王小紅 ，李奕祺 ，王琳琳 ，張麗玉 ，林禮興 ，廖 越 ，張 璇

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122）

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT），發(fā)病率近年有明顯增高趨勢(shì)［1］，腹腔鏡是診斷EMT的最佳方法，也是手術(shù)治療EMT的主要手段。對(duì)于重型EMT或EMT病灶難以清除的患者，術(shù)后為避免復(fù)發(fā)、減少慢性盆腔痛、提高生育能力，一般常規(guī)注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）3～6個(gè)療程進(jìn)行治療?，F(xiàn)代研究多注重對(duì)GnRH-a療效分析，而對(duì)其導(dǎo)致血管舒縮綜合征等毒副反應(yīng)重視程度不足。本研究在辨證論治的基礎(chǔ)上，運(yùn)用補(bǔ)腎祛瘀法對(duì)EMT腹腔鏡術(shù)后運(yùn)用GnRH-a致血管舒縮綜合征的患者進(jìn)行防治，并觀察其臨床療效。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》［2］中EMT的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《證素辨證學(xué)》［3］70，采用“證素辨證”方法，應(yīng)用福建中醫(yī)藥大學(xué)健康狀態(tài)辨識(shí)信息采集軟件，確定為腎虛血瘀證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 腹腔鏡術(shù)后確診為EMT并符合腎虛血瘀證者；② 年齡25～45歲；③ 同意參加本次調(diào)查研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 合并有心、肝、腎等重要器官并發(fā)癥者；②對(duì)GnRH及GnRH類似物或藥品任何一種成分過敏者；③ 文盲或患有神經(jīng)、精神疾患，不能準(zhǔn)確填寫調(diào)查表相關(guān)內(nèi)容者。

1.5 一般資料 選取2015年7月1日-2017年12月31日于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院婦科住院的腹腔鏡術(shù)后腎虛血瘀型EMT患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各60例。2組年齡、CA125及EMT分期等一般資料比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

組別對(duì)照組觀察組n EMT分期60 60年齡／歲32.63±5.63 31.25±6.45 CA125／（U／mL）57.45±26.35 50.28±19.88Ⅲ期26 21Ⅳ期34 39

2 方 法

2.1 治療方法 2組均于術(shù)后月經(jīng)來(lái)潮第1天開始皮下注射醋酸亮丙瑞林（GnRH-a，天津武田藥品有限公司）3.75 mg，每28天1針，共3針。2組均于注射第3針后第28天進(jìn)行療效評(píng)估。

2.1.1 對(duì)照組 若患者血管舒縮綜合征癥狀明顯，予谷維素（上海玉瑞生物科技藥業(yè)有限公司）口服，1次1片，1 d 3次。

2.1.2 觀察組 術(shù)后從注射第一針GnRH-a后的第1天加用補(bǔ)腎祛瘀方治療，藥物組成：山藥9 g，熟地黃 9 g，山茱萸 9 g，淫羊藿 9 g，仙茅 9 g，三棱6 g，莪術(shù) 6 g，丹參 9 g，知母 6 g，黃柏 6 g，香附 6 g。由福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院藥房提供，選用北京康仁堂藥業(yè)有限公司的全成分中藥顆粒劑。每日1劑，每劑2包，分早、晚餐后半小時(shí)沖服。每療程口服21 d，共治療3個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 腎、血瘀積分及分級(jí) 根據(jù)朱文鋒《證素辨證學(xué)》［3］171，將 2 組治療前后的腎虛、血瘀要素的貢獻(xiàn)度分別進(jìn)行累積相加，所得的貢獻(xiàn)度之和作為積分。積分＜70，歸為0級(jí)，說明基本無(wú)病變；70≤積分＜100，歸為1級(jí)，說明存在輕度病變；100≤積分＜150，歸為2級(jí)，說明存在中度病變；積分≥150，歸為3級(jí)，說明存在嚴(yán)重病變。

2.2.2 血管舒縮綜合征的發(fā)生情況及癥狀評(píng)分 參照“改良 Kupperman 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”［4］進(jìn)行評(píng)分。

2.2.3 E2、FSH測(cè)定 分別于治療前后上午8∶00-8∶30 空腹抽取 2 組肘靜脈血 10 mL，3 000 r／min 離心10 min后取上清液，置于-20℃冰箱內(nèi)保存待檢測(cè)。由福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院檢驗(yàn)科協(xié)助完成，試劑盒由貝克曼庫(kù)爾特商貿(mào)（中國(guó)）有限公司提供，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Ridit檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 2組治療前后腎虛、血瘀分級(jí)情況比較 見表1。

表1 2組治療前后腎虛、血瘀分級(jí)情況比較

3.2 2組治療前后腎虛、血瘀積分比較 見表2。

表2 2組治療前后腎虛、血瘀積分比較（±s） 分

表2 2組治療前后腎虛、血瘀積分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組n 60 60時(shí)間治療前治療后治療前治療后腎虛積分130.63±17.44 188.29±23.761）135.97±25.02 80.43±11.511）2）血瘀積分149.57±21.24 94.15±17.331）154.21±24.19 79.20±11.841）2）

3.3 2組治療后血管舒縮綜合征發(fā)生情況比較 2組治療前均無(wú)血管舒縮綜合征的發(fā)生，治療后血管舒縮綜合征發(fā)生情況 見表3。

表3 2組治療后血管舒縮綜合征發(fā)生情況比較

3.4 2組治療前后E2、FSH比較 見表4。

表 4 2 組治療前后 E2、FSH 比較（±s）

表 4 2 組治療前后 E2、FSH 比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組n 60 60時(shí)間治療前治療后治療前治療后E2／（pmol／L）167.35±38.81 63.35±28.631）157.08±41.50 62.21±18.001）FSH／（IU／L）7.00±1.39 4.07±1.581）6.74±1.69 3.95±1.331）

4 討 論

GnRH-a是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)治療EMT的有效藥物，但其有效抑制復(fù)發(fā)率的同時(shí)也存在各種毒副反應(yīng)。應(yīng)用GnRH-a后，體內(nèi)短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)低雌激素水平，影響到下丘腦內(nèi)啡肽釋放致自主神經(jīng)功能紊亂、外周血管擴(kuò)張，患者易出現(xiàn)陣發(fā)性烘熱、汗出、潮紅及心悸等血管舒縮癥狀［5］，降低患者對(duì)GnRH-a耐受性。為改善上述癥狀，增加藥物耐受性，可采用反向添加治療，在運(yùn)用GnRH-a后補(bǔ)充小劑量雌激素［2］，而補(bǔ)充雌激素會(huì)導(dǎo)致血清E2水平增加的同時(shí)可能降低GnRH-a效用，且反向添加治療時(shí)間及劑量尚存在爭(zhēng)議。

中醫(yī)學(xué)根據(jù)EMT的臨床表現(xiàn)，可歸屬于 “痛經(jīng)”“癥瘕”“不孕”等范疇，認(rèn)為其基本中醫(yī)病機(jī)為“瘀血阻滯胞宮、沖任”，并成周期性變化［6-8］。 異位內(nèi)膜在卵巢激素作用下，發(fā)生周期性出血而成為離經(jīng)之血，蓄積于病灶局部，最終形成瘀血。瘀阻日久形成癥瘕而傷腎氣，《景岳全書·婦人規(guī)》曰：“婦人久癥宿痞，脾腎必虧?！蹦I氣虧虛，則溫煦失司，血行遲滯，終致腎虛血瘀。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組治療后血瘀評(píng)分及分級(jí)較前改善（P＜0.05），而腎虛評(píng)分及分級(jí)情況較治療前明顯加重（P＜0.05），提示手術(shù)中結(jié)塊等有形之邪雖得以去除，局部瘀血阻滯好轉(zhuǎn)。術(shù)后運(yùn)用GnRH-a治療，出現(xiàn)經(jīng)水停閉、烘熱汗出、潮熱面紅、心悸、腰背酸楚等類似絕經(jīng)前后諸癥的癥狀，考慮與腎陰陽(yáng)失衡及用藥后加重腎虛程度有關(guān)。EMT術(shù)后應(yīng)用GnRH-a治療雖可降低EMT復(fù)發(fā)率，但因其無(wú)法改善腎虛程度，導(dǎo)致EMT仍有一定的復(fù)發(fā)性，其導(dǎo)致的毒副反應(yīng)也影響患者對(duì)GnRH-a的耐受性。綜上所述，EMT腹腔鏡術(shù)后患者的主要病機(jī)為腎虛血瘀，若一味攻伐，雖可取效一時(shí)，但難免損傷精血，阻礙正氣；若一味補(bǔ)腎，則瘀血猶存，故治療上應(yīng)以活血祛瘀、補(bǔ)腎益精兼而治之，以達(dá)攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本同治，使腎陰陽(yáng)平衡，殘留瘀血消盡，從根本上防止復(fù)發(fā)。

本研究結(jié)果顯示：觀察組治療后腎虛評(píng)分、血瘀積分及分級(jí)得到明顯改善，而對(duì)照組腎虛程度較治療前更甚，血瘀程度也較觀察組重。提示運(yùn)用補(bǔ)腎祛瘀方治療可明顯改善腎虛、血瘀分級(jí)及積分。2組治療前均無(wú)血管舒縮綜合征的表現(xiàn)，治療后血管舒縮綜合征分值均呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)，而觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），說明運(yùn)用補(bǔ)腎祛瘀方可以緩解血管舒縮綜合征上升的趨勢(shì)，減少術(shù)后因應(yīng)用GnRH-a引起的血管舒縮癥狀。

EMT患者術(shù)后聯(lián)合GnRH-a治療，因GnRH-a持續(xù)占用GnRH受體，抑制了體內(nèi)FSH和LH的分泌，導(dǎo)致卵巢激素水平顯著下降，注射GnRH-a后血清E2水平達(dá)到絕經(jīng)期水平［9］。本研究治療前后觀察患者血清E2、FSH水平，可看出2組E2、FSH均較治療前下降，而E2下降趨勢(shì)明顯，達(dá)絕經(jīng)期水平，但治療后2組E2、FSH比較，組間無(wú)顯著性差異（P＞0.05），提示補(bǔ)腎祛瘀方未影響患者血清E2、FSH水平下降。

綜上所述，EMT術(shù)后采用GnRH-a聯(lián)合補(bǔ)腎祛瘀方治療，未引起血清中的E2、FSH水平發(fā)生改變而減少GnRH-a引起血管舒縮癥狀的發(fā)生，增加了患者對(duì)GnRH-a的耐受性，加強(qiáng)了GnRH-a的治療效果，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療EMT的優(yōu)勢(shì)，具有良好的臨床應(yīng)用前景。