吳秋紅 ，石偉榮 ，王 蘋

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州350003；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122）

“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”語出《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》，此乃張仲景提出的痰飲病的治療大法。然而對其中“痰飲”的定義、“溫藥和之”的理解，歷代醫(yī)家則見解不一。痰飲作為病理產(chǎn)物可存在各種疾病中，包括外感或者內(nèi)傷，甚至現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的腫瘤，臨床諸多疾病的發(fā)生、發(fā)展均有痰飲參與其中?，F(xiàn)筆者就自己的理解淺談如下：

1 痰飲的涵義及病因病機(jī)

《內(nèi)經(jīng)》對痰飲病的論述歸為“飲”“濕”病類范疇，認(rèn)為發(fā)生的病因病機(jī)與外邪及人體臟腑功能失調(diào)有關(guān)［1］。 《素問·經(jīng)脈別論篇》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！贝宋膶λ旱倪\(yùn)行輸布及與胃、脾、肺、腎、膀胱的密切關(guān)系做了精辟的論述?！秱s病論》根據(jù)痰飲出現(xiàn)部位的不同及臨床表現(xiàn)之異分為“五臟水”和“四飲”；根據(jù)伏留時(shí)間及深淺不同又分“留飲”“伏飲”。其中《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第2條提出“四飲何以為異?師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。飲后水流在肋下，咳唾引痛，謂之懸飲。飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲?？饶嬉邢ⅲ虤獠坏门P，其形如腫，謂之支飲。”此條文是對四飲的不同表現(xiàn)的具體描述。仲景在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上進(jìn)一步闡述了引起痰飲病的主要原因在于脾失健運(yùn)，水精不布，還對痰飲病形成的病因病機(jī)做了論述。《諸病源候論》首論“痰”“飲”之別，認(rèn)為氣機(jī)不通、結(jié)聚可成痰，脾陽虧虛、飲食積聚亦可成痰，同時(shí)指出外邪引動(dòng)及病理產(chǎn)物之間的相互影響，臨床可出現(xiàn)咳、喘、腫、滿、嘔等癥候［2］。 肺、脾、腎、三焦、膀胱與機(jī)體水液運(yùn)化代謝過程關(guān)系最為密切，臟腑功能異常，水停為飲，飲聚為痰，進(jìn)而引起氣行不暢、氣滯血瘀等病理產(chǎn)物。痰飲病總屬陽虛陰盛、本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為陽氣不足，標(biāo)實(shí)為水飲留聚［3］。

2 溫藥治痰飲之機(jī)理

首先，痰飲為陰邪，痰飲的成因乃因肺、脾、腎三臟陽氣虧虛，溫煦失司，排泄失常，三焦水道不利，致使水濕停聚于局部，宗治病必本，用溫藥扶陽以消陰翳。臨證治之，“溫上”可宣肺之通調(diào)，“溫中”可復(fù)精微輸布運(yùn)化，“溫下”可使水行氣化。溫藥可振奮陽氣，津液得布，三焦通利，平調(diào)臟腑，如此則痰飲易消，陽氣得復(fù)，飲自難聚，病證易除［4］；其二，飲性為陰，陰性收斂、凝滯，遇寒易聚、易凝，得溫可化、可行，故需要以溫藥化飲治之，恰如《金匱要略編注二十四卷》：“此言痰飲屬陰， 當(dāng)用溫藥也”［5］；其三，飲為陰邪，易阻遏、耗傷陽氣，溫藥可推動(dòng)氣機(jī)與水液的運(yùn)行，氣行則水液得以運(yùn)行，氣滯則水液停聚，陰性之痰飲依賴陽氣之溫煦、推動(dòng)；再之，《金匱玉函經(jīng)二注》曰：“況水從乎氣，溫藥能發(fā)越陽氣，開腠理，通水道也”，溫藥可長脾腎之陽，具有宣發(fā)腠理、通調(diào)水道之功，除可溫陽化飲外，還可使表里陽氣得以宣發(fā)［6］?？傊?，“溫藥”使人體陽氣得以振奮，散布至肺、脾、腎各臟，從而使其通調(diào)、轉(zhuǎn)輸、溫化功能恢復(fù)正常，促使痰飲得以去除。飲邪屬陰，易傷陽氣，遇寒則凝，得溫則行。因此，治療痰飲病當(dāng)用溫藥，一是通過溫藥以溫化痰飲，二是通過調(diào)節(jié)體內(nèi)水液的代謝，從根本上杜絕痰飲生成。雖然四飲各自的癥狀不盡相同，治法可靈活多變，但終不應(yīng)脫離此治療總則。

3 “和之”釋義

“溫”可從扶正與驅(qū)邪兩方面加以理解，一是扶正以治本。痰飲的形成乃肺、脾、腎、三焦調(diào)節(jié)水液代謝功能失調(diào)所致，而臟腑的生理功能由陽氣所主，故肺、脾、腎陽氣虧虛是形成痰飲之本，溫藥可通調(diào)水道、振奮陽氣、宣發(fā)腠理，達(dá)到溫振三焦陽氣、恢復(fù)生理功能、扶正治本之目的；二是驅(qū)邪以治標(biāo)。痰飲為陰邪，得寒則凝，得溫則化，且易傷陽氣；用溫藥驅(qū)邪，例如苦溫之藥可燥濕、溫運(yùn)，使水飲得溫則行；甘溫藥物可補(bǔ)、可緩，溫補(bǔ)痰飲所傷之陽；辛溫藥物能行、能散，可發(fā)汗、利小便以驅(qū)邪。

“和之”即指溫而不過，以和為度，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》說：“壯火食氣，少火生氣”。溫藥大多屬于燥烈之品，臨床運(yùn)用適度，可長脾腎之真陽，若用之失度，大有耗氣傷精之嫌［7］。痰飲內(nèi)停，積聚日久，本可化熱傷津，如若過用燥烈之藥，反收其害也。遣方選藥“和之”之意即是取溫運(yùn)、溫化為原則，溫之不過，補(bǔ)之不膩。痰飲病性屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肺、脾、腎陽氣虧虛，標(biāo)實(shí)為水飲之邪壅盛，治宜標(biāo)本兼顧，溫補(bǔ)陽氣以治本，溫化飲邪以治標(biāo)，但應(yīng)防止溫藥對人體正氣的耗傷，還應(yīng)注意避免滋膩之品加重濕邪及阻礙陽氣的運(yùn)行，即在溫補(bǔ)劑之中配伍行、消、開、導(dǎo)之品，使在扶住正氣以絕生痰之源的同時(shí)又能驅(qū)除停聚的水飲之邪。行者，行其氣也，例如腎陽虧虛，水停下焦，癥見形寒怕冷、腰膝酸軟、小便不利，臨床常用腎氣丸治之，達(dá)到溫補(bǔ)腎陽、化氣行水之功；消者，消其痰也，例如寒飲停肺，癥見咳嗽氣喘、不能平臥、咳白稀痰，臨床常用小青龍湯治之，達(dá)到解表散寒、溫肺化飲之功；開者，開其陽也，例如脾失健運(yùn)，飲停心下，癥見胸脅滿悶、頭暈?zāi)垦?、納谷不香、小便不利等，臨床常用苓桂術(shù)甘湯治之，達(dá)到健脾利水、溫陽化氣之功；導(dǎo)者，導(dǎo)飲邪從大、小便出也，例如飲停下焦，不得氣化，癥見口干不欲飲、臍下動(dòng)悸、口吐涎沫、頭暈?zāi)垦?、小便不利，臨床常用五苓散治之，達(dá)到健脾利水、溫陽化氣之功。痰飲屬本虛標(biāo)實(shí)之證，臨證常需標(biāo)本兼顧，苓桂術(shù)甘湯、腎氣丸可健脾溫腎，乃治本之法；若飲邪上犯，可用小半夏湯、小半夏加茯苓湯、葶藶大棗瀉肺湯以治其標(biāo)；兼表里證，可選大、小青龍湯以發(fā)汗；飲在下焦，五苓散、澤瀉湯治之以利小便；痰飲深痼難化，十棗湯、甘遂半夏湯可逐水；痰飲久留，呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜之候，木防己湯、木防己去石膏加茯苓芒硝湯可攻補(bǔ)兼施。上述經(jīng)方均體現(xiàn)臨床注重行氣、利水、化痰、宣肺、開腠、導(dǎo)利思想［7］。 同時(shí)，“和之”也體現(xiàn)在藥物的煎服法上，例如：在甘遂半夏湯的藥汁中加入蜜汁再煎；再如十棗湯的服用方法根據(jù)“強(qiáng)人”“羸人”體質(zhì)不同而用量不同，并囑“平旦”服之，此即提醒醫(yī)者攻邪勿傷正。對服藥后的反應(yīng)，仲景亦有重要注意節(jié)點(diǎn)：如己椒藶黃丸則以“口中有津液”為度，大青龍“取微似汗”，木防己去石膏加茯苓芒硝湯“微利則愈”，苓桂術(shù)甘湯的“小便則利”，五苓散“汗出愈”，十棗湯之“得快下”。再者，和之還蘊(yùn)含使人體臟腑功能得以恢復(fù)，達(dá)到陰陽平衡狀態(tài)之意。仲景治痰飲之“和”的思想在一定程度上體現(xiàn)了中庸思維模式及中國傳統(tǒng)的天人合一思想，以期通過和法的組方用藥原則恢復(fù)陰陽的協(xié)調(diào)。

4 臨床運(yùn)用

因肺主氣，司呼吸，通調(diào)水道。痰飲停肺，可致肺失宣降，同時(shí)肺臟功能失調(diào)亦是引起痰濕內(nèi)生的主因。而內(nèi)生的痰濕又可與外邪共為致病因素，例如風(fēng)痰、熱痰、寒痰、燥痰等，臨床治以祛風(fēng)化痰、清熱化痰、溫陽化痰、潤燥化痰等法，常用方如麻杏二三湯、清金化痰湯、青州白丸子、清燥救肺湯等；飲邪伏肺，常用溫陽化飲之劑，如小青龍湯、大青龍湯等。脾胃為倉稟之官，運(yùn)化之海。脾虛水濕運(yùn)化無權(quán)，飲停脅下、心下，臨床常見心悸、眩暈、胸脅脹滿不舒等癥，治以溫陽健脾，常以苓桂術(shù)甘湯加味。腎主水，腎陽之溫煦功能正常，則可化氣行水，使水道通利；腎陽不足，溫煦失司，則小便不利，水氣內(nèi)留，水濕泛溢肌膚，耗傷心陽、脾陽，每需真武湯、腎氣丸等溫陽化飲方方可復(fù)陽行氣利水。筆者發(fā)現(xiàn)：臨證治療痰飲病，若辨證配合相應(yīng)穴位的溫針灸每獲良效，常取任、督脈，膀胱經(jīng)脈穴位為主，常用穴如氣海、關(guān)元、中脘、肺俞、脾俞、腎俞等。

5 總 結(jié)

綜上所述，痰飲病總屬本虛標(biāo)實(shí)、陽虛陰盛之候，本乃脾腎虛寒，標(biāo)為飲邪充斥肺胃，故仲景不言“溫藥補(bǔ)之”，而言“和之”，可見其立法之嚴(yán)謹(jǐn)、用藥之微妙。其《金匱要略》痰飲病篇治痰飲方合計(jì)20首方，分別為治飲停心下之苓桂術(shù)甘湯、飲及脾腎之腎氣丸、下焦飲逆之五苓散、飲逆致嘔之小半夏茯苓湯、留飲欲去之甘遂半夏湯、腸間飲聚成實(shí)之防己椒目葶藶大黃丸、懸飲之十棗湯、溢飲之大小青龍湯、膈間支飲之木防己湯及木防己加茯苓芒硝湯方、支飲冒眩之澤瀉湯、支飲腹?jié)M之厚樸大黃湯、支飲不得息之葶藶大棗瀉肺湯、支飲嘔吐之小半夏湯及桂苓五味甘草湯、苓甘五味姜辛湯、桂苓五味甘草去桂加干姜細(xì)辛半夏湯、苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯、苓甘五味加姜辛半杏大黃湯，共涉藥32味，均以甘平、辛溫藥物為主，并主張根據(jù)臟腑之性分而治之，分辛平、辛寒、甘寒、甘溫、苦溫、苦寒、酸溫之不同，以收“消飲和中”之效。以上理論指導(dǎo)我們在臨床治療痰飲病證中除把握中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證論治精髓外，還應(yīng)結(jié)合患者的具體情況，靈活施治，才能“消痰飲、安臟腑、和陰陽”。臨證救治痰飲病癥，根據(jù)某些痰飲病的久治難愈特點(diǎn)，除辨證處方用藥外，還可酌情配合溫針灸治療，每獲良效。