齊 菲，張艷秋，李琳琳，王 丹，李?，|

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 手術(shù)室，吉林 長(zhǎng)春130033)

術(shù)中低體溫是指在麻醉和手術(shù)期間人體出現(xiàn)的一種非控制性體溫下降的現(xiàn)象，是外科手術(shù)期間較常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，外科手術(shù)的患者中約有50%-90%的病人會(huì)發(fā)生術(shù)中低體溫[1,2]。臨床上將中心溫度低于36℃定義為低體溫，其中中心溫度在32℃-36℃為輕度低體溫，28℃-32℃為中度低體溫，低于28℃則為重度低體溫[3,4]。低體溫可影響患者的凝血功能、藥物代謝、腎臟功能和心肌收縮力，從而增加術(shù)后凝血功能異常、麻醉蘇醒延遲、寒戰(zhàn)、切口感染、心腦血管意外等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，傳統(tǒng)的開(kāi)腹結(jié)直腸癌手術(shù)由于患者術(shù)中腹腔開(kāi)放、內(nèi)臟暴露時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中補(bǔ)液量多、手術(shù)創(chuàng)傷大等原因，術(shù)中低體溫的發(fā)生率較高[5]。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，在胃腸道手術(shù)中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，雖然與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔處于相對(duì)封閉的狀態(tài)，但是持續(xù)的CO2氣腹也會(huì)帶走腹腔部分熱量，容易導(dǎo)致術(shù)中低體溫。本研究通過(guò)分析我院行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者的圍手術(shù)期相關(guān)資料，探索與術(shù)中低體溫相關(guān)的危險(xiǎn)因素，旨在為制定合理的預(yù)防術(shù)中低體溫的措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2017年4月-2017年 6月本院胃腸外科行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理證實(shí)為結(jié)直腸癌；患者的基礎(chǔ)體溫為36℃-37 ℃；手術(shù)時(shí)間≥60分鐘；腫瘤可以根治，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；心肺功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、 肺或肝、 腎功能異常；嚴(yán)重的高血壓、糖尿?。荒[瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法根治；中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)；1月內(nèi)有感染或發(fā)熱病史；甲狀腺功能異常。

1.2方法手術(shù)室溫度保持恒定為 23℃-24℃，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄患者的鼻咽溫度，作為中心體溫，并將中心體溫低于36℃定義為低體溫?；颊呷楹髮⒈O(jiān)護(hù)儀的溫敏探頭置于患者的鼻咽部，測(cè)定并記錄麻醉開(kāi)始時(shí)、 手術(shù)開(kāi)始時(shí)、 手術(shù)開(kāi)始后每隔10分鐘、手術(shù)結(jié)束時(shí)及麻醉結(jié)束時(shí)患者鼻咽溫度。同時(shí)記錄患者體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)體溫、麻醉時(shí)間、CO2總量、術(shù)中失血量、是否輸血、腹腔生理鹽水沖洗量、術(shù)中補(bǔ)液量。

2 結(jié)果

2017年4月-2017年 6月我院胃腸外科共完成腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)98例，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者62例，其中男性38例，女性24例，結(jié)腸癌患者33例，直腸癌患者29例?；颊咂骄挲g為61.4±7.6歲，患者BMI平均值為23.1±3.3，術(shù)前平均中心溫度為36.7±0.3℃。術(shù)中共有35例患者發(fā)生了低體溫，發(fā)生率為56.4%，其中最低體溫為32.8℃(表1)。單因素分析顯示與患者術(shù)中低體溫相關(guān)的因素包括：麻醉時(shí)間(P<0.001)、術(shù)中輸血(P<0.001)、術(shù)中補(bǔ)液量(P<0.001)。

表1 患者術(shù)中低體溫相關(guān)因素及單因素分析

將麻醉時(shí)間、術(shù)中輸血、術(shù)中補(bǔ)液量進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，麻醉時(shí)間 OR 值為 1.172，95% CI 為 1.030 -1.334；術(shù)中輸血OR 值為 16.724，95% CI 為 1.476-189.462；術(shù)中補(bǔ)液量OR 值為 1.006，95% CI 為 1.001-1.011?？梢?jiàn)麻醉時(shí)間越長(zhǎng)、術(shù)中輸血、術(shù)中補(bǔ)液液體量越多，患者發(fā)生術(shù)中低體溫的風(fēng)險(xiǎn)越高(表2)。

表2 患者術(shù)中低體溫相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸

3 討論

術(shù)中低體溫在臨床工作中十分常見(jiàn)，Mehta等的研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于結(jié)直腸手術(shù)的患者，大約74%的患者會(huì)出現(xiàn)輕度的低體溫[5]，本研究中行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的62例患者中，有56.4%的患者出現(xiàn)了術(shù)中低體溫，說(shuō)明在結(jié)直腸手術(shù)中，低體溫的發(fā)生率是很高的。低體溫會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生很多不利的影響，如減慢藥物代謝，導(dǎo)致麻醉蘇醒及拔管延遲；增加全身外周血管阻力，引起心腦血管疾??；造成凝血功能障礙，增加出血或形成血栓風(fēng)險(xiǎn)；抑制機(jī)體免疫功能，導(dǎo)致術(shù)后感染幾率增加等。研究顯示中心體溫低于正常體溫的1.9℃，結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)后切口感染的發(fā)生率會(huì)增加到3倍，同時(shí)住院時(shí)間會(huì)增加20%左右[6]。Choi等的研究顯示對(duì)于行腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的患者術(shù)中低體溫會(huì)延遲患者的進(jìn)食時(shí)間和出院時(shí)間[7]?？紤]到術(shù)中低體溫的高發(fā)生率和不良影響，探索術(shù)中低體溫的相關(guān)危險(xiǎn)因素，從而有效的預(yù)防術(shù)中低體溫是十分必要的。

通過(guò)分析可能與術(shù)中低體溫相關(guān)的危險(xiǎn)因素，我們發(fā)現(xiàn)麻醉時(shí)間、術(shù)中輸血和術(shù)中補(bǔ)液量與低體溫的發(fā)生密切相關(guān)。在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中，患者的麻醉方式為全身麻醉。全麻藥物具有擴(kuò)張全身外周血管的作用，抑制血管通過(guò)收縮調(diào)節(jié)體溫的功能，同時(shí)抑制機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)中樞，使中心溫度重新分布，另外，麻醉藥物本身可以使代謝率降低25%左右，從而導(dǎo)致人體的中心溫度下降。所以麻醉時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后出現(xiàn)低體溫的風(fēng)險(xiǎn)越高。除全身麻醉外，硬膜外麻醉也是圍手術(shù)期低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。結(jié)直腸癌手術(shù)由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)前需要腸道準(zhǔn)備等，術(shù)中需要補(bǔ)充較多的液體維持血容量、心輸出量和血壓的穩(wěn)定。術(shù)中出血較多的患者術(shù)中還需要輸血。而術(shù)中輸入大量低于中心體溫的液體是患者體溫降低的重要原因之一。輸入的液體和血液進(jìn)入體內(nèi)時(shí)會(huì)吸收人體的熱量，從而達(dá)到正常體溫的溫度，這就造成了機(jī)體額外熱量的消耗，使體溫降低[9]。除此之外，年齡、BMI指數(shù)、術(shù)前患者的體溫、手術(shù)室溫度等也被認(rèn)為是術(shù)中低體溫的相關(guān)因素[5,10]，可能因?yàn)楸狙芯坎±龜?shù)有限，所以其他一些因素未顯示出其相關(guān)性。

了解了術(shù)中低體溫的相關(guān)危險(xiǎn)因素，我們就可以制定相關(guān)的措施預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生。最重要的是需要提高對(duì)術(shù)中低體溫的認(rèn)識(shí)，在手術(shù)室中宣傳低體溫的危害和預(yù)防措施，醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師要一起協(xié)作，醫(yī)生需要制定合理的手術(shù)方案，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，防止術(shù)中出血，護(hù)士要加強(qiáng)護(hù)理措施，麻醉師需要選擇合適的麻醉方法和麻醉藥物，共同降低圍手術(shù)期低體溫的發(fā)生率。對(duì)于手術(shù)室護(hù)士來(lái)說(shuō)，要合理控制手術(shù)室的溫度，在患者進(jìn)入前提前加熱手術(shù)室，使溫度保持在23℃-24℃左右的恒溫；要注意給患者保暖，患者在進(jìn)出手術(shù)室途中，給予覆蓋棉被，術(shù)中也要減少肢體外露，最好使用控溫毯；患者的血壓和心率穩(wěn)定時(shí)，條件允許時(shí)可以減慢液體的輸入；液體和血液要經(jīng)過(guò)加溫裝置集中加熱到合適溫度后，再給患者輸注；腹部手術(shù)中需要腹腔沖洗時(shí)，要用溫水沖洗；此外術(shù)中應(yīng)該監(jiān)測(cè)患者體溫，一旦發(fā)現(xiàn)低體溫，及時(shí)采取措施糾正，將低體溫的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中，術(shù)中低體溫的發(fā)生率很高，麻醉時(shí)間、術(shù)中輸血和術(shù)中補(bǔ)液量是術(shù)中低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，麻醉時(shí)間越長(zhǎng)、術(shù)中輸血、術(shù)中補(bǔ)液液體量越多，患者發(fā)生術(shù)中低體溫的風(fēng)險(xiǎn)越高。醫(yī)護(hù)人員需要共同協(xié)作，采取合理有效的措施，降低術(shù)中低體溫的發(fā)生率。