程 星，李 玫，李長(zhǎng)鋒

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130033)

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤。大部分早期結(jié)直腸癌預(yù)后良好，5年生存率超過(guò)90%[1]。腺瘤性息肉與惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。因此，對(duì)結(jié)直腸息肉等癌前病變尤其是癌變息肉的早期發(fā)現(xiàn)與治療，成為結(jié)直腸癌二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵[2]。近年來(lái)，內(nèi)鏡成像技術(shù)的發(fā)展使早期結(jié)直腸癌及癌前病變的準(zhǔn)確診斷成為可能。其中，放大、光學(xué)增強(qiáng)內(nèi)鏡(OE)因其操作方便、不延長(zhǎng)檢查時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)已應(yīng)用于臨床工作中。我們擬通過(guò)對(duì)結(jié)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)的息肉行放大OE觀察，按照Sano分型標(biāo)準(zhǔn)，提高內(nèi)鏡診斷與病理診斷的符合度，評(píng)價(jià)息肉惡性進(jìn)展的危險(xiǎn)，提升內(nèi)鏡下診斷水平，從而更好地指導(dǎo)診療決策，在患者充分知曉決策風(fēng)險(xiǎn)的情況下減少診療費(fèi)用。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年6月至2018年6月于吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院內(nèi)鏡中心行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉的患者，排除小于0.4 cm和大于3.0 cm的息肉、炎癥性腸病、家族性息肉病、黑斑-息肉綜合征及已確診為進(jìn)展期結(jié)直腸癌的患者。所有息肉行內(nèi)鏡下切除或外科手術(shù)切除得到完整標(biāo)本，均有病理診斷。共選取293名患者，其中男151名、女142名，平均年齡52.4歲。

1.2 研究方法

內(nèi)鏡主機(jī)采用PENTAX EPK-i7000；結(jié)腸鏡活檢鉗(久虹)鉗頭張開(kāi)距離為6.0 mm。i-scan1模式的相關(guān)參數(shù)參照主機(jī)手冊(cè)調(diào)整。普通OE及放大OE均在i-scan1的相同參數(shù)下進(jìn)行觀察。

由高年資內(nèi)鏡醫(yī)師為患者行結(jié)腸鏡檢查并對(duì)發(fā)現(xiàn)的息肉作出內(nèi)鏡下診斷：發(fā)現(xiàn)息肉后沖洗病變表面，充分暴露表面微血管和微結(jié)構(gòu)，使用活檢鉗估計(jì)病變大小，記錄位置、形態(tài)、顏色、大小等并預(yù)測(cè)是否腫瘤性息肉；而后切換至OE模式觀察，記錄NICE分型；再切換至放大OE模式觀察，記錄Sano分型。觀察結(jié)束后，依據(jù)病變的Sano分型決定內(nèi)鏡下切除或外科手術(shù)治療，病理診斷由高年資病理醫(yī)師在不被告知內(nèi)鏡診斷的情況下完成。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，使用整體準(zhǔn)確度、敏感度、特異性、陰性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值來(lái)描述白光、OE、放大OE三種模式下的診斷能力，并進(jìn)行組間比較。

1.3 內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)

NICE分型標(biāo)準(zhǔn)[3]：Type1，與周圍黏膜顏色相近或更亮，表面缺乏血管結(jié)構(gòu)或僅有孤立的條狀血管；Type2，較周圍顏色更顯棕色，表面可見(jiàn)增粗的棕色血管；Type3，相對(duì)背景黏膜呈深棕色，部分區(qū)域血管明顯扭曲或消失。

Sano分型標(biāo)準(zhǔn)[4]：Ⅰ型，網(wǎng)狀毛細(xì)血管不可見(jiàn)；Ⅱ型，腺管周圍可見(jiàn)直徑均一的毛細(xì)血管；ⅢA型，網(wǎng)格樣毛細(xì)血管為分支樣，有盲端，分布缺乏均勻性，毛細(xì)血管網(wǎng)的密度明顯增加；ⅢB型，微血管粗細(xì)及毛細(xì)血管網(wǎng)分布更不規(guī)則，出現(xiàn)疏松血管網(wǎng)甚至無(wú)血管區(qū)。

1.4 病理診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)改良的Vienna標(biāo)準(zhǔn)：非腫瘤性息肉(增生性息肉和炎性息肉)和腫瘤性息肉(管狀腺瘤、絨毛管狀腺瘤和絨毛狀腺瘤)，同時(shí)參照WHO(2010年版)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)：輕度、輕-中度以及中度不典型增生歸為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變；將中-重度、重度不典型增生以及原位癌歸為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變；伴有癌變的病變分為黏膜內(nèi)癌和黏膜下浸潤(rùn)癌。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，各組診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性采用Kappa檢驗(yàn)：Kappa系數(shù)值越大，一致性越好。組間比較行χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 319枚息肉的內(nèi)鏡及病理結(jié)果

本組研究293名患者共319枚息肉，檢出息肉的直徑范圍為0.4-3.0 cm，平均為0.78±0.54 cm。其中，經(jīng)活檢鉗鉗除21枚，圈套器圈套電切除154枚，尼龍繩套扎蒂部后圈套電切除12枚，EMR切除77處，ESD切除51處，外科手術(shù)4處。 其中非腫瘤性息肉77枚(24.1%)，包括增生性息肉49枚(15.4%)、炎性息肉28枚(8.7%)；腫瘤性息肉242枚(75.9%)，包括腺瘤213枚(66.8%)，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變17枚(5.3%)，黏膜內(nèi)癌8枚(2.5%)，黏膜下浸潤(rùn)癌4枚(1.2%)。見(jiàn)表1。

表1 319例結(jié)直腸息肉的內(nèi)鏡及病理結(jié)果

2.2 內(nèi)鏡診斷與病理診斷的比較

以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)行一致性檢驗(yàn)，白光內(nèi)鏡診斷結(jié)論Kappa系數(shù)為0.433，一致性一般；OE模式診斷結(jié)論Kappa系數(shù)為0.679，一致性較強(qiáng)；放大OE模式下診斷結(jié)論Kappa系數(shù)為0.835，一致性強(qiáng)。應(yīng)用配對(duì)資料χ2檢驗(yàn)對(duì)三組整體準(zhǔn)確度進(jìn)行兩兩比較，白光與OE模式診斷能力有差異(χ2=9.89，P=0.002)。白光與放大OE診斷能力有差異(χ2=44.46，P<0.001)。OE與放大OE診斷能力有差異(χ2=8.31，P=0.003)。見(jiàn)表2。

表2 內(nèi)鏡診斷與病理診斷的符合率(%)

3 討論

息肉尤其是腺瘤性息肉是重要的結(jié)直腸癌前病變，結(jié)直腸癌約80%是由腺瘤惡變而來(lái)的[5]。惡性腫瘤有誘導(dǎo)血管生成的能力[6]，血流為腫瘤細(xì)胞惡性增殖提供營(yíng)養(yǎng)，準(zhǔn)確評(píng)估血管情況對(duì)于判斷腫瘤的生物學(xué)侵襲行為至關(guān)重要。

普通白光內(nèi)鏡對(duì)結(jié)直腸息肉腫瘤性的鑒別能力較差，本組研究中白光內(nèi)鏡下診斷的整體準(zhǔn)確度僅為78.7%。葛海峰等[7]研究色素內(nèi)鏡對(duì)息肉腫瘤性的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率可達(dá) 94．9%，但色素內(nèi)鏡操作繁瑣復(fù)雜，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。本組研究結(jié)果顯示，對(duì)結(jié)直腸息肉應(yīng)用OE模式或放大OE模式進(jìn)行觀察，其判斷息肉腫瘤性的敏感度、特異性和整體準(zhǔn)確度都明顯高于白光內(nèi)鏡，而且，放大OE模式對(duì)息肉腫瘤性的病理預(yù)測(cè)(93.7%)更優(yōu)于普通OE模式(84.9%)。王滄海等[8]對(duì)107枚息肉行NICE分型分析，其診斷病變腫瘤性的敏感性、特異性、整體準(zhǔn)確度分別為81.6%、70.0%、74.8%；Ikematsu等[9]應(yīng)用 Sano 分型對(duì)1064處病變進(jìn)行研究，其診斷病變腫瘤性的敏感性、特異性和整體準(zhǔn)確度分別為97.1%、91.8%和96.6%，與本組研究結(jié)果基本符合。相較于普通白光內(nèi)鏡的診斷依據(jù)僅參照形態(tài)、顏色、大小等，OE模式預(yù)測(cè)息肉腫瘤性的優(yōu)勢(shì)在于更強(qiáng)調(diào)對(duì)病變表面血管改變情況的評(píng)估，其結(jié)論更可靠。

綜上，OE和放大OE觀察能更好地滿足內(nèi)鏡下診斷的需要，診斷效果與病理結(jié)果一致性更好。其中，放大OE模式下Sano分型標(biāo)準(zhǔn)大致與病理結(jié)果對(duì)應(yīng)(表3)。結(jié)直腸早癌診治指南指出[10]，根據(jù)不同內(nèi)鏡和病理診斷，應(yīng)選擇不同的處理方式?！扒谐蛠G棄”策略是結(jié)腸小息肉管理的新范例，可降低息肉切除術(shù)后病理診斷的成本和工作量。Tsuji S等[11]對(duì)接受“切除和丟棄”策略的816處小于1.0 cm的病變患者進(jìn)行連續(xù)隨訪(12-177個(gè)月)，未發(fā)現(xiàn)局部和(或)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)。因此，我們可以根據(jù)病理類型評(píng)估息肉惡性進(jìn)展的危險(xiǎn)分級(jí)，并設(shè)定相應(yīng)的臨床決策(表3)。對(duì)于低危組，可建議不予切除，但需要規(guī)律隨訪[12]，若隨訪間期病變進(jìn)展應(yīng)重新評(píng)估后再?zèng)Q策；對(duì)于中危組，可行內(nèi)鏡下切除或保留息肉并縮短隨訪時(shí)間，切除后標(biāo)本無(wú)需送檢病理學(xué)診斷；對(duì)高危組，建議限期內(nèi)鏡下切除，同時(shí)根據(jù)Sano分型決定內(nèi)鏡手術(shù)方式及治療前后患者管理(門診隨訪或住院管理)，以規(guī)避并及時(shí)處置術(shù)后并發(fā)癥；對(duì)于極高危組，需謹(jǐn)慎評(píng)估浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，以決定進(jìn)一步行內(nèi)鏡下切除或外科手術(shù)切除[10]，其術(shù)后管理與隨訪應(yīng)更嚴(yán)格。另一方面，蔣慈英等[13]應(yīng)用NBI對(duì)1 000例患者活檢病理結(jié)果符合率進(jìn)行分析，結(jié)果顯示NBI組明顯提高早期大腸癌及癌前病變的診斷率。因此，我們還可以對(duì)Ⅲ型病變精準(zhǔn)靶向活檢。

表3 病理危險(xiǎn)分級(jí)與臨床決策

RISIO等[14]認(rèn)為，腺瘤大小是其惡變與否的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)病變惡性進(jìn)展危險(xiǎn)度的評(píng)估，可以增加患者的依從性。在上述病理危險(xiǎn)分級(jí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合息肉大小作出內(nèi)鏡下危險(xiǎn)分級(jí)(表4)，從而避免因位置、形態(tài)等差異低估了病變的危險(xiǎn)度。另外，Tomohiro Iwai 等[15]結(jié)合表面發(fā)紅、毛細(xì)血管形態(tài)、白點(diǎn)、不均勻的黏膜紋理等資料進(jìn)行大樣本的息肉觀察數(shù)據(jù)分析，結(jié)果顯示對(duì)局部浸潤(rùn)癌有較好的預(yù)測(cè)，值得我們借鑒學(xué)習(xí)。

表4 結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下危險(xiǎn)分級(jí)

在內(nèi)鏡檢查無(wú)法直接獲得病理診斷的條件下，如何使內(nèi)鏡診斷更符合病理診斷，是內(nèi)鏡醫(yī)師追求的目標(biāo)?，F(xiàn)有技術(shù)條件下，放大OE內(nèi)鏡可以極大地提高內(nèi)鏡下診斷準(zhǔn)確度，同時(shí)不延長(zhǎng)檢查時(shí)間、不增加檢查風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們推薦放大OE模式下觀察病變并結(jié)合病變大小、形態(tài)等信息，準(zhǔn)確評(píng)估病變惡性進(jìn)展的危險(xiǎn)分級(jí)，規(guī)范化指導(dǎo)內(nèi)鏡醫(yī)師的診療決策，減少患者診療費(fèi)用。