汪小利，徐凱

（1.廣東省湛江市徐聞縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 湛江 524100；2.泌尿外科）

缺血性腦卒中，俗稱腦梗死，約占全部腦卒中的70%，是最常見的腦卒中類型，病因之一就是血流動力學異常，如血流減慢引起腦組織灌注不足，引起腦缺血。研究提示，我國缺血性腦卒中患者住院期間死亡率約為3.3%～5.2%，1年致死率及致殘率顯著增高［1］。早期有效的治療對改善腦卒中患者預后，提高生活質(zhì)量具有重要意義。奧扎格雷鈉是TXA2合酶抑制劑，具有抗血小板聚集、擴張血管改善循環(huán)灌注等功能［2］；消栓腸溶膠囊對缺血性腦卒中有明顯療效［3］，并可改善患者的凝血功能［4］。我院神經(jīng)科嘗試奧扎格雷鈉聯(lián)合消栓腸溶膠囊治療缺血性腦卒中患者，取得較好臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年12月至2015年12月徐聞縣人民醫(yī)院收治的缺血性腦卒中患者96例為研究對象，隨機分為研究組和對照組，每組48例。研究組患者，年齡52～74歲，平均年齡（64.62±9.48）歲，男 28例，女 20例；體重指數(shù)（BMI）（25.12 ± 5.24）kg/m2；吸 煙 史 23 例（47.92%），飲酒史10例（20.83%）；伴有高血壓病22例（45.83%），冠心病12例（25.00%），糖尿病8例（16.67%）；起病至接受治療時間（21.15±8.12）h；梗死發(fā)生在基底節(jié)區(qū)40例（83.33%），額頂葉5例（10.42%），丘腦2例（4.17%），枕葉區(qū) 1例（2.08%）。對照組年齡 53～73歲，平均年齡（65.17±10.44）歲，男 30例，女 18例；體重指數(shù)（BMI）（25.37 ± 4.82）kg/m2；吸 煙 史 20 例（41.67%），飲酒史13例（27.08%）；伴有高血壓25例（52.08%），冠心病14例（29.17%），糖尿病11例（22.92%）；起病至接受治療時間（22.37±9.22）h；梗死發(fā)生在基底節(jié)區(qū)37例（77.08%），額頂葉7例（14.58%），丘腦2例（4.17%），枕葉區(qū)2例（4.17%）。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入標準 （1）所有患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》［1］：多為靜態(tài)發(fā)病，與腦動脈粥樣硬化有關(guān)，呈階段性進行或逐步進展，發(fā)病后1～2 d內(nèi)意識清楚或僅有輕度障礙；有典型的椎-基底動脈系統(tǒng)和（或）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的癥狀和體征：如偏癱、眩暈、共濟失調(diào)等；經(jīng)顱腦CT平掃或磁共振（MRI）明確；（2）首次起病或既往發(fā)病但無明顯后遺癥者；（3）美國國家衛(wèi)生研究院卒中量表評分（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）＞10分。（4）均未行溶栓治療；（5）患者本人或直系親屬同意并配合研究，簽署知情同意書；（6）研究中患者未參加其他藥物及臨床試驗。

1.3 排除標準 （1）CT和（或）MRI證實為腦出血或顱內(nèi)占位性病變；（2）嚴重心肝腎功能不全；（3）近期免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾??；（4）嚴重意識障礙，伴吞咽困難，無法配合完成研究的患者。

1.4 病例脫落與終止標準 （1）研究中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者；（2）患者及其家屬強烈要求退出或因失訪導致未完成本次研究的患者。

1.5 治療方法 根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》［1］，對照組予阿司匹林（拜耳公司，J20171021）抗血小板聚集、丁基苯（石藥集團，H20050299）改善腦循環(huán)、依達拉奉（南京先聲東元，H20031342）營養(yǎng)神經(jīng)、阿托伐他?。ㄝx瑞制藥，H20051408）調(diào)脂，合并高血壓的患者予馬來酸依那普利葉酸片（揚子江藥業(yè)，H32026567）10 mg/d，1次/d，必要時聯(lián)用利尿劑、鈣通道受體拮抗劑（CCB）等，將血壓控制在140/90 mmHg以下，合并冠心病的患者予β-受體阻滯劑、硝酸甘油等，合并糖尿病的患者予胰島素降糖，將血糖控制在 7.7～10.0 mmol/L，并加強血糖監(jiān)測，警惕低血糖的發(fā)生；根據(jù)患者病情及并發(fā)癥個體化予降顱內(nèi)壓、預防感染、維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療，患者生命體征平穩(wěn)后積極行康復訓練。研究組在此基礎(chǔ)上予奧扎格雷鈉注射液（長春精優(yōu)，H20059856）靜脈滴注，100 ml/次，2次/d，持續(xù)14 d，并予消栓腸溶膠囊（三門峽賽諾維，Z20000025）0.4 g/次，3次/d，持續(xù)30 d。

1.6 觀察指標 分別于治療前及治療30 d后檢測下列指標：（1）血流變學指標：包括血液黏度高切（200·s-1）、中切（30·s-1）、低切（3·s-1）及血漿黏度，紅細胞壓積（HCT）、紅細胞沉降率（ESR）；（2）內(nèi)皮功能指標：一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素-1（ET-1）、血漿血栓素B2（TXB2）；（3）腦梗死灶體積；（4）神經(jīng)功能缺損及生活能力評價：分別采用NIHSS和改良Barthel指數(shù)量表（Modified Barther Index，MBI）進行評價。

1.7 療效評價 根據(jù)第六屆全國腦血管病學術(shù)會議紀要［5］擬定臨床療效。（1）基本痊愈：綜合評分減少91%～100%，患者生活自理并可投入工作，病殘程度為0級；（2）顯著進步：綜合評分減少46%～90%，患者生活部分自理，病殘程度為1～3級；（3）進步：綜合評分減少18%～45%；（4）無變化：綜合評分減少17%左右；（5）惡化：綜合評分減少或增多18%以上；（6）死亡?？傆行?（基本痊愈病例數(shù)+顯著進步病例數(shù)+進步病例數(shù)）/患者總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療有效率比較 2組患者中均無死亡病例。研究組臨床總有效率（83.33%）顯著高于對照組（62.50%）（P＜0.05）。見表1。

2.2 2組患者血液流變學指標比較 治療前，2組患者血液流變學指標（血液黏度高切、中切、低切及血漿黏度、HCT、ESR）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療30 d后，研究組患者血液流變學指標顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 2組患者內(nèi)皮功能指標比較 治療前，2組患者內(nèi)皮功能指標（NO、ET-1、TXB2）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療30 d后，2組患者ET-1、TXB2較治療前均顯著降低，研究組顯著低于對照組；NO較治療前均顯著升高，研究組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 2組患者療效指標比較 治療前，2組患者梗死灶體積、NIHSS評分、MBI等指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療30 d后，2組患者梗死灶體積、NIHSS評分較治療前均顯著減少，MBI較治療前均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組梗死灶體積、NIHSS評分顯著低于對照組，MBI顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表1 2組患者臨床療效比較

表2 2組患者血液流變學指標比較

表3 2組患者內(nèi)皮功能指標比較

表4 2組患者相關(guān)療效指標比較

3 討論

腦卒中嚴重影響公眾健康，具有發(fā)病率高、死亡率高、經(jīng)濟成本高的特點。缺血性腦卒中的發(fā)生與血液流變學的改變有關(guān)。通過血液流變學指標評價缺血性腦卒中療效對臨床實踐具有重要的指導意義：（1）血液高凝狀態(tài)、血液瘀滯可導致血液循環(huán)及微循環(huán)功能障礙，影響內(nèi)皮功能，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，增加高血壓、缺血性腦卒中等疾病的發(fā)生風險［6］。（2）高切變黏度反映紅細胞變形能力，紅細胞變形性低則高切變率下血液黏度增高；低切變黏度反映紅細胞聚集能力，中切變黏度是低切變黏度到高切變黏度變化的過渡，高、中、低切變黏度與心腦血管疾病的前期狀態(tài)有關(guān)。

血管內(nèi)皮分泌多種生物活性物質(zhì)，共同調(diào)節(jié)血管舒縮功能［7］：（1）NO 是內(nèi)源性血管舒張因子，可以抑制血小板聚集，防止血栓形成；此外NO還可拮抗氧自由基，減少缺血缺氧損傷。（2）ET-1是內(nèi)源性縮血管物質(zhì)，其合成釋放與內(nèi)皮功能損傷有關(guān)，并可促進血管平滑肌細胞增殖。因此檢測NO、ET-1有助于判斷血管內(nèi)皮功能，當內(nèi)皮功能損傷時，可出現(xiàn)ET-1升高及NO降低。（3）缺血性腦卒中的發(fā)生還與TXA2/PGI2比例失衡有關(guān)，TXA2/PGI2失衡會引發(fā)血管收縮、血小板聚集。

目前，奧扎格雷鈉聯(lián)合消栓腸溶膠囊在缺血性腦卒中治療的地位越來越得到重視。奧扎格雷鈉是一種高選擇性血栓素合成酶抑制劑，能有效、快速地抑制 TXA2合酶活性［8］，減少 TXA2的生成并促進前列環(huán)素（PGI2）的合成和釋放，起到抗血小板聚集、降低全血黏度和血漿黏度的作用；此外，奧扎格雷鈉還可擴張腦血管，緩解痙攣狀態(tài)，改善循環(huán)灌注，對缺血區(qū)血流量的改善尤為明顯［9］。消栓腸溶膠囊來自于補陽還五湯，其有效成分可降低血液黏度、改善血液流變學［10］，溶解纖維蛋白，并有抗凝、抗血栓作用［11］，此外，消栓腸溶膠囊還可減少再灌注損傷［12］，保護神經(jīng)元并促進神經(jīng)組織的功能恢復等［13］。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療前2組患者血液流變學指標、內(nèi)皮功能指標差異無統(tǒng)計學意義。治療30 d后，研究組患者相較對照組而言，血液流變學指標的改善更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組患者 ET-1、TXB2下降的更為顯著，NO 升高更為明顯（P＜0.05），提示奧扎格雷鈉聯(lián)合消栓腸溶膠囊可顯著降低患者血黏度，刺激NO的產(chǎn)生，抑制ET-1、TXB2的合成和釋放，可改善腦部微循環(huán)，尤其是缺血區(qū)的組織灌注。治療30 d后研究組患者的NIHSS評分、MBI指數(shù)及治療有效率、梗死灶的改善等均優(yōu)于對照組，顯示奧扎格雷鈉聯(lián)合消栓腸溶膠囊可促進腦細胞功能恢復，提高患者生活質(zhì)量，改善預后，并具有良好的安全性。

綜上所述，奧扎格雷鈉和消栓腸溶膠囊可通過多種途徑影響缺血性腦卒中的病理生理機制，兩者聯(lián)合對改善血液流變學、血管內(nèi)皮功能具有積極作用，對提高腦卒中患者的生活質(zhì)量，改善預后有重要意義。