吳歡，查曉娟，薛慧，王舒儀，江明菲，文育鋒*

（1.皖南醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)學(xué)院，安徽 蕪湖 241002；2.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院健康服務(wù)中心；3.皖南醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院）

據(jù)統(tǒng)計(jì)我國成人慢性腎臟病的發(fā)生率為10.8%［1］，患病人數(shù)超過 1 億，即使腎功能早期改變，如腎小球?yàn)V過率（GFR）的輕度下降也和心血管疾病的發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)増加有關(guān)［2-4］。而高血糖、高血壓、高尿酸血癥、高脂血癥均可能是腎功能受損的病因［5-6］，其中糖尿病是最常見的危險(xiǎn)因素［7］。國外一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病前期患者慢性腎臟病的發(fā)病率高于正常人群［8］。然而，也有研究認(rèn)為，相對于正常人群，空腹血糖受損的人群易出現(xiàn)腎小球高濾過狀態(tài)及蛋白尿，但是慢性腎臟病的發(fā)生率則沒有顯著増高［9］。當(dāng)前血糖對腎功能影響的研究，受各種因素的影響，結(jié)論不一。目前針對終末期腎病尚缺乏有效的治療手段。而通過控制腎臟疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，預(yù)防或減緩疾病的發(fā)生發(fā)展則尤為重要［10］，GFR作為評估腎功能的常用指標(biāo)，其輕度下降也能預(yù)測腎臟疾病的進(jìn)展［11］。因此，本研究在大樣本體檢人群中開展GFR與臨床各指標(biāo)尤其血糖的相關(guān)性研究，以期更好地了解腎臟功能的影響因素，并采取有針對性的預(yù)防和控制措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011至2016年在皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院體檢中心體檢的18～80歲的人群為研究對象，共37 206例，GFR值為90～140 ml（/min·1.73 m2）為GFR正常，GFR值＜90 ml/（min·1.73 m2）為 GFR異常。共檢出GFR 異常18 603例，其中男11 271例，女7 332例，正常組與異常組按性別成組匹配。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲，GFR＜140 ml（/min·1.73 m2）的體檢人群；（2）未服用相應(yīng)藥物的糖尿病、高血壓、高尿酸、血脂異常等疾病的病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期有嚴(yán)重創(chuàng)傷、腫瘤、活動性肝炎；（2）近期有急性左心衰、嚴(yán)重水鈉潴留、急性感染等重度并發(fā)癥。（3）服用相應(yīng)藥物的糖尿病、高血壓、高血尿酸、血脂異常的患者。本研究經(jīng)過皖南醫(yī)學(xué)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均知情同意。

1.2 調(diào)查方法 （1）基本資料：收集研究對象的年齡、性別、身高、體重、疾病史等資料；（2）采集研究對象8 ml空腹靜脈血以檢測血清肌酐（sCr）、尿素氮、胱抑素C、尿酸、血脂（總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、血糖等指標(biāo)。（3）根據(jù)文獻(xiàn)［12］計(jì)算GFR，GFR=a×（sCr/b）c×（0.993）age，其中 a值根據(jù)性別和人種分別采用如下數(shù)值：非黑人人種：女性為144，男性為141；b值女性為0.7，男性為0.9；c值根據(jù)性別和sCr值大小分別采用如下數(shù)值：①當(dāng)sCr≤0.7 mg/dl時，女性 c 值為-0.329，男性為-0.411；②當(dāng)sCr＞0.7 mg/dl時，女性 c 值為-1.209，男性 c值為-1.209；age為年齡（歲）；sCr為血清肌酐（mg/dl）。根據(jù)2000年世界衛(wèi)生組織提出的年齡劃分法，將研究對象分為3組：青年組（年齡＜45歲）、中年組（45～59歲）、老年組（≥60歲）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，R軟件生成平滑曲線，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或者百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；GFR異常的危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸分析，回歸參數(shù)的估計(jì)采用最小二乘法，總體回歸系數(shù)β的假設(shè)檢驗(yàn)采用的是回歸系數(shù)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本特征 除收縮壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，GFR異常組的年齡、體重指數(shù)、胱抑素C、尿素氮、尿酸、舒張壓、總膽固醇、低密度脂蛋白均高于GFR正常組，而正常組的血糖、高密度脂蛋白卻高于GFR異常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 GFR正常組與異常組基本特征的比較

2.2 GFR異常的影響因素分析 將上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸方程，GFR為因變量（異常組=1，正常組=0），采用逐步回歸法（stepwise法），α納入=0.05，α排除=0.10。結(jié)果顯示：年齡增加、肥胖及胱抑素C、尿素氮、尿酸、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白異常為GFR異常的危險(xiǎn)因素，而高血糖則為保護(hù)因素（P＜0.05），見表2。

表2 腎功能異常的危險(xiǎn)因素分析

2.3 血糖與GFR關(guān)系的分析 青年組、中年組、老年組在校正體重指數(shù)、血壓、血脂后血糖濃度和GFR之間的平滑曲線圖見圖1，血糖與GFR的線性回歸分析見表3。結(jié)合線性回歸分析結(jié)果，圖1A顯示青年組血糖濃度在GFR≤90 ml/（min·1.73 m2）時幾乎沒有變化，呈一條直線，而在 GFR＞90 ml/（min·1.73m2），血 糖濃度隨著GFR的變化有上升的趨勢，回歸方程為GLU=2.5373+0.0015GFR；圖 1B 顯 示 中年組 GFR≤80 ml/（min·1.73 m2）時，血糖濃度隨著GFR的減小有上升的趨勢，但是線性回歸分析回歸系數(shù)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，GFR＞80 ml/（min·1.73 m2）時，回歸分析結(jié)合平滑曲線顯示，血糖濃度隨著GFR的增大而上升，回歸方程為 GLU=4.0720+0.0111 GFR；圖1C顯示老年組血糖濃度與GFR之間的關(guān)系呈“U”型，結(jié)合線性回歸分析結(jié)果可以看出在 GFR＞70 ml/（min·1.73m2）時，血糖濃度隨著GFR升高而上升，回歸方程為GLU=4.2308+0.0014GFR；在GFR≤70 ml/（min·1.73 m2）時，血糖濃度隨著GFR降低而上升，回歸方程為GLU=5.8827+0.0043GFR。

圖1 血糖濃度與GFR之間的關(guān)系

表3 不同年齡組血糖與GFR的線性回歸分析

3 討論

結(jié)合美國腎臟病基金會制定的慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南（KDOQI）［13］，國際腎臟病學(xué)會根據(jù)GFR值將慢性腎臟病分成5期，GFR值的大小對判斷慢性腎臟病的分期，腎功能不全的早期發(fā)現(xiàn)以及腎功能狀態(tài)的評估，甚至是觀察干預(yù)治療效果等都具有重要的參考價值［14］。

本研究結(jié)果顯示，年齡增加、肥胖及胱抑素C、尿素氮、尿酸、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白異常為GFR異常的危險(xiǎn)因素。肥胖與GFR關(guān)系研究中，Hsu等［15］對凱薩醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的32萬名志愿者進(jìn)行了長達(dá)15～35年的隨訪，發(fā)現(xiàn)在校正了血壓、糖尿病、吸煙及心血管疾病等混雜因素后，終末期腎病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)仍隨著體重指數(shù)的升高而升高。本研究結(jié)果與其相似；大量的研究表明高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、血脂異常等都是慢性腎臟病的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素［16-18］，但本研究多因素分析發(fā)現(xiàn)，高血壓、總膽固醇以及甘油三酯差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而高血糖反而是GFR的保護(hù)因素（OR=0.528）。因此我們對血糖與GFR進(jìn)一步進(jìn)行了年齡和GFR分層的平滑曲線分析，結(jié)果顯示校正血脂、血壓、尿酸后，青年組、中年組、老年組的血糖濃度殘差與GFR的平滑曲線隨著年齡的增大逐漸傾向于“U”型關(guān)系，且老年組的線性回歸結(jié)果顯示，曲線兩側(cè)與血糖的回歸方程差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究排除了有糖尿病、高血壓、高尿酸、血脂異常等疾病史并服用藥物者對研究結(jié)果的影響，結(jié)果也得到相關(guān)文獻(xiàn)的支持，如文獻(xiàn)指出高血壓患者的空腹血糖跟腎小球高濾過和低濾過都有相關(guān)性；在動物實(shí)驗(yàn)中，連續(xù)6 d注射糖，使其血糖達(dá)到6.5～7.1 mmol/L，可以顯著增高GFR［19-20］。并且糖尿病的高濾過假說認(rèn)為，腎小球的高濾過狀態(tài)導(dǎo)致一些腎單位不可逆的損傷，相應(yīng)地增加了余下腎單位的灌注，進(jìn)一步増?bào){了濾過率，造成了更多的功能腎單位丟失，以致高濾過進(jìn)一步加重，引起腎小球硬化，并最終導(dǎo)致終末期腎病［21］。但是也有研究對兩者的關(guān)系有爭議，認(rèn)為高濾過的界值沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，并且是一個絕對值，未考慮到年齡、性別對GFR的影響［22］，也有研究顯示腎單位的數(shù)目和GFR隨年齡增長而下降，年齡每增長1歲，GFR則下降1 ml（min·1.73 m2）［23-24］。

總的來說，盡管本研究初步揭示空腹血糖與GFR之間的曲線關(guān)系，但由于GFR異常的影響因素極其復(fù)雜，需進(jìn)一步深入研究。