王清玉，余蘭偉，陳 研，李良華，韓大為

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種常見的退行性骨關(guān)節(jié)病，在中醫(yī)學(xué)稱為“膝骨痹”，最早記載于孫思邈的《備急千金要方》［1］。KOA是老年人的高發(fā)病，發(fā)病率高達(dá)50%。在我國KOA發(fā)生率呈快速上升趨勢，已經(jīng)成為居民活動能力下降、拄拐、臥床的主要原因。KOA的發(fā)病機(jī)制有很多學(xué)說，目前尚存在爭議，但是，生物力學(xué)改變導(dǎo)致的關(guān)節(jié)應(yīng)力失衡引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨退變被眾多學(xué)者所認(rèn)同［2］，因此，對于KOA的治療，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)應(yīng)力失衡是預(yù)防KOA發(fā)生和發(fā)展重要環(huán)節(jié)。針對這一點，我們提出了通過脛骨外翻截骨聯(lián)合Ilizarov可調(diào)式外固定支架矯正術(shù)（簡稱Ilizarov脛骨外翻截骨術(shù)）恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常應(yīng)力治療KOA的方案，取得了良好的治療效果，同時術(shù)后配合口服補腎活血顆粒療效更顯著。補腎活血顆粒是我科治療KOA的常用協(xié)定方劑，具有補腎活血、消腫止痛功效，臨床實踐證明其對腎虛血瘀型KOA療效顯著，現(xiàn)將研究報告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制定的《膝骨關(guān)節(jié)炎診斷指南（2007 版）》［3］：① 反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛1個月；② X線片見關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)緣骨贅、關(guān)節(jié)軟骨下囊性變或見骨硬化；③ 關(guān)節(jié)液中WBC＜2 000個／mL；④ 年齡≥50歲；⑤ 晨僵≤3 min；⑥ 骨摩擦感。符合①＋②、①＋④＋⑤＋⑥條或者①＋③＋④＋⑤＋⑥條者，即可診斷。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》［4］辨為腎虛血瘀型膝痹癥：膝痛反復(fù)發(fā)作，以隱痛、酸痛為主，痛點固定，觸痛明顯，關(guān)節(jié)僵硬，膝周肌肉萎縮，行走乏力，活動受限，常伴腰酸背痛，耳鳴，舌暗紅或有瘀斑，少苔，脈弦細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 臨床分期為KOAⅡ～Ⅳ期，反復(fù)發(fā)作，保守治療無效；② 伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄，或內(nèi)翻畸形患者，內(nèi)翻角度 0°～30°，符合Ilizarov脛骨外翻截骨術(shù)適應(yīng)癥者；③ 可耐受手術(shù)者；④ 均單側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)病；⑤ 愿意配合手術(shù)治療及隨訪并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 合并其他關(guān)節(jié)畸形、骨關(guān)節(jié)病者；② 進(jìn)行過截骨術(shù)治療者；③ 參加其他研究者；④ 其它可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)障礙的疾病，如卒中后遺癥者；⑤ 無法耐受或合并其他重大疾病者；⑥ 出血傾向者；⑦ 膝關(guān)節(jié)重大創(chuàng)傷病史者；⑧ 嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥者；⑨ 無法獲得隨訪者。

1.5 剔出標(biāo)準(zhǔn) ① 不能堅持治療者；② 主動放棄提前退出試驗者；③ 治療過程中發(fā)生不良反應(yīng)，不能夠繼續(xù)受試者；④ 依從性差，不按照研究方法治療，影響療效判斷者。

1.6 一般資料 在2014年2月—2017年3月，從我院骨傷科收治的100例KOA患者中，選取符合上述標(biāo)準(zhǔn)的60例KOA患者參加本研究，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和觀察組各30例，2組性別、年齡、病程方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

組別治療組觀察組n 30 30男14 15女16 15年齡／歲64.12±1.28 66.14±1.15病程／a 1.12±0.28 1.11±0.27

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組 采用Ilizarov脛骨外翻截骨術(shù)治療。手術(shù)方法：① 麻醉方式：選用硬膜外麻醉，平臥位進(jìn)行手術(shù)操作，下肢氣囊止血帶止血，壓力視情況適當(dāng)調(diào)整。② 截骨方式：于脛骨結(jié)節(jié)下2 cm處做垂直于脛骨解剖軸的橫形標(biāo)志線，沿標(biāo)志線作橫形切口長1 cm，逐層切開，顯露脛骨骨面，通過切口將截骨器垂直頂住骨面，電鉆穿過截骨器截骨孔并垂直脛骨骨面，沿標(biāo)志線橫形鉆孔至脛骨兩緣，外旋扭轉(zhuǎn)脛骨斷骨（如圖A、圖 B）。③ 支架的安裝、膝內(nèi)翻畸形矯正術(shù)中矯正：距截骨斷端近端1、3 cm，截骨遠(yuǎn)端5、7 cm及踝上4 cm經(jīng)皮穿入直徑2.5 mm克氏針全針，安裝可調(diào)式外固定支架，在操作過程中經(jīng)目視糾正內(nèi)翻角度（如圖C、圖D、圖E），術(shù)后酒精紗布包扎切口、釘孔。④ 術(shù)后處理：術(shù)后第2天 拍攝患肢下肢全長X線片，測量下肢力線并逐步調(diào)整外固定架，直至力線恢復(fù)最佳狀態(tài)（如圖F、圖G）。術(shù)后臥床1周，逐步進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，6周骨折愈合后拆除外固定架，治療結(jié)束。

圖1 Ilizarov外固定安裝示意圖及力線測量圖

2.1.2 觀察組 采用Ilizarov脛骨外翻截骨術(shù)治療，手術(shù)方法同治療組，并在術(shù)后第2天開始口服補腎活血顆粒，組成：桃仁、紅花、桂枝各6 g，山茱萸、杜仲、續(xù)斷、牛膝、當(dāng)歸各12 g，熟地黃15 g。中藥由我院中藥房提供，制成顆粒劑，早晚飯后半小時溫開水50 mL沖服。3周為1個療程，口服2個療程。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 關(guān)節(jié)滑液指標(biāo) 治療前后患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射10 mL生理鹽水，然后抽取5 mL，采用ELISA法檢測關(guān)節(jié)滑液中一氧化氮（NO）、胰島素樣生長因子（IGF-1）、腫瘤壞死因子（TNF-ɑ）的含量。其含量水平越高，表明骨關(guān)節(jié)炎越嚴(yán)重。

2.2.2 療效評價 采用WOMAC量表［5］評價治療前后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。WOMAC量表涉及24項評分指數(shù)，其中疼痛指數(shù)5項，僵硬指數(shù)2個，日常功能活動完成情況17項。評分越高，表明骨關(guān)節(jié)炎越嚴(yán)重。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件包。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

3 結(jié) 果

3.1 2組治療前后關(guān)節(jié)滑液NO、IGF-1、TNF-α含量比較 見表2。

表2 2組治療前后關(guān)節(jié)滑液NO、IGF-1、TNF-α 含量比較（±s）pg／mL

表2 2組治療前后關(guān)節(jié)滑液NO、IGF-1、TNF-α 含量比較（±s）pg／mL

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與治療組比較，2） P＜0.05。

組別治療組觀察組n 30 30時間治療前治療后差 值治療前治療后差 值NO 30.39±7.35 21.39±5.321）9.00±2.03 30.7±7.45 19.49±6.351）2）11.21±1.102）IGF-1 60.49±7.48 40.38±5.351）20.11±2.13 60.52±7.41 35.29±3.351）2）25.23±4.062）TNF-α 40.39±6.35 31.29±5.211）9.10±1.14 40.58±6.57 24.39±3.351）2）16.19±3.222）

3.2 2組治療前后WOMAC評分比較 見表3。

表3 2組治療前后WOMAC評分比較（±s） 分

表3 2組治療前后WOMAC評分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與治療組比較，2） P＜0.05。

組別治療組觀察組n 30 30治療前67.78±12.86 68.62±12.85治療后31.39±9.351）25.32±8.251）2）

4 討 論

截骨矯正是緩解和預(yù)防KOA癥狀和發(fā)展的重要方法，上世紀(jì)50年代Jackson和Wangh率先通過脛骨高位截骨術(shù)治療KOA患者，取得了良好的治療效果，認(rèn)為截骨術(shù)能夠恢復(fù)下肢力線，減輕受損軟骨面的應(yīng)力，為軟骨的自我修復(fù)創(chuàng)造條件，從而延緩KOA發(fā)生［6］。Meta分析也證實了一點，認(rèn)為脛骨截骨術(shù)有助于恢復(fù)正常的膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，減少關(guān)節(jié)內(nèi)組織撞擊，減輕骨磨損，控制炎癥，延緩?fù)诵行韵リP(guān)節(jié)炎的進(jìn)展［7-8］。截骨術(shù)根據(jù)具體矯形的需求不同可分為“T”形截骨術(shù)、楔形截骨術(shù)、“L”形截骨術(shù)、“V”形截骨術(shù)、“U”形截骨術(shù)及球形截骨術(shù)等［9－12］。Ilizarov脛骨外翻截骨術(shù)應(yīng)用于KOA患者的治療是我們根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)“局部與整體兼顧”治療骨病的原則結(jié)合張力-應(yīng)力法則（law of tension-stress，LTS）［13］提出的，認(rèn)為應(yīng)力刺激可以促使生物組織的再生，術(shù)后逐漸調(diào)整外固定支架就是依據(jù)此理論進(jìn)行操作，將關(guān)節(jié)軟骨磨損的力調(diào)整為關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)的力，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，其創(chuàng)新在于牢固的三維外固定、允許患者術(shù)后早期負(fù)重下地、根據(jù)病人的自體感覺動態(tài)調(diào)整外固定，直至病人疼痛消失、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)，達(dá)到治療KOA的目的。本研究結(jié)果表明：Ilizarov脛骨外翻截骨術(shù)可明顯減輕KOA患者臨床癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，是有效的治療方法，其優(yōu)勢如下：① Ilizarov外固定可調(diào)節(jié)，操作簡單方便，不僅從矢狀面對膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻畸形進(jìn)行調(diào)整，又能從冠狀面對膝關(guān)節(jié)的屈伸進(jìn)行調(diào)節(jié)，根據(jù)計算來調(diào)整度數(shù)，這樣更有助于恢復(fù)下肢力線［14］；② 調(diào)整還可一定程度減輕術(shù)后疼痛，松弛關(guān)節(jié)、軟組織、韌帶，有利于康復(fù)訓(xùn)練的開展［15］；③ 張力－應(yīng)力法原理有助于促進(jìn)截骨端愈合；④ 固定牢靠，創(chuàng)傷輕［16］；⑤ 三維外固定穩(wěn)定性好，患者可早日下地進(jìn)行功能訓(xùn)練，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

中西醫(yī)結(jié)合的方法是KOA治療的重要措施。中醫(yī)認(rèn)為，腎主骨生髄，為先天之本，《內(nèi)經(jīng)》有云“腎衰，形體皆極”，又云“腎氣乃傷、高骨乃壞”，說明腎虛與KOA的關(guān)系［1］。大多數(shù)中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為誘發(fā)KOA 的主要因素是“脈絡(luò)瘀阻、腎氣虧虛”［17］，根據(jù)“久病必瘀”“久病入絡(luò)”“通則不痛，痛則不通”的理論，采用活血通絡(luò)之法［1］以鎮(zhèn)痛、消腫。補腎活血顆粒是我科室治療KOA的協(xié)定方，具有活血化瘀、消腫止痛作用，對腎虛血瘀型KOA具有良好療效。研究表明關(guān)節(jié)滑液 NO、IGF-1、TNF-α在 KOA的發(fā)生和發(fā)展過程中其著重要作用［18］。NO是炎性遞質(zhì)造成軟骨損傷的重要環(huán)節(jié)，OA病人關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生大量NO，過量的NO對軟骨細(xì)胞產(chǎn)生有害作用；而在KOA發(fā)生的病理狀態(tài)下，增多的IGF-1、TNF-α均可對關(guān)節(jié)軟骨間接造成破壞作用。因此，有效降低關(guān)節(jié)滑液NO、IGF-1、TNF-α含量是治療KOA的重要措施。本研究結(jié)果表明補腎活血顆粒對Ilizarov脛骨外翻截骨術(shù)治療腎虛血瘀型KOA的療效有促進(jìn)作用。

總上所述，Ilizarov脛骨外翻截骨矯正術(shù)是治療KOA的有效方法，術(shù)后配合補腎活血顆粒口服療效更好，這為臨床中西醫(yī)結(jié)合治療KOA提供了新思路和新方法。