廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院 廣東,佛山 528000

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH），是臨床常見(jiàn)的腰部疾患，一般是由椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根所形成的機(jī)械壓迫和化學(xué)物質(zhì)釋放引起的炎癥反應(yīng)，常有腰腿痛、坐骨神經(jīng)痛和神經(jīng)功能障礙等表現(xiàn)[1]。隨著人們生活習(xí)慣的改變，該病的發(fā)病率逐漸升高，且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)[2]。姿勢(shì)不正、負(fù)重不當(dāng)、外力損傷或劇烈咳嗽、噴嚏等因素也會(huì)引起椎間盤突出加重或髓核位置改變，加劇神經(jīng)根機(jī)械性壓迫，產(chǎn)生急性炎癥水腫，引發(fā)急性期腰椎間盤突出癥，主要變現(xiàn)為腰部劇烈疼痛、下肢放射痛、活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作[3]。急性期腰椎間盤突出癥在中醫(yī)學(xué)屬“腰腿痛”“痹癥”等范疇。為探討牛角罐治療急性期腰椎間盤突出癥的臨床療效，我院進(jìn)行了牛角罐治療急性期腰椎間盤突出癥的臨床研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

1.1 研究對(duì)象 本研究納入2017年4月至2018年10月于我科就診的確診為急性期腰椎間盤突出癥的患者共80例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照各40例。其中男45例，女35例，病程1～7天，年齡在18～65歲，兩組之間的年齡、性別、病程、突出部位等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考胡有谷[4]主編的《腰椎間盤突出癥》中有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行擬定，采用癥狀、體征及影像學(xué)檢查相結(jié)合的原則。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程1～7天；③無(wú)明確手術(shù)指征；④年齡18～65歲，性別不限；⑤自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①由腰椎后關(guān)節(jié)紊亂、梨狀肌綜合征、腎結(jié)石等其他疾病導(dǎo)致的腰痛；②伴有腰椎骨折、腰椎結(jié)核、腰椎腫瘤、腰椎滑脫等情況；③妊娠期及哺乳期婦女；④伴有循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者；⑤有明確手術(shù)指征者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①基線資料和治療記錄不完整者；②治療中發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；③治療過(guò)程接受其它治療。

1.6 干預(yù)方法

1.6.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用骨科常規(guī)治療，具體如下。①予口服塞來(lái)昔布膠囊（批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072），100mg/次，2次/d。甲鈷胺片（批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030812），0.5mg/次，3 次/d。②予肌注注射用腺苷鈷胺0.5mg（批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H13024484）加滅菌注射用水5ml（批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20044102），1次/d。③配合腰部中頻脈沖電治療30min/次，1次/d，TDP烤燈照射30min/次，1次/d。④腰部采用持續(xù)牽引，牽引重量約 20～70kg，25%～50%的體重，30min/次，1 次/天。以上治療均以7天為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.6.2 治療組 在對(duì)照組處理上，予以牛角罐治療。牛角罐操作按照角按法、角滾法、角擦法、走罐法、刮痧法、留罐法等依次進(jìn)行，具體操作如下：①角按法。將牛角罐尖端處與皮膚傾斜30°～40°，點(diǎn)按腰陽(yáng)關(guān)、大腸俞、環(huán)跳、承扶、殷門、委中、承山、阿是穴，時(shí)間3～5分鐘。②角揉法。患者取俯臥位，首先術(shù)者用牛角罐其寬頭揉于從背部督脈由上至下（大椎至腰陽(yáng)關(guān)）、遠(yuǎn)側(cè)膀胱由上至下（附分之秩邊）、近側(cè)膀胱經(jīng)由上至下（大柕至白環(huán)俞）揉罐，循環(huán)3個(gè)來(lái)回。③角擦法。牛角罐外弧面最大接觸面傾斜45°角，用力均勻、適中上下來(lái)回直線摩擦，使產(chǎn)生的熱能滲透到深部組織，時(shí)間3～5分鐘。④走罐法。在患者背部均勻涂少量本院制劑傷科油，沿督脈大椎穴至腰陽(yáng)關(guān)穴，向下走罐，再到膀胱經(jīng)從上至下，推罐3個(gè)來(lái)回（走罐火力適中，順序：先中間、后兩邊，以皮膚起紅暈為度）。⑤刮痧法。牛角罐口的1/3弧面接觸皮膚，沿腰椎膀胱經(jīng)循行路線由上而下刮拭，手法根據(jù)具體情況選用補(bǔ)法或?yàn)a法或平補(bǔ)平瀉法，時(shí)間3～5分鐘。⑥選擇腰部夾脊穴、腰陽(yáng)關(guān)、大腸俞、環(huán)跳、腎俞、承山、阿是穴，行坐罐法，留罐5分鐘，留罐過(guò)程隨時(shí)檢查罐口吸附情況，局部皮膚紫紅為度，患者感覺(jué)疼痛、過(guò)緊，應(yīng)及時(shí)起罐，患者出現(xiàn)不適，立即停止操作。每3天治療1次，共治療3周。療程結(jié)束后統(tǒng)計(jì)療效。

1.7 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.7.1 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)價(jià)兩組治療前后疼痛評(píng)分[5]，總分 0～10分，0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的最劇烈疼痛，分值越高表示疼痛越強(qiáng)。

1.7.2日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù) 采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）有關(guān)腰部的評(píng)分[6]，包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)受限度、膀胱功能進(jìn)行評(píng)定，總分值0～29分，分值越低表示腰部功能越差。

1.7.3 腰椎活動(dòng)度 腰椎活動(dòng)度參考“Musculoskeletal Assessment”中有關(guān)腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量方法測(cè)量患者腰椎前屈、后伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈的關(guān)節(jié)活動(dòng)度[7]。

1.7.4 療效評(píng)價(jià) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]。①治愈：腰腿痛消失，直腿抬高實(shí)驗(yàn)70°以上，能進(jìn)行日常工作；②好轉(zhuǎn)：腰腿痛緩解，腰部活動(dòng)功能改善；③未愈：癥狀體征無(wú)明顯改善。其中，總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）/總樣本量。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示。計(jì)量資料組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；率的比較用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平定為α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評(píng)分比較 治療前，兩組的VAS評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的VAS評(píng)分均較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后治療組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS評(píng)分比較

2.2 兩組JOA評(píng)分比較 治療前，兩組的JOA評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的JOA評(píng)分均較治療前明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后治療組JOA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組腰椎活動(dòng)度比較 治療前，兩組的前屈、后伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈活動(dòng)角度，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的前屈、后伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈活動(dòng)度均較治療前明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后治療組前屈、后伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈活動(dòng)度明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表3 兩組JOA評(píng)分比較

表4 兩組腰椎活動(dòng)度比較

2.4 兩組療效比較 經(jīng)治后，治療組痊愈32例，好轉(zhuǎn)6例，未愈2例，有效率為95.00%，明顯高于對(duì)照組的82.50%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組療效比較

3 討論

腰椎間盤突出癥多表現(xiàn)為腰部疼痛，伴下肢放射性酸痛、麻木等癥狀。常由長(zhǎng)久彎腰、過(guò)度負(fù)重、姿勢(shì)不當(dāng)?shù)仍?，引起機(jī)械壓迫加重，神經(jīng)根受壓水腫，導(dǎo)致腰腿部劇烈疼痛、活動(dòng)不利，嚴(yán)重影響日常生活和工作，增加生活負(fù)擔(dān)。隨著生活習(xí)慣改變，該病發(fā)病率顯著升高。對(duì)于該病的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，主要集中認(rèn)為與機(jī)械性壓迫、化學(xué)性神經(jīng)根炎和椎間盤自身免疫有關(guān)[9]。筆者認(rèn)為，腰椎間盤退行性變，致椎間平衡改變，腰椎力學(xué)結(jié)構(gòu)失衡，為維持脊柱平衡，脊柱周圍肌肉、韌帶痙攣，同時(shí)椎間平衡失調(diào)，肌肉、韌帶牽拉受損，進(jìn)一步加重脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡失調(diào)。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療腰椎間盤突出癥具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，拔罐療法是其中特色療法之一，其具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、消腫止痛等功效。本研究采用的牛角罐治療屬于拔罐療法范疇，包括角按法、角滾法、角擦法、走罐法、刮痧法、留罐法方式，融合拔罐、推拿以及中藥的治療。牛角罐中的角按法類似推拿手法中的點(diǎn)按法，《素問(wèn)·舉痛論》論述“按之則血?dú)馍?故按之痛止”，點(diǎn)按能促進(jìn)氣血運(yùn)行，通則不痛。有報(bào)道稱，通過(guò)點(diǎn)按法，能夠改善椎間盤與神經(jīng)根、硬膜囊與脊髓的位置關(guān)系，減輕或解除神經(jīng)或脊髓的機(jī)械壓迫[10-11]；通過(guò)牛角罐的點(diǎn)按，緩解腰背肌緊張，改善失穩(wěn)關(guān)節(jié)紊亂、恢復(fù)脊柱的生物力學(xué)，促進(jìn)炎癥吸收，改善腰腿痛癥狀。角滾法，類似推拿手法中的滾法，相比于點(diǎn)按法作用面積相對(duì)較大，但作用部位相對(duì)表淺，主要刺激皮下組織。既往有研究表明，滾法作用機(jī)制與改善血液動(dòng)力學(xué)相關(guān)[12]。角擦法，能夠使局部膚溫升高，主要借助溫?zé)岽碳?，使局部毛?xì)血管擴(kuò)張，改善局部的血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，加強(qiáng)局部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，同時(shí)促進(jìn)代謝產(chǎn)物及炎癥的吸收[13]。走罐法，作用范圍較廣，主要疏通膀胱經(jīng)、督脈經(jīng)氣為主，促進(jìn)氣血循行，以達(dá)“通則不痛”之效，有研究表明，走罐可通過(guò)機(jī)械刺激觸發(fā)軸突反射，產(chǎn)生組織胺循經(jīng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善血運(yùn)，加強(qiáng)血液灌注[14]。刮痧法，刮痧作用于腰背肌，使肌肉收縮或舒張，促進(jìn)肌肉的舒縮功能恢復(fù)，緩解肌肉痙攣，改善局部的血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收[15]。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，刮痧能夠降低腰椎間盤突出癥大鼠血清免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)含量，說(shuō)明其能抑制大鼠髓核引起的自身免疫及免疫炎癥反應(yīng)，發(fā)揮類似免疫抑制劑的作用[16]。留罐法，持續(xù)性的負(fù)壓吸引，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血，平衡陰陽(yáng)，同時(shí)可拉長(zhǎng)肌肉，增加血流灌注，提高痛閾。有報(bào)道認(rèn)為，脊柱是身體的支柱，其平衡有賴于其椎體及其周圍軟組織的相互協(xié)調(diào)[17]。所以腰椎間盤突出癥的發(fā)病不僅與椎間盤突變有關(guān)，還可能與脊柱內(nèi)外源性失衡相關(guān)。脊柱力學(xué)結(jié)構(gòu)失衡后，椎間關(guān)節(jié)應(yīng)力改變，纖維環(huán)松弛導(dǎo)致椎體滑動(dòng)，上下關(guān)節(jié)突壓力及摩擦力增加，同時(shí)伴隨椎體下移，導(dǎo)致椎間孔或神經(jīng)根管狹窄，引發(fā)神經(jīng)根壓迫癥狀[18]。牛角罐通過(guò)整合角按法、角滾法、角擦法、走罐法、刮痧法、留罐法等方式，取穴以背部左、右、上、下交叉取穴為主，通過(guò)改善脊柱周圍軟組織的緊張度，協(xié)調(diào)肌肉順應(yīng)性，使攣縮組織松弛，以弦治弓，以弦調(diào)弓，恢復(fù)脊柱平衡[19]?，F(xiàn)代研究表明，拔罐療法可通過(guò)負(fù)壓效應(yīng)，擴(kuò)張血管，促進(jìn)血運(yùn)和淋巴回流，改善循環(huán)，促進(jìn)代謝，促進(jìn)毛細(xì)血管和內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)，促進(jìn)細(xì)胞核增殖信息表達(dá)，形成良性刺激，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)[20]。此外，本研究治療采用的工具為水牛角，能夠發(fā)揮藥物作用，其味苦咸、性寒，具有清熱、涼血、定驚、解毒之功?！侗静菥V目》記載其具有破血之功，現(xiàn)代藥理表明，水牛角具有抗炎作用[21]。

本研究調(diào)查顯示，牛角罐聯(lián)合骨科常規(guī)治療急性期腰椎間盤突出癥療效顯著，優(yōu)于單純骨科常規(guī)治療，說(shuō)明牛角罐在緩解腰部疼痛和改善活動(dòng)功能方面，具有一定的優(yōu)勢(shì)。