林芳峰，付肖巖

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州350003）

黃褐斑，是一種以顏面皮膚色素改變而呈現(xiàn)出局限性、或淺或深的褐色斑的常見面部皮膚病，中醫(yī)稱之為“黧黑斑”“肝斑”“蝴蝶斑”“面塵”等。中醫(yī)認(rèn)為“皮膚乃五臟之境”，本病雖表現(xiàn)在皮膚，卻與肝、脾、腎三臟功能失司及氣血瘀滯密切相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為發(fā)生黃褐斑的誘因與遺傳、內(nèi)分泌失調(diào)相關(guān)，從而導(dǎo)致色素沉積［1］。

游曦閩教授是福建省國醫(yī)堂名老中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床50載，擅長采用中醫(yī)藥“內(nèi)調(diào)外治”法來養(yǎng)護(hù)肌膚，對黃褐斑、脂溢性皮炎、粉刺等損容性皮膚病的診治頗有經(jīng)驗。游教授認(rèn)為人體自身的局部與整體是統(tǒng)一的，內(nèi)部或局部的病變，都能通過全身表現(xiàn)出來。黃褐斑不僅是外界因素引發(fā)皮膚的損傷，而且是體內(nèi)某些疾病在面部的反應(yīng)。究其成因，中醫(yī)認(rèn)為是臟腑功能失常，氣血失和，瘀血內(nèi)阻所致。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 辨證論治

1.1 氣血辨治 正如《難經(jīng)·二十四難》所云：“脈不通，則血不流，血不流，則色澤去，故面黑而黧，此血先死”。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為：“有斑必有瘀，無斑不成瘀”［2－3］。 游教授認(rèn)為血瘀是治療黃褐斑的關(guān)鍵病機，根據(jù)臨床特點，血瘀可分兩型：

1.1.1 氣虛血瘀型 多因素體氣虛，或病久氣虛，氣虛運血無力，以致血行不暢而瘀滯。氣虛無力推動血行，進(jìn)而導(dǎo)致氣虛血瘀互見，血行滯澀，無以濡養(yǎng)，瘀阻肌膚，發(fā)為褐斑。臨床表現(xiàn)為顏面淡褐色斑，兼見倦怠乏力，少氣懶言，女子伴月經(jīng)先后不定期、量少，或經(jīng)時胸脅疼痛如刺，痛處固定不移，舌淡暗或有紫斑，脈澀。游教授本著“治病求本”的思想，從“氣”入手，適當(dāng)益氣，從而達(dá)到化瘀的效果。治宜益氣活血，養(yǎng)血消斑，方擬補中益氣湯加減，處方：黨參 15 g，白芍 10 g，當(dāng)歸 8 g，白術(shù) 10 g，紅景天 10 g，黃芪 15 g，茯苓 12 g，丹參 12 g等。

1.1.2 氣滯血瘀型 多因情志不遂，或因痰濕、陰寒內(nèi)生，使氣機阻滯，氣血運行不暢，瘀血內(nèi)阻，可致顏面肌膚失養(yǎng)，色素沉著，積為暗斑。臨床表現(xiàn)為面色漸變黧黑，以面頰、鼻梁為重，皮膚粗糙，兼見急躁易怒，少寐多夢，女子伴經(jīng)血不行或經(jīng)行不暢，或經(jīng)時腹痛拒按，血色紫暗夾有血塊，或閉經(jīng)，舌質(zhì)暗紅，舌下靜脈曲張，邊有瘀點，苔少，脈細(xì)澀。游教授認(rèn)為斑與瘀同為有形之質(zhì)，斑在外，瘀在內(nèi)，瘀顯于外則成斑。況且女子以血為本，血為有形之物，其不暢則易瘀，不能濡養(yǎng)肌膚反而顯現(xiàn)于肌表而為斑。故治療上講究“治斑不離血”，并根據(jù)“久病入絡(luò)”的中醫(yī)理論認(rèn)為“久病必瘀”，治宜化瘀消斑，活血通經(jīng)。方擬血府逐瘀湯加減，處方：黃芪15 g，桃仁 10 g，川芎 6 g，赤芍 10 g，丹參 12 g，益母草 15 g，雞血藤 15 g，桔梗 10 g等。

1.2 臟腑辨治 正所謂“有諸其內(nèi)，必形于諸外”。游教授主要從調(diào)理肝、脾、腎三臟功能入手，再結(jié)合兼證，辨證施治，臨床多分為三型：

1.2.1 肝郁氣滯型 《醫(yī)宗金鑒》云：“黧黑如塵久始暗，原于憂思惱怒成。”肝藏血，喜條達(dá)而惡抑郁。若七情不調(diào)，心煩急躁，憂思抑郁均可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)不舒。郁久化熱，灼傷陰血，血熱不能華面，漸使顏面氣血失和致面發(fā)本病。臨床表現(xiàn)為斑色晦暗，彌漫分布，逐漸加重，兼見兩脅脹痛，性情易怒；女性伴月經(jīng)先后不定期，經(jīng)前乳脹或痛經(jīng)，經(jīng)血色黯，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。游教授認(rèn)為肝藏血，主疏泄、司血海，肝氣郁結(jié)，肝氣失于條達(dá)，疏泄不暢；氣為血之帥，血為氣之母，肝郁氣滯，氣血運行滯澀，產(chǎn)生瘀血，熏蒸于面，漸使顏面氣血失和，上結(jié)于面而生斑。治宜疏肝養(yǎng)血，活血消斑。予加味逍遙散，處方：柴胡 6 g，白芍 10 g，當(dāng)歸 8 g，黃芩 10 g，茯苓15 g，白術(shù) 10 g，黨參 15 g，雞血藤 15 g，制香附 10 g等。

1.2.2 脾虛濕阻型 《諸病源候論》謂：“面黑皯者，或臟腑有痰飲，或皮膚受風(fēng)邪，皆令血氣不調(diào)，致生黑皯?！逼楹筇熘荆⑼撂澨?，失去統(tǒng)攝之權(quán)，則運化不利，不能升清降濁，水濕內(nèi)停，痰濕凝聚，濁氣上犯，熏蒸于面，產(chǎn)生“黧黑斑”。臨床表現(xiàn)為斑色灰褐，狀如塵土附著，邊界清楚，以鼻梁及口周為甚，兼見神疲困倦，納少便溏。女性伴月經(jīng)延期，量少，色紫暗，帶下量多，色白質(zhì)??；或脘脅不適，纏綿難愈，苔白或膩，脈細(xì)緩。游教授認(rèn)為濕濁內(nèi)壅于臟腑經(jīng)絡(luò)之中，脾虛生痰，痰來自津，瘀本乎于血，痰阻血難行，瘀血內(nèi)阻必生痰，痰濁停滯更致瘀血滋生，上犯頭面發(fā)為斑。治宜祛濕健脾，活血消斑。予自擬健脾祛濕方加減，處方：蒼術(shù)10 g，茯苓15 g，薏苡仁 15 g，佩蘭 10 g，砂仁（后入）6 g，赤芍 10 g，丹參10 g等。

1.2.3 肝腎虧損型 《普濟(jì)方》載：“肝腎陰血虧虛，水不制火，血弱不能外榮于肌膚，火燥結(jié)成黧斑?！睕_任失調(diào)，肝腎陰虛，水火不濟(jì)，陰虛火旺致陰精更虧，脈絡(luò)空虛，肌膚失養(yǎng)；腎的氣化失常，水濕內(nèi)停，阻遏氣機，陰氣彌漫，腎水不能上承頭面，腎色上泛于面而發(fā)。臨床表現(xiàn)為面色黧黑，或絕經(jīng)后面色逐漸變黧黑，以前額、面頰等處布滿黃褐色斑點為特點，兼見失眠健忘，腰膝酸軟，五心煩熱，女性伴月經(jīng)量少，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)弱。游教授認(rèn)為人至中年，任脈不充，腎陰不足，腎水不能上承，水虧火旺。若再因七情內(nèi)傷，郁久化熱，肝腎同源，灼傷陰血而發(fā)為??；腎主水，黑色主腎病，水虧火盛，皮膚得不到潤養(yǎng)變得粗糙無光澤，腎虧本色外露，皆可導(dǎo)致面色黧黑，褐斑聚集。治宜滋補肝腎，養(yǎng)血消斑。方予六味地黃丸和二至丸加減，處方：生地黃15 g，枸杞子 10 g，牡丹皮 10 g，女貞子 15 g，墨旱蓮 10 g，續(xù)斷10 g，菟絲子10 g等。

病例介紹

患者施某，女，56歲，福建長樂人，2017年2月21日初診。近2 a面部色素斑，呈蝴蝶樣分布于臉頰，色晦暗，色澤逐漸加深，近日范圍擴大，月經(jīng)先后不定期，量少，色淡，否認(rèn)“子宮肌瘤”病史。伴腰酸，睡眠欠佳，不易入睡，心煩易怒，手足心熱，口干，納谷一般，大便日1次，質(zhì)稀，舌質(zhì)淡紅苔薄，脈細(xì)弦。此系肝腎陰虛，肌膚失養(yǎng)。治以滋陰補腎，清熱安神。處方：女貞子15 g，墨旱蓮10 g，黨參15 g，麥冬 10 g，五味子 6 g，淡豆豉 10 g，生梔子（杵）6 g，丹參 12 g，制香附 10 g，白芍 10 g，合歡皮 15 g，炒酸棗仁15 g，夜交藤15 g。水煎，日1劑。

4月1號二診，患者睡眠稍有改善，予上方去梔子加生地黃15 g，日1劑，并囑患者用珍珠粉調(diào)和蜂蜜做成面膜，夜敷1次，每次40 min，1周 3次?；颊叻幣c外用配合堅持2個多月（經(jīng)時停藥），面部色素斑消退30%，色漸淡，余癥悉除。隨診6個月后，面部色素斑消退達(dá)80%。

按語：患者已過“七七”之年，肝腎不足，天癸漸竭，陰血虧虛，故月經(jīng)先后不定期。沖任血少，故經(jīng)量少，色淡。復(fù)加憂思失眠，營血暗耗，絡(luò)脈空虛，肌膚失養(yǎng)。《外科正宗·黧黑斑》曰：“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結(jié)成斑黑，色枯不澤”。本病以肝腎虧損為本，陰虛燥熱為標(biāo)。處方以二至丸合生脈飲為基礎(chǔ)，其中：女貞子、墨旱蓮平補肝腎；黨參、麥冬、五味子養(yǎng)陰生津；淡豆豉、生梔子清宣郁熱；合歡皮、炒酸棗仁、夜交藤養(yǎng)血安神；古有“一味丹參，功同四物”之說，丹參尚能祛瘀生新；再配黨參、白芍、香附益氣調(diào)經(jīng)，疏肝養(yǎng)血。配合外用藥，相得益彰，藥中病機，標(biāo)本兼治，虛實兼顧，故而奏效。

2 結(jié) 語

中醫(yī)藥治療黃褐斑有明顯的特色和優(yōu)勢，辨證當(dāng)以去其因、消其斑為目標(biāo)。外治法發(fā)展較快，面膜倒模、耳針、火針、刮痧、激光灼燒等療法都取得一定的療效。黃褐斑具有起病緩慢、病程纏綿、夏重冬輕、難以速愈的特點，想從根本上治療黃褐斑需要外治內(nèi)養(yǎng)，方能達(dá)到標(biāo)本兼治，不復(fù)發(fā)的目的。游教授認(rèn)為臨證須“謹(jǐn)守病機，辨證施治”外，調(diào)護(hù)也很重要。她常建議患者配合針灸美容治療，并教患者敷保濕營養(yǎng)皮膚面膜，每夜1次，每周3～6次，以達(dá)養(yǎng)顏祛斑之效。另游教授結(jié)合黃褐斑的發(fā)生誘因，重視對患者進(jìn)行情志調(diào)理，囑其和順七情，起居有常，避免紫外線照射，加強防曬，多食新鮮瓜果，并強調(diào)本病療程較長，應(yīng)堅持長期治療。