腹壁下方、腹膜外，將疝囊牽拉作用均衡分布，可盡量減少對(duì)原解剖結(jié)構(gòu)的干擾。(2)已有的單孔腹腔鏡手術(shù)多需特殊疝針，目前研發(fā)了各式疝氣針，增加了額外費(fèi)用，臨床使用標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一，不利于臨床路徑的制作及同質(zhì)化快速學(xué)習(xí)。我們采取單孔直視下脊柱穿刺針縫合疝囊的方法，不增加Trocar數(shù)量與尺寸，腹膜外結(jié)扎疝囊，避免了術(shù)后無(wú)菌性壞死導(dǎo)致的排異反應(yīng)及皮下線結(jié)隆起引起不適現(xiàn)象的發(fā)生。脊柱穿刺針?lè)奖憧杉?，?biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，無(wú)需自制或高價(jià)購(gòu)買。Prolene縫線是不可吸收的聚丙烯單股縫線，相關(guān)研究表明，其組織相容性好于絲線[21-23]，表面光滑，摩擦系數(shù)小，自身帶有一定的韌性，利用該特點(diǎn)可順利將縫線穿入脊柱穿刺針針芯，并在腹腔預(yù)置“U”形套環(huán)而無(wú)需輔助設(shè)備，單孔腹腔鏡技術(shù)已有較多報(bào)道，手術(shù)成功的關(guān)鍵在于如何在腹腔預(yù)留線環(huán)，如何送入第二根線，然后用預(yù)留的線環(huán)(目前是主流，也可用其他輔助器械或改良疝針勾出)將第一根線帶出體外。我們直接利用Prolene線的硬度即可實(shí)現(xiàn)，更方便、可行，利于臨床標(biāo)準(zhǔn)的制定與推廣普及。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，該方法在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥方面均優(yōu)于傳統(tǒng)兩孔法。

操作技巧方面我們認(rèn)為需注意以下幾點(diǎn)：(1)留置U形套環(huán)后脊柱穿刺針針尖退至腹膜外時(shí)可留3～4 mm旋轉(zhuǎn)后游離剩余半環(huán)，防止夾帶腹壁組織，環(huán)應(yīng)做的大一點(diǎn)，防止旋轉(zhuǎn)后游離剩余半環(huán)時(shí)將線環(huán)完全帶出去。(2)術(shù)中子宮圓韌帶可一并扎入，無(wú)需分離增加遺漏疝囊導(dǎo)致復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。(3)完成所有疝囊潛行分離后盡量自第一次腹膜刺破處穿出進(jìn)入腹腔以保證疝囊的完整性，穿出腹膜時(shí)盡可能將鏡頭靠近放大，將穿刺針套入預(yù)先留置的U形Prolene線環(huán)，用針尖撥開(kāi)兩根線穿出即可。如進(jìn)入線環(huán)失敗，可先穿出腹膜，將鏡頭插入線環(huán)直視下帶出穿刺針；或自腹壁刺入5 mL注射器針頭，稍加輔助即可將線環(huán)套上穿刺針，然后由穿刺針針芯插入2-0 Prolene結(jié)扎線。術(shù)后可提起局部皮膚瞬間松手并按壓進(jìn)針點(diǎn)，可迅速使線結(jié)經(jīng)穿刺通道回納腹腔，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，線結(jié)均可回納至腹壁下方肌肉與腹膜間隙，即腹膜外。稍加練習(xí)后針尖可一次性進(jìn)入預(yù)置套環(huán)。(4)為防止滑脫，建議第一個(gè)結(jié)繞兩次線，共打4～5個(gè)結(jié)。該方法的不足在于：(1)對(duì)于青春期大齡患兒或腹壁過(guò)度肥厚的患兒存在線結(jié)難以收緊的困難；(2)由于Prolene縫線比較滑，需打多個(gè)線結(jié)，以防止術(shù)后線結(jié)滑脫、松動(dòng)。

腹股溝斜疝是小兒外科最常見(jiàn)的疾病。隨著微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開(kāi)展，腹腔鏡在治療腹股溝斜疝方面已積累了較多經(jīng)驗(yàn)，技術(shù)日趨成熟并不斷進(jìn)行改良。我們用其治療男孩腹股溝斜疝與鞘膜積液，對(duì)于年齡大一點(diǎn)的兒童，鞘膜積液手術(shù)較易完成，年齡小及較大的疝囊常因遇到疝囊的輸精管部分皺褶較深，暴露困難，需要增加輔助進(jìn)針或抓鉗以幫助暴露，增加了手術(shù)時(shí)間，且學(xué)習(xí)曲線稍長(zhǎng)，學(xué)習(xí)曲線內(nèi)注水分離的方法也并不能完美地解決這一問(wèn)題，仍需進(jìn)一步探討與改進(jìn)。本研究中，治療30例女童，均經(jīng)單孔單針快速順利完成手術(shù)，無(wú)輸卵管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)臍單孔腹腔鏡腹膜外高位疝囊結(jié)扎術(shù)治療女童腹股溝斜疝安全、可靠，所用器材方便，利于標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，學(xué)習(xí)曲線短，接近標(biāo)準(zhǔn)的傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎方式，減少了對(duì)腹腔解剖結(jié)構(gòu)的干擾及術(shù)后不適感，從而改善了患兒的就診體驗(yàn)。