成連江，孫秀珍，崔 濤

(1.沂水縣人民醫(yī)院，山東 臨沂，276400；2.勝利油田中心醫(yī)院)

自1991年Jacobs等[1]首次報(bào)道腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)以來(lái)，經(jīng)過20多年的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用日臻完善，并得到很多醫(yī)師及患者的支持，越來(lái)越多的學(xué)者及臨床工作者致力于腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸外科的研究。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)近期并發(fā)癥明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，遠(yuǎn)期并發(fā)癥兩種術(shù)式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2-6]。但即使腹腔鏡技術(shù)嫻熟的醫(yī)師也會(huì)在腹壁留有切口，以取出標(biāo)本；取標(biāo)本的切口可能發(fā)生感染、疼痛、疝、長(zhǎng)期愈合不良，影響腹壁美容效果，甚至給患者留下長(zhǎng)期的不良心理暗示。隨著微創(chuàng)理念的不斷推進(jìn)，越來(lái)越高的要求不斷被提出，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)應(yīng)運(yùn)而生[7]。NOSES借助腹腔鏡技術(shù)，采用經(jīng)人體自然腔道取出標(biāo)本，如直腸、陰道等。因此，NOSES保證了手術(shù)的根治性。多項(xiàng)研究表明，其遠(yuǎn)期、近期效果與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)或傳統(tǒng)開腹手術(shù)無(wú)差異，且減少了腹壁取標(biāo)本的切口，將微創(chuàng)發(fā)揮到極致，被稱為“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”[8]。本文現(xiàn)就NOSES的誕生、應(yīng)用及研究進(jìn)展作一綜述，以期NOSES得到更多認(rèn)識(shí)、理解與應(yīng)用。

1 NOSES的提出

由于微創(chuàng)觀念的深入人心，高要求、高標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)被迫切要求，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)迎合了人們對(duì)外科治療的新標(biāo)準(zhǔn)。NOTES作為微創(chuàng)時(shí)代的開創(chuàng)性進(jìn)步，成為患者及臨床工作者新的追求目標(biāo)。但NOTES存在較多問題與不足，如安全性、可實(shí)施性等，導(dǎo)致在臨床中很難廣泛開展[9]。與此同時(shí)，具有劃時(shí)代意義的腹腔鏡下NOSES應(yīng)運(yùn)而生，符合人們對(duì)微創(chuàng)的需求，同時(shí)在手術(shù)效果方面與常規(guī)微創(chuàng)手術(shù)或開腹手術(shù)相差無(wú)幾，甚至優(yōu)于后者。NOSES是指應(yīng)用腹腔鏡器械完成腹腔內(nèi)操作，經(jīng)自然腔道(直腸、陰道或口腔)取出標(biāo)本，腹壁無(wú)輔助切口[8,10]。NOSES與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)最大的區(qū)別是標(biāo)本的取出途徑不同，NOSES避免了腹壁的輔助切口，術(shù)后患者腹壁僅留有腹腔鏡操作孔，因此NOSES術(shù)后康復(fù)快、疼痛輕、并發(fā)癥少[11-12]。目前，臨床上進(jìn)行NOSES的包括胃、結(jié)腸、直腸[9,12-15]、小腸、肝臟、膽囊及婦科腫瘤等。

2 結(jié)直腸腫瘤的NOSES應(yīng)用

2.1 結(jié)直腸腫瘤NOSES的現(xiàn)狀 自1991年開展腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)到NOSES的提出，短短20余年的時(shí)間，腔鏡技術(shù)已日臻完善，國(guó)內(nèi)結(jié)直腸腫瘤NOSES的研究也越來(lái)越多[16-19]。資料顯示，國(guó)內(nèi)近百家中心已開展了結(jié)直腸腫瘤的NOSES，表明NOSES的應(yīng)用在結(jié)直腸腫瘤中舉足輕重。NOSES例數(shù)的不斷上升，反映了NOSES在臨床上的巨大應(yīng)用價(jià)值、臨床推廣潛力與發(fā)展空間。NOSES在結(jié)直腸腫瘤中得到廣泛應(yīng)用，其原因包括：(1)腫瘤患者的需求，并發(fā)癥少、康復(fù)快的巨大吸引力促使更多患者選擇NOSES，腹部無(wú)輔助手術(shù)切口、腫瘤得到根治、手術(shù)并發(fā)癥少、美容效果好等原因更符合人們對(duì)外科手術(shù)的心理需求；(2)腹腔鏡技術(shù)越來(lái)越成熟，尤其近年，國(guó)內(nèi)腔鏡手術(shù)開展的如火如荼，結(jié)直腸外科對(duì)腹腔鏡的應(yīng)用更是廣泛而深入，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)已是常規(guī)治療方式，使得NOSES在結(jié)直腸腫瘤的應(yīng)用有了良好基礎(chǔ)，在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上改進(jìn)取出標(biāo)本及腸道吻合的方式，成就了NOSES。目前，結(jié)直腸腫瘤的NOSES分為十種[9]，結(jié)腸腫瘤手術(shù)五種、直腸腫瘤手術(shù)五種，具體分類見表1。根據(jù)取出標(biāo)本的方法分為外翻切除式、拉出切除式、切除拖出式，腫瘤位置是決定因素。但各手術(shù)的適應(yīng)證及操作要點(diǎn)仍是一個(gè)盲點(diǎn)，臨床醫(yī)師不能清晰地加以區(qū)別或在實(shí)際操作中存在不合理之處?？傊?，NOSES越來(lái)越多，技術(shù)也在不斷改進(jìn)與創(chuàng)新，帶來(lái)的影響更是與日俱增。

2.2 結(jié)直腸腫瘤NOSES的研究 早在2000年，Watanabe等[18]報(bào)道了腹腔鏡下利用經(jīng)肛門內(nèi)外括約肌間切除治療7例超低位直腸腫瘤患者，采取經(jīng)肛直腸腫瘤標(biāo)本拖出的手術(shù)方式施術(shù)，并取得成功保肛的結(jié)果。我國(guó)學(xué)者朱水根等[19]報(bào)道了6例直腸癌患者，并采取經(jīng)肛直腸癌標(biāo)本拖出式吻合的腹腔鏡術(shù)式；何力等[20]報(bào)道了25例直腸與乙狀結(jié)腸直腸腫瘤患者的腹腔鏡無(wú)輔助切口根治術(shù)。這些研究的開展表明越來(lái)越多的NOSES應(yīng)用于臨床。Wolthuis等[21]開展了一項(xiàng)研究，對(duì)比分析了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)與NOSES術(shù)后患者的近期恢復(fù)，結(jié)果表明，傳統(tǒng)腔鏡組術(shù)后疼痛較NOSES劇烈，而且對(duì)陣痛藥物的依賴性明顯高于NOSES組，圍手術(shù)期患者恢復(fù)質(zhì)量較NOSES差。2017年關(guān)旭等[22]報(bào)道了79家718例結(jié)直腸腫瘤患者NOSES的回顧性研究，結(jié)果表明我國(guó)已全面開展結(jié)直腸腫瘤的NOSES，不僅得到了廣泛推廣與關(guān)注，同時(shí)，NOSES無(wú)瘤原則得到很好地實(shí)施，患者近期療效也取得較滿意結(jié)果，預(yù)示著NOSES是安全、可靠、有保障的微創(chuàng)外科技術(shù)。

表1 結(jié)直腸NOSES的具體術(shù)式命名

術(shù)式簡(jiǎn)稱手術(shù)名稱取標(biāo)本途徑腫瘤位置NOSES Ⅰ式腹部無(wú)輔助切口經(jīng)肛門取標(biāo)本的腹腔鏡下低位直腸前切除術(shù)(癌根治術(shù))肛門低位直腸NOSES Ⅱ式腹部無(wú)輔助切口經(jīng)直腸拉出切除標(biāo)本的腹腔鏡下中位直腸前切除術(shù)(癌根治術(shù))肛門中位直腸NOSES Ⅲ式腹部無(wú)輔助切口經(jīng)陰道拉出切除標(biāo)本的腹腔鏡下中位直腸前切除術(shù)(癌根治術(shù))陰道中位直腸NOSES Ⅳ式腹部無(wú)輔助切口經(jīng)直腸拖出標(biāo)本的腹腔鏡下高位直腸前切除術(shù)(癌根治術(shù))肛門高位直腸/乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端NOSES Ⅴ式腹部無(wú)輔助切口經(jīng)陰道拖出標(biāo)本的腹腔鏡下高位直腸前切除術(shù)(癌根治術(shù))陰道高位直腸/乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端NOSES Ⅵ式腹部無(wú)輔助切口經(jīng)肛門拖出標(biāo)本的腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)(癌根治術(shù))肛門左半結(jié)腸/乙狀結(jié)腸近端NOSES Ⅶ式腹部無(wú)輔助切口經(jīng)陰道拖出標(biāo)本的腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)(癌根治術(shù))陰道左半結(jié)腸/乙狀結(jié)腸近端NOSES Ⅷ式腹部無(wú)輔助切口經(jīng)陰道拖出標(biāo)本的腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)(癌根治術(shù))陰道右半結(jié)腸NOSES Ⅸ式腹部無(wú)輔助切口經(jīng)肛門拖出標(biāo)本的腹腔鏡下全結(jié)腸切除術(shù)(癌根治術(shù))肛門全結(jié)腸NOSES Ⅹ式腹部無(wú)輔助切口經(jīng)陰道拖出標(biāo)本的腹腔鏡下全結(jié)腸切除術(shù)(癌根治術(shù))陰道全結(jié)腸

2.3 結(jié)直腸腫瘤NOSES的安全問題 安全問題是結(jié)直腸腫瘤NOSES的巨大挑戰(zhàn)，也涉及NOSES能否被廣泛推廣普及，以及真正造福于患者。NOSES的安全問題主要與以下方面有關(guān)[23]：術(shù)中能否達(dá)到無(wú)瘤無(wú)菌原則、降低術(shù)后并發(fā)癥(切口方面)發(fā)生率、不增加手術(shù)并發(fā)癥(腹腔感染、吻合口漏等)、不影響自然腔道的正常功能、不影響腫瘤的復(fù)發(fā)率、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間等。不可否認(rèn)，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，NOSES可能會(huì)增加腹腔感染的機(jī)會(huì)，如腸管的離斷與吻合均在腹腔內(nèi)進(jìn)行，這不可避免地帶來(lái)感染風(fēng)險(xiǎn)，來(lái)自79家718例結(jié)直腸腫瘤患者的回顧性研究分析顯示[22]，NOSES并未增加術(shù)后腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)人認(rèn)為，腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)的增加與術(shù)后無(wú)菌意識(shí)緊密相關(guān)，術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備，術(shù)中熟練的腔鏡技術(shù)操作，加之助手的密切配合，NOSES能做到嚴(yán)格的無(wú)菌操作。對(duì)于吻合口漏，尚無(wú)NOSES能增加吻合口漏方面的報(bào)道，79家718例NOSES的研究中顯示吻合口漏25例(3.5%)，吻合口漏的患者多為低位、超低位吻合保肛手術(shù)，這與傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的吻合口漏發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一般認(rèn)為，吻合口漏的發(fā)生與吻合技術(shù)、患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、有無(wú)感染等方面關(guān)系較大。此外，另一個(gè)重要的問題就是無(wú)瘤原則，經(jīng)過NOSES(切除拖出式、拉出切除式、外翻切除式)的一系列操作，腫瘤細(xì)胞可能在操作中發(fā)生脫落，并種植在腹腔或盆腔。關(guān)于無(wú)瘤操作技術(shù)，臨床工作者不斷改進(jìn)手術(shù)技巧、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，從而減少醫(yī)源性腫瘤的播散，如使用無(wú)菌保護(hù)套取出標(biāo)本、嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證等[9]。

3 NOSES的適應(yīng)證

除無(wú)菌、無(wú)瘤原則外，NOSES的另一個(gè)重要問題是手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證。中國(guó)NOSES領(lǐng)導(dǎo)者王錫山教授在結(jié)腸直腸腫瘤NOSES適應(yīng)證選擇的規(guī)范與共識(shí)中提到[9]，首先最基本的前提是符合傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，因此，NOSES適應(yīng)證首先滿足腹腔鏡結(jié)腸直腸癌手術(shù)的基本要求[13]，根據(jù)最新版美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南，結(jié)腸腫瘤微創(chuàng)手術(shù)需滿足以下條件：(1)術(shù)者必須具有豐富的腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)；(2)不適于局部晚期腫瘤患者；(3)不適于腫瘤引起的急性腸梗阻與腸穿孔；(4)需行全腹腔探查；(5)術(shù)前需對(duì)病灶進(jìn)行定位。除滿足基本條件外，2017版結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)制定了NOSES的適應(yīng)證：(1)符合常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的基本要求；(2)腫瘤浸潤(rùn)深度以T2～T3為宜；(3)經(jīng)直腸腔道的手術(shù)切除標(biāo)本環(huán)周直徑應(yīng)<3 cm，經(jīng)陰道手術(shù)切除標(biāo)本環(huán)周直徑應(yīng)以3～5 cm為宜。NOSES的相對(duì)禁忌證是腫瘤局部晚期、病灶較大、肥胖患者(BMI≥30 kg/m2)；對(duì)未婚未育的女性或已有計(jì)劃再育者不建議開展NOSES。專家共識(shí)建議[9]：(1)聯(lián)合直腸磁共振及直腸超聲檢查評(píng)估直腸病灶的分期，評(píng)估NOSES的可能性，有條件的可行結(jié)腸三維重建CT；(2)手術(shù)采用五孔法入路；(3)術(shù)中常規(guī)探查全腹腔、腫瘤部位、解剖結(jié)構(gòu)；(4)術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中助手吸引器密切配合，術(shù)中大量碘伏鹽水沖洗腸腔，腹腔內(nèi)使用碘伏紗條；術(shù)中取標(biāo)本時(shí)采用無(wú)菌保護(hù)套等防止醫(yī)源性播散，在取標(biāo)本過程中不可過度牽拉及壓迫腫瘤。

4 NOSES的未來(lái)與展望

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人們生活水平的日益提高，在相同的結(jié)果條件下，人們往往追求更高的生活質(zhì)量?；颊吣壳耙巡粌H滿足于追求完美的療效，術(shù)后舒適程度、美觀程度、心理創(chuàng)傷程度也越來(lái)越受到重視。如何實(shí)現(xiàn)效果更好的治療、更高的美觀程度、更舒適的術(shù)后生活、更低的心靈創(chuàng)傷，實(shí)現(xiàn)真正的微創(chuàng)是臨床工作者正努力追求并接近的目標(biāo)。NOSES的出現(xiàn)與成功施行具有劃時(shí)代的意義，使許多問題迎刃而解。目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)NOSES的研究與報(bào)道如雨后春筍般出現(xiàn)，大量研究結(jié)果也展示了NOSES良好的微創(chuàng)效果及可行性[15]。新事物的出現(xiàn)肯定會(huì)引起諸多非議，很多未開展過NOSES的臨床外科醫(yī)生仍對(duì)這一新技術(shù)存疑。目前NOSES還存在不足，正是由于這種不足，我們才會(huì)去改進(jìn)、創(chuàng)新、學(xué)習(xí)，努力將NOSES達(dá)到極致。臨床工作者應(yīng)采用認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的態(tài)度來(lái)對(duì)待這一全新的微創(chuàng)時(shí)代帶來(lái)的產(chǎn)物。