于 莉，林 平，高 遠(yuǎn)，黃銘涵

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是當(dāng)前疾病譜中常見的一類慢性病，其特點(diǎn)在于隨著胃黏膜病理組織改變，可有進(jìn)展為胃癌的風(fēng)險，目前對其尚缺乏統(tǒng)一有效的治療方案，而中醫(yī)在CAG的防治上具有明顯優(yōu)勢，《內(nèi)經(jīng)》提出“謹(jǐn)守病機(jī)”，一方面論述了具體疾病病機(jī)，另一方面以整體觀為基礎(chǔ)闡述動態(tài)變化的病傳理論體系。本文從“謹(jǐn)守病機(jī)”理論出發(fā)，探究CAG的中醫(yī)治則，以期提升臨床診治規(guī)范和療效。

1 “謹(jǐn)守病機(jī)”的理論基礎(chǔ)

1.1 “謹(jǐn)守病機(jī)”的內(nèi)涵 病機(jī)是疾病發(fā)生、發(fā)展與變化的內(nèi)在機(jī)理，《說文》：“病，疾加也?！焙蠖嘀干砩匣蛐睦砩喜徽５臓顟B(tài)?！皺C(jī)，主發(fā)謂之機(jī)。從木，幾聲”。由弩延伸，泛指各種靈巧和關(guān)鍵的機(jī)械裝置。在之后，“機(jī)”演變更具抽象意義，如《韓非子·十過》：“此存亡之機(jī)”，指事物之樞要、關(guān)鍵，故而“病機(jī)”表示“疾病的關(guān)鍵”。該詞首見于《素問·至真要大論》，在論述之先，篇中以羅列十九條臨床病癥并對其做了歸屬，即我們現(xiàn)今所稱的“病機(jī)十九條”，其以相同格式“諸……皆屬于……”的句子來表達(dá)具體疾病病機(jī)，提示但凡臨床見此類癥狀“大多與……有關(guān)”，即關(guān)乎大多疾病最關(guān)鍵之處。文中在羅列十九條之后又緊接闡述道：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”，說明在治療疾病過程中，要秉循疾病最關(guān)鍵的問題所在，了解發(fā)病原因，辨別虛實(shí)病性，確定臟氣病位，以病機(jī)為核心，探求病本，治守病源。“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，通過分析病機(jī)，對于疾病的多樣性、個體性、復(fù)合兼夾性等情況能有所把握，從而明晰辨證的靈活性。再者，同一疾病，由于病機(jī)不同，證候往往各異，如中風(fēng)病類，《內(nèi)經(jīng)》對中風(fēng)病的病機(jī)論述有“內(nèi)虛邪中、氣血以并、肝風(fēng)內(nèi)動、痰濕阻絡(luò)、氣虛血瘀”［1］等不同闡述，然“治病必求于本”，針對病機(jī)治療，把握疾病規(guī)律及預(yù)后情況，“平治于權(quán)衡”。因此所謂“異病同治、同病異治”，當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)而已，故謹(jǐn)守病機(jī)是規(guī)范相應(yīng)治則和方藥的中醫(yī)臨證論治方法［2］。

1.2 “謹(jǐn)守病機(jī)”的重要作用 中醫(yī)對于病機(jī)的認(rèn)識源于臨床典型證候表現(xiàn)的分析，但又不等同于證候研究，病機(jī)反應(yīng)疾病的本質(zhì)與演變規(guī)律，而證候常體現(xiàn)疾病某一階段的表象（癥狀、體征等），因此可以通過癥狀分析、證候判斷來辨識病機(jī)，繼而確立“謹(jǐn)守病機(jī)”論治原則［3］。因病機(jī)是基于疾病變化本質(zhì)的概括，西醫(yī)從微觀層面探究疾病生理病理的變化，故把握病機(jī)是當(dāng)前病證結(jié)合研究的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

新醫(yī)學(xué)模式倡導(dǎo)診療規(guī)范化，目前大部分中醫(yī)醫(yī)院臨床工作者較為普遍采用的診病方式是西醫(yī)病名—中醫(yī)辨病與辨證的模式［4］，這種模式仍局限于傳統(tǒng)中醫(yī)疾病診斷的方式，即以患者突出的主癥來命名疾病。然同一癥狀可見不同疾病，而目前西醫(yī)對疾病的診斷多是通過現(xiàn)代化檢查手段從局部與微觀層面探究疾病的生理病理，概括了疾病發(fā)展過程和預(yù)后，癥狀僅作參考（如CAG），這種借助西醫(yī)對疾病病理變化的認(rèn)識，加以運(yùn)用中醫(yī)理論，從微觀角度辨證，認(rèn)知其基本病機(jī)，彌補(bǔ)了中醫(yī)辨病的短板，同時抓住疾病本質(zhì)。由此在明確的疾病范圍界定下，對疾病證候的演變規(guī)律更加清晰，可以以疾病基本病機(jī)為總則，“謹(jǐn)守病機(jī)”并結(jié)合“辨證施治”，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

2 CAG的病機(jī)探析

慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2017）［5］將 CAG 分為 6 種不同證型：肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證（脾胃虛寒證）、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡(luò)瘀血證。然臨床癥狀錯綜復(fù)雜，常常非單一證型所見，甚至在CAG的不同階段可以出現(xiàn)不同的證型，CAG呈進(jìn)展性動態(tài)變化，其確診主要依靠胃鏡及其病理檢查，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常可見胃脘脹痛、胸骨后燒灼感及消化不良等相關(guān)癥狀，亦有無明顯癥狀者，但胃鏡及病理檢查確有慢性萎縮的改變，因此于CAG而言，僅以證候來表達(dá)尚且不足以完整反映其內(nèi)在本質(zhì)，除了辨析CAG陰陽氣血的虛實(shí)病性、脾胃肝等臟器病位，還需探究其主要病機(jī)，并以病機(jī)為核心，明晰其證候兼夾性。不少醫(yī)家在多年臨證經(jīng)驗(yàn)或研究中對CAG的病機(jī)亦是有不同的見解，如鄭保平［6］認(rèn)為“脾虛絡(luò)阻、虛實(shí)夾雜”是貫穿CAG始終的基本病機(jī)，并提出以病機(jī)為要，隨證候變化而動態(tài)治療；朱方石［7］認(rèn)為“脾胃虛弱”是其基本病機(jī)，濕熱、寒濕、氣滯、血瘀等因素是使其發(fā)生病理轉(zhuǎn)變的重要因素；曾斌芳［8］認(rèn)為其主要病機(jī)特點(diǎn)是以脾虛為要，氣機(jī)升降失常是病變的關(guān)鍵，著重以益氣健脾為治等。雖各醫(yī)家對CAG的病機(jī)觀點(diǎn)不同，但大多認(rèn)為其總屬脾胃虛弱。我們團(tuán)隊(duì)在前期研究［9］中通過對120例臨床病例數(shù)據(jù)以證素辨證方法，進(jìn)行積分計(jì)算統(tǒng)計(jì)，分析CAG證素分布，總結(jié)出CAG基本病機(jī)之病位證素主要在脾，病性證素以氣滯為主，常兼夾陽虛、血瘀、濕熱等病性，涉及胃、肝等病位，病機(jī)在于“脾虛氣滯”為要，故在臨床中對CAG以謹(jǐn)守病機(jī)為治。《素問·太陰陽明論》概括到“陽道實(shí)，陰道虛”，五臟屬陰，主內(nèi)，邪多耗傷陰而見不足，故脾病多以虛為要。然脾胃相表里，《素問·五臟別論》指出“六腑以通為用”，胃氣和則能受納食化，降以和，不降則氣機(jī)阻滯而病，故臨證重在健脾理氣，通調(diào)胃氣，并以此貫穿于治療始終，臨床療效見佳。

3 謹(jǐn)守病機(jī)之“守”與“變”

3.1 守CAG之病機(jī)主線，標(biāo)本兼顧 CAG屬常見慢性病，對其治療是一個漫長的過程，且當(dāng)從整體出發(fā)，以CAG的基本病機(jī)“脾虛氣滯”為疾病治療全過程的“本證”綱領(lǐng)，而病程中不同階段出現(xiàn)的兼夾證為CAG病程進(jìn)展的“標(biāo)證”，當(dāng)守病機(jī)，顧標(biāo)本，五臟并調(diào)。在治療前期，病患有胃脘部不適及其他明顯臨床癥狀表征者，此時CAG病程進(jìn)展除了脾虛氣滯外還可能存在多種兼夾證，兩者雖是主從關(guān)系，但此時治療當(dāng)重在去邪治標(biāo)，輔以治本，側(cè)重關(guān)注患者之病、證、癥。而在治療后期，根據(jù)患者體質(zhì)、時令和地域環(huán)境綜合判斷，適當(dāng)以“治本”藥物，平調(diào)患者體質(zhì)陰陽偏頗，增強(qiáng)對外邪的抵抗能力，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，該階段側(cè)重天人一體觀。此外，臨床上還尚有不少CAG患者內(nèi)鏡下黏膜病變損害程度與實(shí)際癥狀輕重表現(xiàn)并不相符，甚至無明顯胃脘不適表現(xiàn)，若繼續(xù)按照傳統(tǒng)中醫(yī)辨證則無法全面判斷病情輕重，此時依據(jù)胃鏡及病理檢查明確CAG的診斷則顯得更為重要，有助于把握疾病演變、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，治療當(dāng)以“病”為辨治目標(biāo)，結(jié)合微觀辨證，舍證從病，謹(jǐn)守脾虛氣滯這一病機(jī)主線進(jìn)行調(diào)理，臨床用藥可做到心中有數(shù)。

3.2 健脾理氣為總則，加減防病之變 筆者認(rèn)為CAG基本病機(jī)是脾虛氣滯，病性虛實(shí)夾雜，治療以健脾理氣為主，我們基于病機(jī)以法組方，取義于“柴芍六君子湯”，自擬“調(diào)臟運(yùn)氣湯”治之：柴胡、白芍、白術(shù)、茯苓、陳皮、檳榔、麥芽、小麥、延胡索、蘇子，治以補(bǔ)脾益氣，疏肝理氣兼以通調(diào)胃氣。處方在遵循脾虛氣滯基本病機(jī)原則上，針對變化之癥狀，適當(dāng)加以“辨證治標(biāo)”藥物，如濕熱為甚者，加以藿香、佩蘭、綿茵陳、黃芩之類清化濕熱；胃熱氣逆者，則加以竹茹、代赭石等清泄胃熱降逆之品；腸腑氣滯者，加萊菔子、大腹皮、枳殼、檳榔等通腑導(dǎo)滯。隨著癥狀改善或消失，則逐步撤去“治標(biāo)”之藥，謹(jǐn)守病機(jī)，著重治本，防疾病進(jìn)展，若脾虛為甚者，加黃芪、白術(shù)、蓮子等益氣健脾；若見腎陽虛者，補(bǔ)腎以助后天，酌加杜仲、肉蓯蓉等溫補(bǔ)腎陽。若實(shí)際無明顯癥狀但病理提示慢性萎縮性胃炎或伴胃黏膜的其他改變，此時當(dāng)舍證從病，以健脾理氣為總則，結(jié)合病理表現(xiàn)分析施治，如內(nèi)鏡下見胃黏膜粗糙、顆粒增生或有上皮內(nèi)瘤變時，我們考慮其屬中醫(yī)“血瘀”表現(xiàn)，故在遵循治療總則上加用桃仁、路路通、地龍之品；伴糜爛性胃炎者，胃鏡黏膜可見有糜爛灶、隆起樣改變，或在創(chuàng)面并見出血灶、點(diǎn)狀色紅等，根據(jù)臨床觀察，我們認(rèn)為其屬“血證”范疇，故加以白及、珍珠母、瓦楞子等斂瘡止血、消腫生?。?0］。根據(jù)病證虛實(shí)調(diào)理，不忘謹(jǐn)守病機(jī)，亦不拘泥于病機(jī)，還兼顧微觀宏觀辨證，病證結(jié)合。

4 小 結(jié)

張仲景亦有“四季脾旺不受邪”之談，CAG的發(fā)展是一個慢性轉(zhuǎn)變的過程，固守脾胃之健運(yùn)，是防疾病進(jìn)展的關(guān)鍵，故對CAG的治療當(dāng)守“脾虛氣滯”病機(jī)，以健脾理氣為總則，標(biāo)本兼顧，重脾虛之本，亦不忘防疾病之傳變。因此運(yùn)用中醫(yī)理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀的病理生理變化，總結(jié)疾病基本病機(jī)，以“謹(jǐn)守病機(jī)”為法，以“辨證施治”為總則，活化辨證，執(zhí)簡馭繁，謹(jǐn)守防變，不忘本亦不拘泥于本。