劉 洋,劉建華,劉 迪,王晶瑩

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 放射科，吉林 長春130041；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 檢驗(yàn)科)

胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤 (SPTP)是一種較少見的良性或低度惡性胰腺腫瘤，女性多發(fā)。臨床癥狀不典型，多數(shù)無癥狀，常造成臨床誤診和漏診[1]。由于該疾病手術(shù)切除后預(yù)后良好，因此術(shù)前明確診斷對治療方案的制定有重要意義。本文回顧性分析手術(shù)病理證實(shí)為SPTP的15例患者的臨床資料以及影像學(xué)特征表現(xiàn)，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，提高對SPTP認(rèn)識及鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2015年5月-2018年1月我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)SPTP的15例患者，均為女性，年齡14-51歲，平均年齡29.9歲，15例患者中9例無臨床癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)，6例有腹部不適，腹脹。15例患者均無糖尿病病史，血尿淀粉酶正常，CEA、CA199、AFP均在正常范圍。

1.2檢查方法15例患者均采用飛利浦256極速CT行胰腺平掃以及三期動態(tài)增強(qiáng)掃描，掃描范圍從膈肌下方至脾臟下緣水平。高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子型高濃度造影劑優(yōu)維顯70-80 ml，三期掃描時間為25 s、60 s、180 s。其中2例患者次日行核磁平掃檢查，采用西門子核磁機(jī)，行T1WI、T2WI、DWI序列掃描進(jìn)一步分析腫瘤內(nèi)部成分。

2 結(jié)果

15例SPTP患者均為單發(fā)，可發(fā)生在胰腺任何部位，其中胰頭頸部6例，胰體部6例，胰尾部3例。均為女性，20歲以下2例，年齡較大2例，分別為50歲，51歲。腫塊多較大，瘤體直徑1.2-18 cm，平均直徑約為7.3 cm。5例呈囊實(shí)性混合，實(shí)性及囊性成分相間分布，分界不清，2例呈典型“浮云征”。2例為完全實(shí)性成分，體積較小，直徑分別為1.2 cm、1.4 cm，密度均勻一致，無鈣化，壞死。3例以實(shí)性成分為主，其內(nèi)可見少許囊變，另2例患者以囊性為主，伴少量實(shí)性成分，囊壁光滑，實(shí)性部分呈附壁結(jié)節(jié)樣。腫瘤多有完整包膜，均未見胰管擴(kuò)張。對周圍組織，血管均有一定程度的推擠。

15例患者，平掃腫瘤實(shí)性部分CT值為28 Hu-40 Hu，平均值為35．7Hu，2例腫塊周邊可見點(diǎn)片狀及環(huán)狀鈣化，4例內(nèi)部無鈣化。5例為囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，體積較大，囊性成分散在分布在實(shí)性結(jié)構(gòu)中，其中一例邊緣可見條狀以及斑點(diǎn)狀鈣化，增強(qiáng)掃描動脈期呈中等度強(qiáng)化，門脈期，靜脈期漸進(jìn)性強(qiáng)化，囊性部分不強(qiáng)化。如圖1(A-E)。5例純實(shí)性或?qū)嵭猿煞轂橹?，純?shí)性瘤體呈類圓形實(shí)性結(jié)構(gòu)，體積小，病灶基本位于胰腺輪廓內(nèi)，密度均勻，實(shí)性成份為主瘤體較大，其內(nèi)可見斑點(diǎn)狀低密度壞死區(qū)，增強(qiáng)掃描動脈期實(shí)質(zhì)呈輕、中度強(qiáng)化，門脈期，靜脈期漸進(jìn)性強(qiáng)化，如圖2(A-F)。2例以囊性結(jié)構(gòu)為主，體積巨大，直徑約為18 cm，囊壁光滑，實(shí)性部分呈附壁結(jié)節(jié)樣，壁可見鈣化。增強(qiáng)掃描結(jié)節(jié)及囊壁呈明顯強(qiáng)化，門脈期，靜脈期漸進(jìn)性強(qiáng)化如圖3(A-E)。15例病例中動脈期腫瘤內(nèi)實(shí)質(zhì)部呈輕中度強(qiáng)化，壁結(jié)節(jié)呈明顯強(qiáng)化(囊性為主)，其CT值均低于靜脈期，平衡期。腫塊的囊性部分始終不強(qiáng)化。 見表1。

表1 不同類型SPTP實(shí)性成分各期CT值測量

3 討論

3.1SPTP的病理學(xué)基礎(chǔ)及臨床表現(xiàn)

SPTP 是一種少見的胰腺低度惡性或交界性腫瘤，約占累及胰腺腫瘤的 0.9%[2]。SPTP的組織來源尚不明確，有文獻(xiàn)報(bào)道其并不來源于胰腺組織，而可能是胚胎時期來源于與胰腺基連接的生殖脊卵巢原基相關(guān)細(xì)胞，因而該腫瘤好發(fā)于女性患者[3]。1959年Frantz年首次報(bào)道該種疾病。1996 年WHO腫瘤組織學(xué)分類將其統(tǒng)一命名為實(shí)性-假乳頭狀瘤。

SPTP多位于胰腺的實(shí)質(zhì)邊緣，并向腹膜后及腹腔區(qū)域生長，極少引起胰管擴(kuò)張，臨床癥狀出現(xiàn)較晚，且往往瘤體較大對周圍器官壓迫才就診。由于SPTP臨床表現(xiàn)缺乏特征性，實(shí)驗(yàn)室腫瘤標(biāo)志物檢測通常處于正常范圍內(nèi)，所以SPTP在臨床診斷上有一定困難。本文15例病例，均為女性，青年居多，均未見胰管擴(kuò)張，多以體檢偶然發(fā)現(xiàn)，其中腫物直徑18 cm的一例患者以明顯腹痛，腹脹癥狀就診。

圖1 (A-E),50歲，女性。胰腺部囊實(shí)性腫塊，囊實(shí)性成分相間分布，邊緣可見條狀以及斑點(diǎn)狀鈣化，實(shí)性成分三期動態(tài)增強(qiáng)掃描為漸進(jìn)性強(qiáng)化，囊性成分未強(qiáng)化，可見“浮云征”，周圍組織明顯受壓，如圖E，消化道造影顯示胃小彎明顯受壓，術(shù)前誤診為胃間質(zhì)瘤。

圖2 (A-F)19歲，女性。胰體部類圓形實(shí)性腫塊，直徑約為1.7CM,密度均勻，平掃密度35 HU,(B-D)為增強(qiáng)圖像，動脈期，靜脈期，平衡期CT值以此為50 HU,70 HU,80 HU,呈漸進(jìn)性強(qiáng)化特點(diǎn)。脾靜脈輕度受壓，(E-F)為MR圖像，呈長T1,長T2信號。

3.2SPTP的影像學(xué)特點(diǎn)

CT平掃：SPTP通常表現(xiàn)為圓形或橢圓形，淺分葉狀類圓形的腫塊，密度不均，囊實(shí)性多見，實(shí)性成分與囊性成分相間分布，根據(jù)比例不同，分為實(shí)性成分為主，囊性成分為主，單純囊性或?qū)嵭詧?bào)道較少見，本文有2例單純實(shí)性。體積通常較大，可見出血、鈣化，文獻(xiàn)報(bào)道30% 病例于瘤體內(nèi)可見鈣化，且多在周邊部分,呈細(xì)條狀或斑點(diǎn)狀[4]，本文5例病例有鈣化，且位置均位于腫瘤邊緣，3例位于瘤壁，2例位于腫瘤邊緣。腫瘤一般有包膜，邊緣清楚，生長相對緩慢，一般發(fā)生胰腺周邊位置，膽管以及胰管很少發(fā)生擴(kuò)張[5,6]，當(dāng)腫物以囊性為主且張力較大時，壓迫可能發(fā)生輕度胰管擴(kuò)張。SPTP對周圍組織有不同程度壓迫，推擠。本文15例均有此征像，含體積最小直徑1.0 cm的1例。1例壓迫胃小彎，術(shù)前誤診為胃間質(zhì)瘤(圖1)。1例壓迫脾靜脈，造成回流不暢，脾門區(qū)可見粗大的脾靜脈(圖3)。

圖3 (A-E)，女，25歲。胰腺巨大腫物，囊邊緣性為主，邊緣可見壁結(jié)節(jié)樣實(shí)性成分，動脈期壁結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化，至平衡期強(qiáng)化未見明顯減弱，呈持續(xù)強(qiáng)化狀態(tài)，臨近腸腔，血管受壓，脾靜脈回流障礙，脾門區(qū)見迂曲，擴(kuò)張的脾靜脈圖。

CT增強(qiáng)：增強(qiáng)掃描，囊實(shí)混合，以及實(shí)性為主的SPTP實(shí)性部分及囊壁、包膜，動脈期呈輕度強(qiáng)化，門靜脈期及延遲掃描進(jìn)一步強(qiáng)化，呈漸進(jìn)式強(qiáng)化的特點(diǎn)。囊性為主的SPTP實(shí)性部分呈附壁結(jié)節(jié)樣，增強(qiáng)掃描結(jié)節(jié)及囊壁呈明顯強(qiáng)化，門脈期，靜脈期漸進(jìn)性強(qiáng)化。

無論動脈期強(qiáng)化是否顯著均出現(xiàn)延遲強(qiáng)化的特點(diǎn)[7]。但其強(qiáng)化程度仍低于正常胰腺實(shí)質(zhì)。

MR表現(xiàn)：實(shí)性成份在T1WI呈低信號、出血區(qū)域呈高信號，T2WI以及T2WI脂肪抑制像呈混雜中高信號。其囊性成分在T1WI呈低信號，T2WI明顯高信號，增強(qiáng)掃描瘤體實(shí)性成分，壁結(jié)節(jié)呈漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化。

3.3SPTP的鑒別診斷

在臨床診斷過程中，SPTP應(yīng)與胰腺腫瘤等疾病相鑒別。

漿液性囊腺瘤：好發(fā)于40-60歲的中老年女性，表現(xiàn)為類圓形或分葉狀的囊實(shí)性腫塊。囊狀成分常表現(xiàn)為微囊，多囊，直徑多小于2 cm，呈蜂窩狀。病灶內(nèi)可見條片狀，弓狀不規(guī)則鈣化或特征性的日光放射狀鈣化。增強(qiáng)后腫塊實(shí)性成分呈不規(guī)則強(qiáng)化。

粘液性囊腺瘤：中老年女性多見，胰腺體尾部常見，類圓形密度不均勻腫塊，厚壁大單囊多見，有數(shù)量不等的分隔，囊壁以及分隔薄厚不均勻，囊壁可見規(guī)則或殼狀鈣化，囊內(nèi)可見鈣化，有時可見壁結(jié)節(jié)突入囊內(nèi)。增強(qiáng)后囊壁以及壁結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化。

無功能的胰島細(xì)胞瘤：好發(fā)于胰腺體尾部，腫瘤外生居多，與胰腺交界緣呈杯口狀。體積較大，平掃多呈低、等混雜密度，常伴有囊變，出血，鈣化等。增強(qiáng)后動脈期實(shí)性成份呈明顯強(qiáng)化，密度較均勻，靜脈期，平衡期一般仍有明顯強(qiáng)化。

胰島細(xì)胞瘤：屬神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，可有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，胰島素瘤，胃泌素瘤多見，胰島素瘤產(chǎn)生低血糖，胃泌素瘤常出現(xiàn)胰性腹瀉。平掃呈等低密度，直徑多小于2 cm，邊緣比較清楚，少有壞死，囊變，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。

胰腺神經(jīng)鞘瘤：胰腺罕見，可發(fā)生胰腺任何部位，胰頭多見，患者一般無特異臨床表現(xiàn)，多為單發(fā)，生長緩慢有完整包膜，可囊變，壞死。平掃呈低密度，直徑2 cm以下多見，邊緣比較清楚，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。