韓春玉，張擁波

Tolosa-Hunt綜 合 征（Tolosa-Hunt syndrome，THS）特指因海綿竇、眶上裂或眶尖部非特異性肉芽腫性炎癥導(dǎo)致的痛性眼肌麻痹。臨床主要表現(xiàn)為一側(cè)眶周痛或頭痛伴同側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹、眼交感神經(jīng)麻痹及三叉神經(jīng)眼支和上頜支分布區(qū)感覺減退，糖皮質(zhì)激素治療有效，有復(fù)發(fā)和緩解過(guò)程。該病在臨床中較少見，臨床診斷有一定的困難，現(xiàn)將我院2012年1月至2017年12月確診為THS的10例患者臨床資料分析總結(jié)如下，以提高臨床醫(yī)師對(duì)THS的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2012年1月至2017年12月在我院確診的THS患者10例，男7例，女3例；平均年齡（54.78±7.53）歲，其中30～40歲1例，40～50歲1例，50～60歲5例，60～70歲1例，70歲以上2例；既往糖尿病2例，高血壓1例，高脂血癥4例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例；發(fā)病前有上呼吸道感染1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

10例患者均為首次發(fā)病。頭痛均為單側(cè)受累，其中左側(cè)7例，右側(cè)3例。頭痛主要位于眶額部及球后，4例擴(kuò)散至同側(cè)面部及顳部，1例波及后枕部。疼痛為持續(xù)性脹痛、針刺樣痛、疼痛程度中度至重度，1例伴有眼球突出、惡心、嘔吐。5例患者于頭痛后3～10 d出現(xiàn)眼肌麻痹；4例患者眼肌麻痹與頭痛同時(shí)出現(xiàn)；1例患者眼肌麻痹后15 d出現(xiàn)頭痛。眼肌麻痹以動(dòng)眼神經(jīng)受累最為常見（8例，占80%，其中3例存在瞳孔受累），其次為滑車神經(jīng)（3例），三叉神經(jīng)第1、2支（3例）及外展神經(jīng)（2例）。單支神經(jīng)受累者5例（動(dòng)眼神經(jīng)受累3例，外展神經(jīng)受累2例），2支以上神經(jīng)受累者5例（動(dòng)眼神經(jīng)+三叉神經(jīng)2例，動(dòng)眼神經(jīng)+滑車神經(jīng)2例，動(dòng)眼神經(jīng)+滑車神經(jīng)+三叉神經(jīng)1例）。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

10例患者中，1例外周血白細(xì)胞升高，血沉增快者2例。抗“O”溶血菌素抗體升高1例，間接免疫熒光法抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）合并免疫球蛋白IgG、IgM及IgA升高1例。3例行腰穿檢查，蛋白升高1例，免疫球蛋白IgG升高者1例，余未見異常。

1.4 影像學(xué)檢查

7例患者行頭MRI+增強(qiáng)掃描，其中1例提示海綿竇內(nèi)軟組織影，T1稍低信號(hào)，T2及Flair稍高信號(hào)，增強(qiáng)可疑強(qiáng)化（圖1A）。4例患者行眼眶CT或MRI掃描，其中1例眼眶CT提示海綿竇增寬（圖1B）。10例患者均行頭CTA檢查，未見動(dòng)脈瘤及血管畸形。

圖1患者頭顱影像學(xué)檢查

1.5 治療及預(yù)后

10例患者均接受糖皮質(zhì)激素治療，同時(shí)輔予B族維生素治療。1例患者外院靜點(diǎn)甲強(qiáng)龍160 mg/d，3 d后入院改為甲潑尼龍片口服，余患者均予甲潑尼龍片口服治療，起始劑量范圍24～64 mg，并逐漸減量，療程3 d至2月。所有患者的頭痛均在用藥第1～2天后出現(xiàn)明顯改善，5 d內(nèi)完全恢復(fù)。眼肌麻痹起效時(shí)間為激素應(yīng)用后1～2周，其中1～4 d者5例，1周后起效者4例。1例患者應(yīng)用激素后眼肌麻痹加重，2周后開始改善。眼肌麻痹1周內(nèi)完全恢復(fù)3例，1周至1月內(nèi)恢復(fù)5例，1～3月恢復(fù)2例。對(duì)患者出院后進(jìn)行電話隨訪，隨訪時(shí)間最長(zhǎng)6年，最短6月，目前尚無(wú)患者復(fù)發(fā)。

2 討論

THS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)最先由Hunt等于1961年提出，近年來(lái)由于神經(jīng)影像學(xué)的不斷發(fā)展，其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷更新。最新的2013年國(guó)際頭痛疾病分類（the international classification of headache disorders，ICHD）第三版（試行版）公布的THS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①單側(cè)頭痛且頭痛在第Ⅲ、Ⅵ和（或）Ⅳ對(duì)顱神經(jīng)麻痹之前2周出現(xiàn)或同時(shí)出現(xiàn)；頭痛位于同側(cè)眉眼部；②同側(cè)第Ⅲ、Ⅵ和（或）第Ⅳ對(duì)顱神經(jīng)一條或多條麻痹且MRI或活檢提示海綿竇、眶上裂或眶部的肉芽腫性炎癥；③不能用其他診斷更好地解釋。由于活檢受限于技術(shù)原因，臨床往往根據(jù)影像學(xué)特征診斷THS[2]，但限于影像學(xué)的敏感性，部分患者并無(wú)明確影像學(xué)異常，故病因未明的痛性眼肌麻痹患者在排除其他診斷后也可以歸為THS。本組患者既往均無(wú)偏頭痛病史，所有患者經(jīng)全面檢查及隨訪排除動(dòng)脈瘤、腦干病變、鼻竇炎癥、顱底腫瘤等其他病因，2例伴有糖尿病史患者影像學(xué)檢查提示海綿竇區(qū)異常信號(hào)排除了糖尿病性眼肌麻痹，結(jié)合臨床特點(diǎn)考慮符合THS診斷。

THS顱神經(jīng)損害可為通過(guò)海綿竇的任一神經(jīng)，即第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和（或）Ⅴ1對(duì)顱神經(jīng)，亦有第Ⅶ對(duì)、第Ⅷ對(duì)顱神經(jīng)及視神經(jīng)受累的報(bào)道。動(dòng)眼神經(jīng)是最常出現(xiàn)的單個(gè)神經(jīng)受損，支配瞳孔放大的交感神經(jīng)也偶有受累，甚至有些病例中只表現(xiàn)為單純眼內(nèi)肌受累。本組患者中以動(dòng)眼神經(jīng)受累最為常見，占80%，其中3例（37.5%）伴瞳孔受累，與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致。THS有一定的復(fù)發(fā)性，但其復(fù)發(fā)率、易復(fù)發(fā)人群、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素、復(fù)發(fā)性THS的臨床特點(diǎn)等問(wèn)題尚無(wú)系統(tǒng)研究報(bào)道。孫厚亮等[3]研究發(fā)現(xiàn)93例THS患者中有28.5%為復(fù)發(fā)病例，75%患者為同側(cè)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)總次數(shù)2～10次，復(fù)發(fā)間隔3月至6年，平均復(fù)發(fā)間隔1.9年，復(fù)發(fā)組與初發(fā)組在影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查方面差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組患者中隨訪時(shí)間最長(zhǎng)6年，最短6月，至今尚未有復(fù)發(fā)者。

THS目前影像學(xué)診斷主要依靠CT和MRI。MRI具有偽影少、多方位成像、組織分辨率高的優(yōu)點(diǎn)，是首選的成像方式。文獻(xiàn)報(bào)道THS影像學(xué)主要表現(xiàn)為一側(cè)海綿竇增大，致兩側(cè)海綿竇不對(duì)稱。局部可見軟組織腫塊，CT多為等密度，MRI T1WI呈等信號(hào)或稍低信號(hào)，T2WI呈稍低、稍高信號(hào)或等信號(hào)。病變范圍多累及一側(cè)海綿竇、眶尖、鄰近硬腦膜，少數(shù)患者局限于一側(cè)海綿竇或眶尖，鄰近橋前池、中顱窩硬腦膜常常受累，明顯增厚。增強(qiáng)掃描，患側(cè)海綿竇及眶尖的病變明顯強(qiáng)化。受累硬腦膜亦明顯強(qiáng)化，呈條帶狀[4]。在ICHD第三版頭痛指南公布的THS診斷標(biāo)準(zhǔn)中，特別強(qiáng)調(diào)MRI在THS診斷中的地位。MRI不僅能協(xié)助診斷THS，還能幫助除外淋巴瘤、腦膜瘤及結(jié)節(jié)病等疾病[5]。盡管如此，研究卻發(fā)現(xiàn)在部分THS患者中MRI是正常的[6,7]。La Mantia等[7]基于ICDH第三版THS診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)發(fā)表于1998～2002年的THS病例報(bào)告進(jìn)行回顧分析，發(fā)現(xiàn)在85例符合ICHD第三版THS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者中，僅有44例（51.8%）具有MRI或海綿竇活檢的陽(yáng)性結(jié)果，41例（48.2%）患者的MRI未見異常。另一項(xiàng)基于ICHD第三版為診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究也發(fā)現(xiàn)，有47.8%的THS患者M(jìn)RI未見異常[8]。因此，核磁陰性并非THS的除外標(biāo)準(zhǔn)，研究者強(qiáng)調(diào)，對(duì)于核磁陰性患者，隨訪及動(dòng)態(tài)復(fù)查MRI對(duì)于確診THS及除外其他病因是十分重要的。本文中有2例患者發(fā)現(xiàn)海綿竇增寬和海綿竇內(nèi)軟組織影，符合THS的影像學(xué)特點(diǎn)，遺憾的是未能定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化。

多數(shù)THS患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)較好，既往曾作為一項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，最新標(biāo)準(zhǔn)中該特征已不再作為THS的確診標(biāo)準(zhǔn)。一方面因?yàn)椴糠諸HS患者對(duì)激素的反應(yīng)存在延遲現(xiàn)象[5]；另一方面淋巴瘤、血管炎等其他病因所造成的眼肌麻痹患者，應(yīng)用激素同樣可改善臨床癥狀[9]。激素治療方案目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料多為病例報(bào)道，尚無(wú)統(tǒng)一的激素治療類型及劑量標(biāo)準(zhǔn)。臨床上一般根據(jù)其病變程度的不同選擇皮質(zhì)類固醇類藥物，受累顱神經(jīng)較多的患者給予靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍或地塞米松；病情輕、受累顱神經(jīng)少的患者應(yīng)給予強(qiáng)的松龍口服。但最近Zhang等[10]發(fā)現(xiàn)頭痛及眼肌麻痹癥狀是否好轉(zhuǎn)，與患者性別、顱神經(jīng)受累范圍、影像學(xué)是否異常，以及激素治療劑量均無(wú)相關(guān)性。在本組患者中除1例在外院接受甲強(qiáng)龍靜脈治療外，余均予口服甲潑尼龍片治療，所有患者頭痛癥狀在5 d內(nèi)完全緩解，顱神經(jīng)麻痹癥狀起效較慢，50%患者1周后開始起效，顱神經(jīng)麻痹完全恢復(fù)時(shí)間1周至3月。筆者認(rèn)為本組患者口服激素治療效果與既往文獻(xiàn)報(bào)道類似，與激素沖擊相比，小劑量口服激素副作用小。

綜上所述，THS是排除性疾病，對(duì)THS患者應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪及動(dòng)態(tài)復(fù)查核磁，以除外其他疾病并了解病情轉(zhuǎn)歸。小劑量口服激素治療效果好，副作用小，值得臨床提倡。