陳沭鈁 指導(dǎo)：鄧月娥

（福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122）

鄧月娥系福建中醫(yī)藥大學(xué)教授、研究生導(dǎo)師，主要從事歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)思想、中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)文獻(xiàn)及中醫(yī)婦科臨床文獻(xiàn)研究，從事中醫(yī)婦科診療工作十多年，師從福建名老中醫(yī)江素茵、謝德聰、王惠珍等中醫(yī)婦科教授。鄧?yán)蠋熒朴谶\(yùn)用古代著名醫(yī)家學(xué)術(shù)思想辨治疾病，對(duì)治療多囊卵巢綜合征導(dǎo)致的閉經(jīng)有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。本人隨導(dǎo)師出診近1 a，學(xué)有心得，現(xiàn)將老師辨治思路和典型案例分享如下，希與同道交流。

1 多囊卵巢綜合征的中醫(yī)病因病機(jī)

多囊卵巢綜合征（PCOS）是以月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、不孕、多毛、肥胖為臨床表現(xiàn)，伴有持續(xù)無(wú)排卵、雙側(cè)卵巢增大并多囊樣改變、雄激素高和胰島素抵抗為主要特征的常見內(nèi)分泌和婦科疾病，好發(fā)于青春期或育齡婦女，屬于臨床難治病［1］。古代中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)對(duì)此病無(wú)專門記載，但據(jù)其癥狀屬于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”“積聚”等范疇［2］。

鄧教授認(rèn)為本病發(fā)生總以腎虛為根本，同時(shí)涉及肝郁或脾虛，兼有痰濕阻滯或血瘀內(nèi)阻等影響沖任失調(diào)，經(jīng)脈不暢。因先天稟賦不足或腎氣虛弱，腎氣受損則精虧血少，天癸匱乏則月經(jīng)不能應(yīng)時(shí)而泄。沖任不充或沖任虧虛則肝腎不足，氣血虧虛，月經(jīng)無(wú)法按時(shí)來(lái)潮甚至閉經(jīng)。情志不遂或郁怒過(guò)度，或長(zhǎng)期壓力過(guò)大、精神緊張等情志因素使肝失條達(dá)，疏泄失常，肝氣郁滯則沖任失調(diào)，甚至郁久化火，擾亂沖任，導(dǎo)致經(jīng)閉。體質(zhì)肥胖或過(guò)食膏粱厚味或飲食失節(jié)則損傷脾胃，脾失健運(yùn)，水精不能輸布反成體內(nèi)痰濕，阻滯氣機(jī)導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)或經(jīng)閉不行。瘀血內(nèi)阻也是閉經(jīng)原因之一。

2 分型論治

鄧教授認(rèn)為治療PCOS所致閉經(jīng)以補(bǔ)腎、調(diào)肝相結(jié)合為主要治則，注意辨證論治，且應(yīng)標(biāo)本兼顧。治本應(yīng)補(bǔ)益腎氣，疏理肝氣，調(diào)養(yǎng)氣血沖任；治標(biāo)應(yīng)燥濕化痰，活血通經(jīng)，清熱養(yǎng)陰。臨床上多分型論治如下：

2.1 肝腎虧損證 癥見月經(jīng)后期或月經(jīng)稀發(fā)，甚至閉經(jīng)，經(jīng)量少或中，帶下量多，腰膝酸軟，頭暈?zāi)繚?，倦怠乏力等。治以補(bǔ)肝益腎，調(diào)養(yǎng)沖任。鄧師常用明代張景岳的歸腎丸加減，藥用：熟地黃15 g，菟絲子 15 g，枸杞子 15 g，山藥 15 g，山茱萸 10 g，制何首烏 10 g，杜仲 10 g，當(dāng)歸 10 g，白芍 10 g，赤芍10 g。

2.2 肝郁化火證 癥見月經(jīng)稀發(fā)，閉經(jīng)或月經(jīng)紊亂，多毛，伴煩躁，咽干疼痛，乳房脹痛，痤瘡等化火之癥。治以疏肝解郁，清熱養(yǎng)陰。常用逍遙散加減，藥用：柴胡 15 g，白芍 10 g，當(dāng)歸 10 g，生地黃 15 g，茯苓 15 g，白術(shù) 10 g，牡丹皮 10 g，梔子 8 g。若肝郁犯脾，郁滯化火，常用龍膽瀉肝湯加減，藥用：龍膽草 10 g，梔子 10 g，黃芩 10 g，澤瀉 15 g，通草 3 g，柴胡 8 g，當(dāng)歸 10 g，生地黃 20 g，茯苓 15 g，白芍10 g。本型患者常伴高雄激素血癥，鄧師常以龍膽草、木通、澤瀉、牛膝等藥降低雄激素水平，療效顯著。

2.3 痰濕阻滯證 癥見月經(jīng)延后，閉經(jīng)，形體肥胖，神疲，肢重，納少，喉間有痰等癥狀。治以健脾化痰燥濕，疏通胞脈。常用元代朱震亨的蒼附導(dǎo)痰丸加減，藥用：蒼術(shù) 10 g，香附 10 g，白術(shù) 10 g，茯苓15 g，法半夏 10 g，陳皮 15，枳實(shí) 20 g，竹茹 10 g，當(dāng)歸10 g，天南星15 g。若兼有納差加麥芽15～30 g；寐差加合歡皮15 g。

2.4 氣滯血瘀證 癥見月經(jīng)停閉，精神抑郁，乳房脹痛，少腹脹痛拒按，煩躁易怒。治以疏肝理氣，活血祛瘀。常用清代王清任的血府逐瘀湯加減，藥用：桃仁 10 g，紅花 8 g，牛膝 15 g，生地黃 15 g，川芎10 g，當(dāng)歸 10 g，赤芍 15 g，白芍 10 g，柴胡 10 g，香附10 g，茯苓15 g，或配合逍遙散加減。若兼有疲倦乏力，食欲不振，氣血不足者，配合八珍湯加減，藥用：熟地黃 20 g，白術(shù) 10 g，茯苓 15 g，當(dāng)歸 15 g，川芎 10 g，赤芍 15 g，黨參 15 g。

總之，鄧教授認(rèn)為本病以肝腎虧損、肝郁化火為主要證型，多用歸腎丸、龍膽瀉肝湯為基礎(chǔ)方，常單方使用，或兩證兼夾時(shí)合方使用。如腎虛兼氣滯血瘀證治療常以補(bǔ)腎為主兼疏肝養(yǎng)血，活血化瘀，故用歸腎丸合八珍湯或歸腎丸合消遙散加減。

3 分期論治

鄧教授調(diào)治療本病注重婦女各生理期的特點(diǎn)，其治療方法和特色用藥多遵從福建中醫(yī)藥大學(xué)江素茵教授之法，在經(jīng)后、經(jīng)間、經(jīng)前運(yùn)用月經(jīng)調(diào)周法施治：

3.1 經(jīng)凈后因經(jīng)后血?？仗?，治療多采用補(bǔ)益肝腎或益氣養(yǎng)血之法，喜用菟絲子、熟地黃、山茱萸、杜仲、何首烏、黃精，甚至用紫河車、桑椹等補(bǔ)腎填精，以使腎氣充足，促進(jìn)卵泡發(fā)育成為優(yōu)勢(shì)卵泡，為下一輪月經(jīng)打下基礎(chǔ)。

3.2 經(jīng)間期為排卵期，治多以疏肝理氣，喜用香附、枳殼疏肝理氣促排卵，對(duì)于排卵障礙者配合莪術(shù)、桃仁等活血化瘀通絡(luò)藥物，促使卵泡從卵巢順利破出。

3.3 經(jīng)間期后治療常加用益腎溫通、溫補(bǔ)沖任之品，如巴戟天、淫羊霍、肉叢蓉、桂枝等。

3.4 經(jīng)前期治療多用活血通經(jīng)之品，使之經(jīng)行通暢［3］，如用桃仁、紅花、川牛膝、澤蘭等。

病例介紹

李某，女，21歲，學(xué)生，2017年10月30日初診。月經(jīng)稀發(fā)5 a，11歲初潮，14歲開始月經(jīng)后期，2～3月行經(jīng)1次，高中時(shí)期因?qū)W習(xí)緊張?jiān)陆?jīng)曾長(zhǎng)達(dá)5個(gè)月行1次。2017年1月15日曾在外院B超檢查提示雙卵巢增大，呈多個(gè)小囊泡、似串珠狀改變。診斷為多囊卵巢綜合征，服用達(dá)英-35 1 a余，因藥物反應(yīng)大而停藥，停藥后月經(jīng)即停止。去年求診于福建省人民醫(yī)院，亦確診為多囊卵巢綜合征伴高雄激素血癥、高胰島素血癥，就診1 a來(lái)曾行經(jīng)1次（2017年8月30日），亦曾服過(guò)二甲雙胍。末次月經(jīng)：2017年10月23日（服用黃體酮后）。辰下：腰酸疼痛，納可，二便調(diào)，無(wú)白帶，形體稍肥胖，常掉發(fā)，舌淡紅，苔白厚膩，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)；西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征（高雄激素血癥）。中醫(yī)辨證為肝腎虧損，肝郁氣滯。治則：補(bǔ)益肝腎，疏肝理氣養(yǎng)血。處方：歸腎丸加減，藥用：熟地黃15 g，菟絲子15 g，杜仲 15 g，當(dāng)歸 15 g，枸杞子 15 g，柴胡 8 g，炒白芍 10 g，牡丹皮 15 g，黃連 5 g，香附 10 g，莪術(shù)8 g，川牛膝15 g，何首烏15 g。共服7劑，每日1劑煎湯，分早晚各1次服用。

二診，2017年11月6日。服上藥后，腰酸疼痛明顯好轉(zhuǎn)，4 d前發(fā)現(xiàn)少量白帶，無(wú)疼痛不適，手心與身汗較多，容易疲乏無(wú)力，舌淡胖微紅，苔黃厚膩，脈細(xì)。守前方，再服7劑。

三診，2017年11月20日。前天發(fā)現(xiàn)白帶增多，已無(wú)腰酸癥狀，但納差，無(wú)法入睡怕吵鬧，時(shí)潮熱，舌紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。辨為肝腎虧損兼肝郁化火證，治以補(bǔ)腎益精，清肝瀉火。守前方再加牡丹皮15 g，黃芩10 g。共服7劑。

四診，2017年12月4日?；颊哂淇鞆?fù)診，言6 d前月經(jīng)自來(lái)（2017年11月29日），經(jīng)量中，伴腹痛，血塊多。辰下：經(jīng)量已少，尚未凈，仍有輕微少腹疼痛，伴牙齦疼痛，二便調(diào)，舌紅，苔黃厚，脈弦滑。辨為月經(jīng)凈后氣血虧虛，肝腎虧損，虛火上擾犯胃。治以益腎養(yǎng)肝，清胃涼血，處方：歸腎丸合逍遙散加清胃散連服12劑，每日1劑，煎湯分早晚分服。

五診，2017年12月18日李某再次復(fù)診?？淘\：心煩，口渴，手心汗多，但已無(wú)腰酸疼痛，舌淡紅苔黃，脈弦。辨為肝腎陰虧，肝郁化熱，治以補(bǔ)腎疏肝，養(yǎng)血活血促排卵。處方：歸腎丸合消遙散加減。方藥：菟絲子 15 g，杜仲 15 g，當(dāng)歸 15 g，枸杞子 15 g，香附 10 g，炒白芍 10 g，牡丹皮 10 g，桃仁 8 g，山萸肉 15 g，黃芩 10 g，何首烏 10 g，山藥 15 g，生地黃15 g。連服9劑。

六診，2018年1月1日。5 d前見透明拉絲狀白帶，手足冰冷，乏力，但常咽痛喜飲，無(wú)其他癥狀不適，舌紅苔黃膩，脈細(xì)弦，已正常排卵。治以滋補(bǔ)肝腎，疏肝理氣，活血通經(jīng)。處方：血府逐瘀湯加味3劑，囑5 d后服藥。月經(jīng)凈后以補(bǔ)腎養(yǎng)肝為主，兼以清肝瀉火。處方：歸腎丸合逍遙散加龍膽草、澤瀉。連服12劑。

此后3個(gè)月，患者復(fù)診2次，均按期經(jīng)來(lái)。5月17日復(fù)診，言近2個(gè)月未服中藥，月經(jīng)已經(jīng)自行來(lái)潮2次。辰下：精神佳，面紅潤(rùn)，納可，大便通，舌淡紅苔白膩，脈弦數(shù)，復(fù)查性激素六項(xiàng)均在正常值范圍。

按：本案患者肝腎虧虛證為主，兼肝郁化火證，治以補(bǔ)腎疏肝瀉火為主，方用張景岳的歸腎丸為主方，配合逍遙散與清熱藥，運(yùn)用中藥月經(jīng)周期調(diào)養(yǎng)法，經(jīng)后重在滋補(bǔ)肝腎，經(jīng)間重在疏肝理氣，經(jīng)前以活血通經(jīng)。辨證準(zhǔn)確，用藥合理，因此療效較為理想。另外鄧教授認(rèn)為：西醫(yī)將PCOS歸為內(nèi)分泌紊亂，此類病人常常伴有較多不良的生活方式，對(duì)她們進(jìn)行中醫(yī)養(yǎng)生理念和健康生活方式的灌輸是有效的治療輔助手段。鄧師常常囑咐病人保持愉快心態(tài)，有規(guī)律的起居，勞逸結(jié)合不熬夜，特別要求病人養(yǎng)成運(yùn)動(dòng)的好習(xí)慣，以保持身體氣血流通。