謝漢洋

（屏南縣中醫(yī)院，福建 屏南 352300）

橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折主要發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨交界處薄弱部位，在老年女性中的發(fā)生率較高［1］，該骨折后可有明顯的腕部壓痛、腫脹，手及腕部活動受限。橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折根據(jù)受力情況不同可分為伸直型骨折、屈曲型骨折和巴爾通骨折，其中以伸直型最為常見，此類型骨折經(jīng)手法復(fù)位可獲得良好的效果［3］。目前臨床以手法整復(fù)超腕夾板外固定與石膏外固定兩種方式最為常見，本研究觀察手法整復(fù)超腕夾板外固定對老年伸直型橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折46例，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《臨床骨科學(xué)》［3］對伸直型橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的診斷：① 有明確的外傷史，傷后腕關(guān)節(jié)活動障礙，并有腫脹、疼痛感；② 經(jīng)X線攝片檢查證實為橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡≥65歲；② 患者和家屬對本研究內(nèi)容均知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 病理性骨折；② 開放性骨折、陳舊性骨折及二次骨折者；③伴有血管和神經(jīng)損傷者；④ 背側(cè)緣型與掌側(cè)緣型骨折；⑤ 未按要求接受隨訪者。

1.4 一般資料 選取我院2015年1月—2017年6月收治的老年伸直型橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者92例，采用簡單隨機(jī)抽樣的方法分為研究組和對照組各46例。研究組中男18例，女28例；年齡65～73歲，平均（65.3±3.5）歲；病程 5～7 h，平均（6.3±1.22）h；合并損傷：尺骨莖突骨折22例，尺骨下端骨折6例，下尺橈關(guān)節(jié)脫位3例。對照組中男16例，女 30 例；年齡 65～74 歲，平均（65.0±3.5）歲；病程4～7 h，平均（6.24±0.98） h；合并損傷：尺骨莖突骨折20例，尺骨下端骨折7例，下尺橈關(guān)節(jié)脫位2例。2組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.5 方法 2組均予以手法整復(fù)：指導(dǎo)患者選取仰臥位或坐位，保持患側(cè)前臂中立并屈肘 90°；助手握住患者患肢上臂，施術(shù)者兩手拇指于骨折遠(yuǎn)端的背側(cè)并列，其余四指置于腕掌部，扣緊大小魚際肌；逆移位方向持續(xù)搖擺牽引，感到骨擦音，估計骨折重疊、嵌插已牽開時，將遠(yuǎn)端旋前10°～15°，猛力牽抖并迅速尺偏掌屈，骨折即可復(fù)位。對于骨折粉碎嚴(yán)重者，完成手法整復(fù)后指導(dǎo)助手雙手拇指及食、中指握住骨折遠(yuǎn)端的掌、背側(cè)，術(shù)者輕晃活動患側(cè)腕關(guān)節(jié)，使未復(fù)位的小骨折塊得以復(fù)位，同時磨合關(guān)節(jié)面。

1.5.1 研究組 手法整復(fù)完成后，在骨折遠(yuǎn)端背側(cè)和近端掌側(cè)分別放置一平墊，在平墊上放置夾板，使夾板上端位于前臂中、上1／3處，下端超過腕關(guān)節(jié)抵相應(yīng)掌指關(guān)節(jié)下方，患肢屈肘90°固定并保持前臂中立、腕關(guān)節(jié)功能位；固定后觀察患肢末端血液循環(huán)，于固定后當(dāng)天及第3、7、14天復(fù)查X線片并調(diào)整夾板，骨折整復(fù)后行超腕關(guān)節(jié)功能位固定的時間主要是根據(jù)患者斷端穩(wěn)定情況而定，一般14 d左右改為不超腕關(guān)節(jié)夾板固定。

1.5.2 對照組 手法復(fù)位后復(fù)查X片復(fù)位滿意，使用前臂石膏托固定于掌屈尺偏位，上端不超過肘關(guān)節(jié)，下遠(yuǎn)端不超過掌指關(guān)節(jié)。固定10～14 d后拍攝X片檢查骨折移位情況，并及時更換中立位石膏。

2組均根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，并根據(jù)骨折三期辨證用藥原則在骨折的不同時期給予相應(yīng)的中藥內(nèi)服。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 橈骨相對高度、關(guān)節(jié)面塌陷程度 2組均于復(fù)位后當(dāng)天、復(fù)位后4周進(jìn)行X片檢查，測量并比較橈骨相對高度、關(guān)節(jié)面塌陷程度。

1.6.2 骨折愈合時間 計算從手法整復(fù)術(shù)后至骨折臨床愈合時間。骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：X線照片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。

1.6.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床骨科學(xué)》［3］，2組均于治療2個月后進(jìn)行療效判定，治愈：末次隨訪時X片檢查顯示骨折對位良好，有連續(xù)性骨痂形成，局部無明顯畸形、疼痛、腫脹，腕功能完全或基本恢復(fù)，或腕掌屈、背伸及前臂旋轉(zhuǎn)受限＜15°；好轉(zhuǎn)：骨折對位欠佳，存在輕度疼痛畸形，腕掌屈、背伸及前臂旋轉(zhuǎn)受限≥15°且＜45°；未愈：骨折不愈合或畸形愈合，有明顯的壓痛、叩擊痛及功能障礙，掌屈、背伸及前臂旋轉(zhuǎn)受限≥45°。有效率＝［（治愈＋好轉(zhuǎn)）例數(shù)／總例數(shù)］×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料屬正態(tài)分布以（s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

92例患者全部按要求獲得隨訪，無脫落和剔除病例。

2.1 2組橈骨相對高度、關(guān)節(jié)面塌陷程度比較 見表1。

表1 2組橈骨相對高度、關(guān)節(jié)面塌陷程度比較（±s）mm

表1 2組橈骨相對高度、關(guān)節(jié)面塌陷程度比較（±s）mm

注：與復(fù)位當(dāng)天比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。

組別研究組對照組n 46 46橈骨相對高度復(fù)位當(dāng)天12.01±1.01 12.03±1.02復(fù)位后4周12.01±1.002）10.20±1.101）關(guān)節(jié)面塌陷程度復(fù)位當(dāng)天0.50±0.13 0.48±0.12復(fù)位后4周0.49±0.122）0.95±0.301）

2.2 2組骨折臨床愈合時間比較 見表2。

表2 2組骨折臨床愈合時間比較（±s） 周

表2 2組骨折臨床愈合時間比較（±s） 周

注：與對照組比較，1）P＜0.05。

骨折愈合時間6.50±1.251）7.50±1.50組別研究組對照組n 46 46

2.3 2組療效比較 見表3。

表3 2組療效比較

3 討 論

伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折多是由間接暴力引起，如摔倒時肘部伸直，前臂旋前，腕部背伸，手掌著地，使應(yīng)力作用于橈骨遠(yuǎn)端而發(fā)生骨折。老年人因身體機(jī)體退化，骨質(zhì)疏松者居多，容易發(fā)生粉碎性骨折，且多波及下尺橈關(guān)節(jié)及橈腕關(guān)節(jié)［4］。目前臨床治療伸直型橈骨粉碎性骨折的方式有手術(shù)治療及手法復(fù)位外固定治療兩種。手術(shù)治療的創(chuàng)傷大，而老年患者的體質(zhì)差，因此手術(shù)治療不作為臨床首選。手法復(fù)位外固定治療具有操作簡單、費用低和痛苦小的優(yōu)勢，成為首選治療方式［5］。

本研究結(jié)果顯示：與手法整復(fù)石膏外固定比較，手法整復(fù)超腕夾板外固定治療對于預(yù)防橈骨高度丟失及關(guān)節(jié)面塌陷有更顯著的作用，臨床骨折愈合時間亦短于對照組。伸直型橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折治療的目的是恢復(fù)橈骨的高度和關(guān)節(jié)面的平整，以保證正常的腕關(guān)節(jié)功能。石膏外固定雖可達(dá)到固定的目的，但石膏的彈性和通透性差，固定后調(diào)整的難度大，后期X線檢查時發(fā)現(xiàn)移位時需拆除重新固定，容易發(fā)生橈骨相對高度的丟失和關(guān)節(jié)面塌陷，且因掌、腕關(guān)節(jié)運動功能被限制，血液回流受到影響，不利于骨折的愈合［6］。小夾板具有柔韌性好、可塑性強(qiáng)、通透性高、材質(zhì)輕的特點，通過超腕關(guān)節(jié)固定可以較好地防止復(fù)位后橈骨遠(yuǎn)端發(fā)生短縮移位，且該固定方式可及時調(diào)整，能預(yù)防關(guān)節(jié)面塌陷，且對固定后的關(guān)節(jié)運動影響小，更利于骨折的愈合［7］。

本研究還顯示研究組有效率高于對照組，分析原因是由于小夾板超腕外固定具有方便靈活的特點，固定后可及時調(diào)整，既可控制骨折對位，限制腕關(guān)節(jié)在一定的范圍內(nèi)主動活動，又利于骨折部位血液循環(huán)的恢復(fù)，促進(jìn)消腫和骨折的愈合，從而提高治療效果［8］。