范克鋒，王 萍，黃玉萍，于濤德

(青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院，山東 青島，266109)

便秘不是一種特定疾病，而是多種疾病的癥狀群。根據(jù)便秘的原因，臨床上可分為結(jié)腸慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘及混合型便秘。其中以出口梗阻型便秘最為常見，且多見于女性患者。主要原因在于女性直腸周圍支撐結(jié)構(gòu)薄弱，容易導(dǎo)致直腸黏膜內(nèi)脫垂、直腸前突等[1]。直腸黏膜內(nèi)脫垂是指直腸黏膜脫垂部分在肛管直腸內(nèi)，保守治療無效的患者需手術(shù)干預(yù)[2]。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)及直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)是臨床常見術(shù)式[3]，但兩者孰優(yōu)孰劣尚不清楚。本中心針對(duì)重度出口梗阻型便秘患者(重度直腸黏膜內(nèi)脫垂合并直腸前突)的手術(shù)方式進(jìn)行了探索，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下直腸、乙狀結(jié)腸部分切除聯(lián)合前突縱行柱狀縫合術(shù)在治療重度出口梗阻型便秘方面具有一定優(yōu)勢，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月至2018年3月我院普通外科收治重度出口梗阻型便秘患者120例，根據(jù)臨床表現(xiàn)、查體、排糞造影、結(jié)腸慢傳輸實(shí)驗(yàn)、肛管測壓及結(jié)腸鏡檢查等確診為重度出口梗阻型便秘，對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)的精神病學(xué)評(píng)估、排除抑郁癥等精神疾病，均無腹部手術(shù)史，術(shù)前結(jié)腸鏡檢查排除器質(zhì)性病變。按照2004年中國肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的統(tǒng)一分度標(biāo)準(zhǔn)[4]，本組患者均為重度直腸黏膜內(nèi)脫垂伴直腸前突。將患者分為兩組，實(shí)驗(yàn)組(n=60)行腹腔鏡直腸乙狀結(jié)腸部分切除聯(lián)合直腸前突縱行柱狀縫合術(shù)，對(duì)照組(n=60)行PPH聯(lián)合直腸前突縱行柱狀縫合術(shù)。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別年齡(歲)例數(shù)(n)男女病程(月)Wexner評(píng)分實(shí)驗(yàn)組63.7±13.506015.3±5.322.4±1.9對(duì)照組61.5±16.106015.5±4.721.8±1.7t/χ2值0.682-0.8460.932P值0.536-0.4220.407

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 術(shù)前患者進(jìn)流質(zhì)飲食，每日口服乳果糖緩瀉劑，術(shù)前1 d服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者取頭低足高30°改良截石位，CO2氣腹壓力維持在12 mmHg。常規(guī)切除冗長部分乙狀結(jié)腸及直腸，行乙狀結(jié)腸直腸端端吻合術(shù)，以完成吻合后的腸管無張力為原則，不留過多腸管。將食指伸入陰道內(nèi)，將陰道后壁向直腸方向頂起，于齒狀線上前突薄弱處先中間后兩側(cè)行柱狀縫扎，結(jié)扎點(diǎn)間距約1.0 cm，縱向排列，分別縫合3次。

1.2.2 對(duì)照組 術(shù)前準(zhǔn)備同前，采用硬膜外麻醉，患者取俯臥位，緩慢擴(kuò)肛后置入肛管擴(kuò)張器及肛鏡縫扎器，分別于齒狀線上方4 cm、5 cm處做荷包縫合，縫合深度為黏膜下層，置入吻合器后收緊激發(fā)，注意保護(hù)陰道后壁，直腸前突處理同前。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素72 h，排氣后進(jìn)流質(zhì)飲食，避免咳嗽等增加腹壓的因素。術(shù)后前2天每日擴(kuò)肛1次，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，清淡飲食，并每日口服乳果糖，避免大便干結(jié)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組住院時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及便秘改善情況。便秘情況使用Wexner便秘評(píng)分進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)(包括8個(gè)便秘相關(guān)參數(shù)，每個(gè)參數(shù)根據(jù)不同程度或頻率分為0～4分或0～2分，總分為0～30分，得分越高，便秘癥狀越嚴(yán)重)[5]。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組60例患者均行腹腔鏡直腸乙狀結(jié)腸部分切除聯(lián)合前突部位縱行柱狀縫合術(shù)(圖1、圖2)，手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中無大出血、重要臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后2例患者出現(xiàn)吻合口漏，均為A級(jí)漏，通過通暢引流后于術(shù)后16 d、20 d痊愈出院；2例患者出現(xiàn)切口液化，出院后門診換藥痊愈；5例患者出現(xiàn)術(shù)后尿潴留，通過持續(xù)導(dǎo)尿后痊愈；1例患者出現(xiàn)肛門出血，通過保守治療后痊愈；長期隨訪無吻合口狹窄患者，1例患者存在肛門下墜感。對(duì)照組60例均行PPH聯(lián)合直腸前突縱行柱狀縫合術(shù)(圖3)，手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后9例患者出現(xiàn)尿潴留，通過持續(xù)導(dǎo)尿后痊愈；3例患者出現(xiàn)肛門出血，2例通過保守治療痊愈，1例通過經(jīng)肛門縫扎止血痊愈；長期隨訪5例患者出現(xiàn)吻合口狹窄，7例患者存在肛門下墜感。

對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于實(shí)驗(yàn)組(P<0.05)；兩組術(shù)后排氣時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組術(shù)后長期吻合口狹窄及肛門下墜感發(fā)生率有高于實(shí)驗(yàn)組的趨勢(P=0.057，P=0.052)。術(shù)后1年隨訪，實(shí)驗(yàn)組患者評(píng)分平均(4.5±1.6)分，對(duì)照組平均(7.2±2.1)分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 討 論

直腸黏膜脫垂多見于中老年女性，具體機(jī)制不明，可能與直腸冗長、周圍固定組織或直腸黏膜下層疏松有關(guān)。直腸黏膜內(nèi)脫垂可導(dǎo)致頑固性出口梗阻性便秘，多表現(xiàn)為排便不盡感、肛門下墜感等，用力排便可使癥狀逐漸加重，甚至出現(xiàn)下腹部及骶尾部脹痛，伴鮮血或黏液血便等。診斷除上述癥狀外，需結(jié)合排便造影，動(dòng)靜態(tài)結(jié)合明確直腸黏膜內(nèi)脫垂的程度，較肛門指診及電子結(jié)腸鏡檢查更有意義。高纖維飲食、盆底肌鍛煉及藥物等可緩解部分癥狀，但經(jīng)保守治療3～5年以上無效、影響正常工作及生活，且患者有手術(shù)意愿，建議手術(shù)改善癥狀。手術(shù)目的在于解除造成梗阻的解剖學(xué)異常，阻斷引起直腸內(nèi)脫垂的因素相互影響[6]。目前手術(shù)治療出口梗阻型便秘有多種術(shù)式，如何掌握手術(shù)適應(yīng)證、提高療效、減少術(shù)后并發(fā)癥、徹底改善癥狀是臨床關(guān)注的重點(diǎn)與難點(diǎn)[7]。

圖1 乙狀結(jié)腸直腸部分切除 圖2 直腸前突縱行柱狀縫合術(shù) 圖3 PPH

組別手術(shù)時(shí)間(min)排氣時(shí)間(h)術(shù)后住院時(shí)間(d)并發(fā)癥(n)吻合口漏切口液化尿潴留肛門出血肛門下墜吻合口狹窄術(shù)后1年Wexner評(píng)分實(shí)驗(yàn)組100.5±27.235.2±12.16.4±1.12251104.5±1.6對(duì)照組52.4±18.330.5±9.22.4±0.70093757.2±2.1t/χ2值3.0950.6643.6592.0692.0691.4911.0715.1925.4552.217P值0.0040.5440.0010.4920.4920.2220.6190.0520.0570.032

直腸前突多見于中年以上的女性患者，可能與女性直腸前方為陰道，缺乏像男性一樣的強(qiáng)力支撐結(jié)構(gòu)(如前列腺)有關(guān)。臨床主要通過排便困難、肛門下墜感等癥狀及排便造影結(jié)果診斷。在20%的正常人群中，也可發(fā)現(xiàn)<2 cm的直腸前突，但這部分人通常無癥狀，不需處理[8]。直腸前突深度超過3 cm時(shí)需手術(shù)干預(yù)，多采用PPH或經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)，切除突出的直腸黏膜層、部分肌層。直腸前突目前分為三種類型，其中Ⅲ型合并直腸脫垂，是手術(shù)處理的絕對(duì)適應(yīng)證，但手術(shù)方式尚無定論[9]。

不論施行何種手術(shù)，都要以降低復(fù)發(fā)率、減少并發(fā)癥為原則。PPH借助于上提直腸黏膜改善內(nèi)脫垂癥狀，與傳統(tǒng)Delorme手術(shù)相比，操作更加簡便，手術(shù)時(shí)間短。嚴(yán)重直腸內(nèi)脫垂的患者多伴有會(huì)陰部下降或乙狀結(jié)腸冗長，因此，針對(duì)這部分患者僅行PPH效果不佳，且術(shù)后也存在一定并發(fā)癥，包括術(shù)后尿潴留、肛門墜脹感、吻合口狹窄等。與此相比，直腸乙狀結(jié)腸部分切除有助于上提懸吊腸管，從根本上改變解剖學(xué)異常，進(jìn)而改善黏膜內(nèi)脫垂癥狀。近年，隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用及相關(guān)技術(shù)的日趨完善，腹腔鏡直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)能有效減少創(chuàng)傷，且與惡性疾病不同，術(shù)中無需行腹腔淋巴結(jié)清掃，手術(shù)方式相對(duì)簡單，已成為目前治療直腸脫垂的主要術(shù)式[10]。此外，腹腔鏡可探查整個(gè)腹盆腔，對(duì)于其他造成直腸脫垂的原因可作出準(zhǔn)確判斷，有針對(duì)性地通過手術(shù)消除復(fù)發(fā)因素。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合前突縱行柱狀縫合術(shù)的整體手術(shù)效果優(yōu)于PPH。但應(yīng)注意，直腸乙狀結(jié)腸部分切除吻合仍有一定的吻合口漏發(fā)生率，本研究中吻合口漏發(fā)生率為3.3%(2/60)，與直腸癌手術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。雖然本研究中，患者均為A級(jí)漏，且經(jīng)過保守治療后痊愈，但考慮到為良性疾病，如出現(xiàn)B級(jí)及以上的吻合口漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，處理會(huì)十分棘手。因此，切除直腸及乙狀結(jié)腸時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確預(yù)判切除腸管的長度，保證吻合后的腸管無張力，且血運(yùn)良好。

本研究在治療黏膜內(nèi)脫垂的同時(shí)聯(lián)合行直腸前突柱狀縫合術(shù)，同期處理了直腸前突，符合治療重度出口梗阻型便秘的治療原則，手術(shù)是安全、可靠的，效果良好，可于臨床推廣。