黎婉紅，張瑞輝，胡永成，陳國(guó)鋒，吳海導(dǎo)，鄧成柳

（云浮市人民醫(yī)院暨南方醫(yī)科大學(xué)附屬云浮醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 云浮 527300）

突發(fā)性耳聾（sudden deafness，SD）是耳鼻咽喉科常見(jiàn)的疾病之一。日本流行病學(xué)調(diào)查顯示，SD的發(fā)病率約為60.9人/10萬(wàn)，且以單側(cè)發(fā)病為主［1］。SD的病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確，臨床上尚無(wú)針對(duì)病因治療的有效藥物，目前針對(duì)SD的治療多以糖皮質(zhì)激素為主，但對(duì)于糖皮質(zhì)激素的給藥方式和治療效果還沒(méi)有統(tǒng)一的意見(jiàn)?；诖?，本研究觀察了甲強(qiáng)龍的不同給藥方式治療SD的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月至2017年12月我院耳鼻咽喉科收治并確診為SD的患者71例作為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表原則，將患者分為3組。局部組21例，患耳21耳；男11例，女10例；年齡18～75歲，平均年齡（44.3±9.2）歲；伴眩暈者5例，伴耳鳴者18例；聽(tīng)力損失曲線呈上升型5例，聽(tīng)力損失曲線呈下行型5例，聽(tīng)力損失曲線呈平坦型9例，全聾型2例；從發(fā)病至就診時(shí)間間隔（4.2±2.8）d。全身組22例，患耳22耳；男11例，女11例；年齡23～77歲，平均年齡（48.1±9.1）歲，伴眩暈者7例，伴耳鳴者21例；聽(tīng)力損失曲線呈上升型6例，聽(tīng)力損失曲線呈下行型5例，聽(tīng)力損失曲線呈平坦型9例，全聾型2例；從發(fā)病至就診時(shí)間間隔（4.4±2.6）d。聯(lián)合組 28例，患耳28耳；男13例，女15例；年齡25～81歲，平均年齡（46.5±9.0）歲；伴眩暈者8例，伴耳鳴者25例；聽(tīng)力損失曲線呈上升型8例，聽(tīng)力損失曲線呈下行型7例，聽(tīng)力損失曲線呈平坦型10例，全聾型3例；從發(fā)病至就診時(shí)間間隔（4.5±2.8）d。3組患者在性別構(gòu)成、年齡、伴隨癥狀及聽(tīng)力損失曲線類型等基本資料上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）患者患病呈突發(fā)性，在數(shù)分鐘至3 d內(nèi)；（2）感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失為非波動(dòng)性，至少在相連2個(gè)頻率聽(tīng)力下降超過(guò)20 d B；（3）無(wú)其他明確可導(dǎo)致聽(tīng)力損失的原因；（4）可伴有耳鳴、耳脹、耳悶等臨床癥狀；（5）除第Ⅷ腦神經(jīng)外，不存在其他腦神經(jīng)損傷；（6）患者年齡≥18歲；（7）患者知情同意本次研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）患有糖尿病、梅尼埃病、中耳病變、蝸后病變及有明確病因引起的感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失者；（2）伴有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者；（3）伴有其他不適宜參加本次研究因素者；（4）患者或其家屬拒絕參加本次研究者。

1.4 治療方法 所有患者按需要輔以全身常規(guī)藥物治療，包括：高壓氧治療，給予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類、維生素類或能量合劑等藥物；伴眩暈的患者加口服倍他司?。ㄐl(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)有限公司；批號(hào)：1408018，1409038）3次/d，6 mg/次；有感冒病史的加用抗病毒藥物；有糖尿病史者復(fù)查血糖、療程結(jié)束后觀察血常觀及肝腎功能等。

在此基礎(chǔ)上，局部組患者取仰臥位，患耳向上，朝向操作者，外耳道充分消毒后，使用1 ml注射器及配套針頭，在內(nèi)耳鏡輔助下，于鼓膜前下象限位置進(jìn)針穿刺，穿刺成功后，緩慢注射甲強(qiáng)龍（注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉Pfizer Manufacturing Belgium NV；批號(hào)：A08036，M09730，N72026）40 mg+2%鹽酸利多卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1503T02；西南藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：170207，170307）0.1 ml混合液，隔日一次，療程為5 d。注射完畢后，囑患者保持仰臥位，患耳向上位置30 min。全身組患者采用靜脈滴注甲強(qiáng)龍（同上），以0.8 mg/（kg·d）初始劑量計(jì)算，并按照病情痊愈狀況適當(dāng)減量或停藥。聯(lián)合組患者采用局部鼓室注射（方法同上）+全身靜脈滴注治療（方法同上）。

1.5 觀察指標(biāo) 所有患者于治療前、治療結(jié)束時(shí)進(jìn)行純音聽(tīng)閾測(cè)定（pure tone audiometry，PTA）；臨床療效；PTA的下降值即△PTA：根據(jù)患者治療前聽(tīng)力損失程度不同，以PTA=70 d B為界，治療前PTA≤70 dB患者（輕度、中度及中重度患者）共34例治療后PTA的下降值為△PTA1；治療前PTA＞70 dB患者（重度、極重度患者）共37例治療后PTA的下降值為△PTA2。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《突發(fā)性耳聾的診斷和治療指南》（2015）［2］規(guī)定，根據(jù)PTA結(jié)果進(jìn)行療效判定，痊愈：受損頻率聽(tīng)力恢復(fù)至正常，或達(dá)健耳水平，或達(dá)此次患病前水平；顯效：受損頻率聽(tīng)力平均提高≥30 dB；有效：受損頻率聽(tīng)力平均提高15～30 dB；無(wú)效：受損頻率聽(tīng)力平均提高不足15 dB。顯效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%，有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 由專人對(duì)試驗(yàn)中獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；有序變量比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者治療效果比較 治療后，3組患者有效率整體比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者顯效率整體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中局部組和聯(lián)合組患者顯效率均高于全身組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但局部組患者顯效率與聯(lián)合組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組患者臨床治療效果比較

2.2 不同聽(tīng)力損失程度患者治療效果比較 治療前PTA≤70 dB的患者治療后PTA下降值在各組間的差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療前PTA＞70 dB患者中，治療后PTA下降值在各組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 各組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療期間，局部組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率為19.05%（4/21）；全身組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率為22.73%（5/22）；聯(lián)合組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率為35.71%（10/28）。3組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

SD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明朗，目前研究認(rèn)為，耳蝸內(nèi)血管紋上的Na+-K+-ATP酶活性改變是其發(fā)生發(fā)展的可能機(jī)制［3］。而眾多基礎(chǔ)研究結(jié)果已經(jīng)證實(shí)，以甲強(qiáng)龍為代表的糖皮質(zhì)激素能夠提高血管紋上的Na+-K+-ATP酶活性，改變血管紋功能，進(jìn)而起到對(duì)SD的治療作用［4-7］。臨床上以糖皮質(zhì)激素為主對(duì)SD進(jìn)行治療，已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。但關(guān)于甲強(qiáng)龍的給藥途徑還沒(méi)有統(tǒng)一的意見(jiàn)。本研究觀察了不同給藥途徑對(duì)于SD的治療效果。

表2 不同聽(tīng)力損失程度患者PTA下降值比較（dB，x±s）

表3 3組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較

目前，有研究表明SD可自愈，自愈率在30%～59%［8］。而我們認(rèn)為，對(duì)于SD仍需藥物治療，在我們的研究中局部組、全身組、聯(lián)合組3組患者治療的有效率分別為 71.43%、59.09%、82.14%，均高于自愈率，表明藥物治療SD的有效性，對(duì)于SD最好方法仍需積極治療，與大部分學(xué)者觀點(diǎn)［9］一致。治療結(jié)束后3組患者療效研究結(jié)果顯示局部組顯效率（57.14%）、聯(lián)合組的顯效率（57.14%）均明顯高于全身組（27.27%）（P＜0.05），說(shuō)明鼓室注射地塞米松對(duì)于突聾中感音性聾患者聽(tīng)力的提高更有幫助。對(duì)于SD中感音性聾患者局部應(yīng)用甲強(qiáng)龍注射可以替代全身用藥作為初始治療，并且兩種方式聯(lián)合應(yīng)用療效并未增加，這對(duì)于全身使用激素禁忌或易產(chǎn)生激素治療并發(fā)癥的患者來(lái)說(shuō)局部用藥無(wú)疑是一個(gè)更好的選擇。

另外，我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后局部組和聯(lián)合組患者的顯效率高于全身組，但該2組患者間的顯效率卻不存在顯著的差異。這可能是因?yàn)橄鄬?duì)于靜脈用藥，局部注射甲強(qiáng)龍具有很好的靶向性，不需要通過(guò)血迷路屏障，可直接作用于內(nèi)耳［10-11］。同時(shí)，我們也觀察到，在局部注射的基礎(chǔ)上，聯(lián)合靜脈用藥，其治療顯效率和有效率均與單獨(dú)采用局部注射途徑相似，這提示我們?cè)谂R床工作中，聯(lián)合組應(yīng)用甲強(qiáng)龍治療SD，并不能帶來(lái)更好的療效，因此采用局部注射甲強(qiáng)龍即可達(dá)到臨床治療目的。

PTA的下降值變化能反映治療過(guò)后聽(tīng)力提高的狀況，在根據(jù)聽(tīng)力損失程度對(duì)患者進(jìn)行分層比較時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)，三種給藥途徑對(duì)于治療前PTA≤70 dB患者（輕度、中度及中重度患者）的聽(tīng)力提高程度并不存在明顯的差異。對(duì)于治療前PTA＞70 dB患者（重度、極重度患者）采用局部注射甲強(qiáng)龍治療或局部注射聯(lián)合靜脈滴注甲強(qiáng)龍治療則具有更好地提高聽(tīng)力效果。這一結(jié)果與前一部分的結(jié)果相類似，進(jìn)一步說(shuō)明了，在治療SD時(shí)，特別是在治療前PTA＞70 dB的重度患者中，局部注射甲強(qiáng)龍的必要性。

治療期間各組患者不良反應(yīng)發(fā)生率上差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Hc=1.938，P=0.380），但需要指出的是：局部組患者的不良反應(yīng)主要以注射疼痛、一過(guò)性眩暈和一過(guò)性耳鳴為主，這些不良反應(yīng)均為常見(jiàn)不良反應(yīng)，且無(wú)永久性鼓膜穿孔等嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，考慮可能與藥物的溫度及注藥速度快慢有關(guān)；全身組患者的不良反應(yīng)主要以胃腸道不適為主，也均為靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的常見(jiàn)不良反應(yīng)［12］。聯(lián)合組患者的不良反應(yīng)包含了上述局部用藥和靜脈用藥的不良反應(yīng)，療程結(jié)束全身使用激素停止后癥狀均逐漸消失，未發(fā)現(xiàn)肝、腎功能損害者。但聯(lián)合用藥不僅要進(jìn)行鼓膜穿刺，而且也要全身靜脈滴注，這增加了患者不良反應(yīng)發(fā)生的幾率［13］。

綜上所述，局部用藥和聯(lián)合用藥均可更有效地提高SD患者治療效果，改善聽(tīng)力損失狀況，特別是對(duì)于治療前PTA＞70 dB的重度SD患者，其優(yōu)勢(shì)更加明顯。但考慮到聯(lián)合用藥會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床治療SD時(shí)應(yīng)首先以局部用藥給藥途徑為主?？紤]本研究納入的病例數(shù)有限及所得結(jié)果有可能受到患者病情自然緩解及情志變化等諸多因素影響，所以本研究結(jié)果仍需要更多更深入的臨床研究來(lái)予以佐證。