伍松柏 呂愛蓮

重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)是醫(yī)院危重癥患者救治特殊的單元，由于存在醫(yī)患利益、疾病認(rèn)知的差別及高額醫(yī)療費用、人文關(guān)懷缺失等諸多不良因素，極易誘發(fā)醫(yī)患沖突[1]。醫(yī)患共同決策模式(family clinician shared decision-making,FCSDM)是國內(nèi)外廣泛關(guān)注的一種新型的醫(yī)患溝通模式，醫(yī)患共同決策可以彌合分歧，營建醫(yī)患同心的醫(yī)療,此對于ICU構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系尤為重要[2]。目前學(xué)界一致的認(rèn)識是醫(yī)患共同決策有利于診治決策的完善和個體化，有利于密切醫(yī)患關(guān)系，有利于提升患者的依從性和自我健康管理等[3]。但是，目前在中國尚少見針對ICU危重癥患者的FCSDM研究，本研究通過針對ICU危重癥患者開展 FCSDM進(jìn)行醫(yī)患溝通，探討FCSDM在ICU醫(yī)患溝通中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年3月～2018年7月筆者所在醫(yī)院ICU危重癥患者，分為干預(yù)組及對照組，干預(yù)組采取FCSDM進(jìn)行醫(yī)患溝通干預(yù)，對照組選取同時期采取常規(guī)醫(yī)患溝通模式的ICU患者。干預(yù)組男52例，女37例，平均年齡(74.89±12.91)歲，對照組男46例，女43例，平均年齡(74.94±13.76)歲；兩組在性別、年齡、主要慢性病史(高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腎功能不全)、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

所有患者符合如下納入標(biāo)準(zhǔn) (符合下列情況之一即可納入)：(1)APACHEⅡ 評分≥20分；(2)癌癥終末期伴多器官轉(zhuǎn)移；(3)嚴(yán)重顱內(nèi)出血；(4)慢性阻塞性肺疾病終末期伴呼吸衰竭；(5)晚期惡性腫瘤伴休克。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者家屬存在語言障礙；(2)預(yù)計3天內(nèi)出院的患者(干預(yù)時間不夠)；(3)患者家屬不同意參與。

本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有處理得到患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集

所有入選患者記錄性別、年齡、職業(yè)、受教育程度、年收入等一般資料，詢問高血壓病、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腎功能不全等慢性病史，記錄此次主要診斷、APACHEⅡ評分等。

1.2.2 FCSDM 模式

(1)共同決策(shared decision-making,SDM)定義：通俗地講就是“就某事共同商量，取得一致意見并做出決定”。在醫(yī)療中，SDM需充分體現(xiàn)“有利于患者”和“尊重患者自主權(quán)”的原則，意即：醫(yī)生有倫理義務(wù)向患者/家屬提供臨床建議和判斷，且在臨床決策的過程中讓患者/家屬積極參與、扮演有意義的角色。SDM既不是患者/家屬完全服從醫(yī)生的決定，也非醫(yī)生將方案拋出后，完全由患者/家屬選擇，其終極目標(biāo)是達(dá)成醫(yī)患雙方均支持的決定。

(2)SDM三步驟：①信息交流：醫(yī)患雙向交流，雙方就決策所有相關(guān)事項進(jìn)行溝通；②評議：醫(yī)生、患者、患者家庭、其他相關(guān)人員參與討論患者的治療方案；③決策：患者(家庭)和醫(yī)生就患者的治療達(dá)成一致，雙方對該決策均提供了意見并共同促成決策的制定。

(3)FCSDM“五步”溝通法：①尊重示善，融洽關(guān)系；②病情告知，風(fēng)險預(yù)測；③引導(dǎo)觀點，表達(dá)共情；④提供方案，分析利弊；⑤共同探討，協(xié)商決策。

1.2.3 干預(yù)組患者及家屬在ICU住院期間的干預(yù)

(1)識別符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者及其家屬，獲得知情同意并簽署知情同意書。

(2)啟動首次家庭會議：①回顧患者病情和可供選擇的治療方案；②向家屬了解并討論患者對生死的觀點；③對診療計劃達(dá)成一致。

(3)組織第二次和第三次(有必要時)家庭會議：①當(dāng)治療未能達(dá)到預(yù)期效果時，討論患者預(yù)后和照護(hù)備選方案；②獲取患者家屬對下一步治療計劃的觀點，探尋家屬是否接受姑息療法；③協(xié)商決策。

1.2.4 患者及患者家屬進(jìn)行問卷調(diào)查

(1)患者生活質(zhì)量評分：使用患者生活質(zhì)量量表進(jìn)行生活質(zhì)量評分[4]。量表共填寫2次，第一次由患者或患者主要親屬填寫，第二次于患者出ICU 48小時內(nèi)由患者或患者主要親屬填寫，若患者在ICU內(nèi)死亡，則由死亡前24小時內(nèi)3名參與患者護(hù)理工作的護(hù)士共同商議填寫。

(2)患者家屬焦慮抑郁評分：使用醫(yī)院焦慮抑郁量表進(jìn)行患者家屬焦慮抑郁評分[5]。干預(yù)組在干預(yù)后24小時內(nèi)及出ICU 48小時內(nèi)分別各填寫1次，對照組在出ICU 48小時內(nèi)填寫1次，均由患者主要親屬(同一人)填寫。

(3)醫(yī)患溝通滿意度評分：使用家屬對醫(yī)療決策參與的滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行醫(yī)患溝通滿意度評分[6]。干預(yù)組在干預(yù)后24小時內(nèi)及出ICU 48小時內(nèi)分別各填寫1次，均由患者主要親屬(同一人)填寫。

1.2.5 觀察指標(biāo)

觀察患者此次ICU住院費用、ICU住院時間、患者生活質(zhì)量評分、患者家屬焦慮抑郁評分、90天死亡率及死亡地點、FCSDM干預(yù)后醫(yī)患溝通滿意度等。

1.2.6 統(tǒng)計學(xué)方法

創(chuàng)建SPSS數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，服從或近似正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行成組t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間主要觀察指標(biāo)的比較

由表1所見，干預(yù)組在ICU住院費用、ICU住院時間、患者家屬焦慮抑郁評分(評分2)、ICU內(nèi)臨終率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；患者生活質(zhì)量評分(評分1)顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在90天死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組間主要觀察指標(biāo)的比較

2.2 干預(yù)組患者家屬對溝通滿意度的調(diào)查

針對干預(yù)組醫(yī)患溝通后進(jìn)行2次滿意度問卷調(diào)查，問卷主要問題如下：問題1：醫(yī)生給我機(jī)會參與這個決定；問題2：我對醫(yī)生的角色(指醫(yī)生的解釋、傾聽、交流等)滿意；問題3：我對做出這個決定的過程滿意；問題4：通過交流，我和醫(yī)生就最適合患者的治療達(dá)成了一致；問題5：我覺得我做出了知情決定；問題6：綜合考慮，這個是最適合患者的決定。所有問題賦值方案：1=非常不贊同、2=不贊同、3=既不贊同也不反對、4=贊同、5=非常贊同。由表2所見，總體上患者對溝通滿意度良好，住院期間及出院后患者家屬滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 干預(yù)組患者家屬溝通滿意度的調(diào)查

3 討論

醫(yī)患關(guān)系是整個醫(yī)療過程中最為密切的一對關(guān)系，隨著經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，市場化進(jìn)程的加速，中國傳統(tǒng)文化逐漸衰弱的同時，對新型社會關(guān)系的影響力也愈加衰退，醫(yī)患關(guān)系處于新時期轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵階段[7]。醫(yī)患溝通是處理醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵手段，良好的醫(yī)患溝通是有序開展診療行為、提升就醫(yī)滿意度、落實“以患者為中心(patient-centered care,PCC)”醫(yī)療理念的重要保障。在新的醫(yī)學(xué)模式下，單純以醫(yī)生為主導(dǎo)已不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境下的醫(yī)療服務(wù)，急需探索新的醫(yī)患溝通模式[8]。

我國既往的醫(yī)患溝通總體效果不佳，侯勝田等[9]對醫(yī)患溝通工作的滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，沒有被訪者表示對當(dāng)前醫(yī)患溝通工作非常滿意，僅有26.67%的被訪者對當(dāng)前醫(yī)患溝通工作滿意，56.67%的被訪者持一般態(tài)度，14.17%的被訪者表示對當(dāng)前醫(yī)患溝通工作不滿意，有2.50%的被訪者表示對當(dāng)前醫(yī)患溝通工作非常不滿意?！癋CSDM”不同于以往的以醫(yī)師為主導(dǎo)的溝通方法，旨在充分體現(xiàn)“有利于患者”和“尊重患者自主權(quán)”的原則。Stiggelbout 等[10]將實施SDM 的過程歸納為以下四步：(1)醫(yī)生告知患者要進(jìn)行決策，且患者的觀點是重要的；(2)醫(yī)生向患者解釋可能的選擇及每種選擇的優(yōu)點與缺點；(3)醫(yī)生與患者討論其偏好，并在患者思考過程中提供支持；(4)醫(yī)生與患者討論與決策有關(guān)的偏好，進(jìn)行決策并安排可能的隨訪。有研究顯示，患者及家屬積極參與協(xié)商決策能夠得到更好的健康結(jié)局，提高滿意度和降低醫(yī)療花費[11]。提高患方滿意度是改善醫(yī)患關(guān)系、減少醫(yī)患沖突的關(guān)鍵，本研究針對ICU危重癥患者采取“FCSDM”進(jìn)行醫(yī)患溝通干預(yù)并進(jìn)行患者家屬滿意度問卷調(diào)查，考慮到患者家屬在住院期間對醫(yī)護(hù)人員潛在的疑慮心理可能導(dǎo)致問卷調(diào)查傾向于有利醫(yī)師的評價，但進(jìn)行干預(yù)后及出院后先后兩次滿意度調(diào)查比較，滿意度相似無顯著差異，故能反映真實的滿意度評價，與既往研究結(jié)果相似，提示“FCSDM”干預(yù)可以獲得良好的溝通滿意度。

隨著我國人口老齡化進(jìn)程，存在慢性器官衰竭的危重癥及疾病終末期患者日益增多，社會醫(yī)療資源日趨緊張，醫(yī)療資源的優(yōu)化利用是當(dāng)前急需關(guān)注的問題。針對那些對治愈性治療無反應(yīng)的患者采取姑息治療已在國際上被廣泛認(rèn)同，在姑息醫(yī)學(xué)中，死亡被看作是一個正常的過程，姑息醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)不故意催促死亡，也不拖延死亡。國際多項臨床試驗證實姑息治療具有巨大優(yōu)勢，包括臨床癥狀控制、提高患者滿意度、減少患者及親屬焦慮抑郁情緒、提高患者生命質(zhì)量、尊重患者對臨終場所的選擇權(quán)、減少對醫(yī)療資源的過度使用、節(jié)省醫(yī)療費用等多方面[12]。但我國受儒、釋、道傳統(tǒng)文化的影響，傳統(tǒng)“孝文化”把父母生命垂危時子女是否全力救治作為評價子女是否孝敬的標(biāo)準(zhǔn)，雖然我國在20世紀(jì)80年代引進(jìn)臨終關(guān)懷，也試圖在全國范圍內(nèi)推行，但臨終關(guān)懷與傳統(tǒng)孝道原則的內(nèi)在要求不契合，導(dǎo)致部分家屬難以接受死亡，不愿采取姑息治療，因此增加了醫(yī)療資源的消耗、加重患者本身的痛苦及親屬的負(fù)性情緒[13]。這一矛盾是中國的普遍現(xiàn)象，需要醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)與臨終者家屬的溝通，充分協(xié)商，尊重患者和家屬意愿，共同做好臨終決策。本研究結(jié)果顯示對比對照組，干預(yù)組患者ICU住院時間及ICU費用顯著減少，患者家屬的焦慮抑郁情緒顯著減輕，患者脫離ICU時的生活質(zhì)量相對較高，且死亡地點多數(shù)在ICU外，有利于親屬的臨終照護(hù)，更能體現(xiàn)人文關(guān)懷及對患者本人臨終場所選擇權(quán)的尊重。對于終末期患者而言，建議盡量減少或放棄有創(chuàng)性治療手段，積極采用無創(chuàng)對癥治療，并不意味著增加死亡率。近年來一項薈萃分析顯示ICU進(jìn)行姑息治療并不增加患者的死亡率，本研究結(jié)果同樣顯示干預(yù)組與對照組患者90天死亡率無顯著差異，與既往研究結(jié)果相似[14]。以上均提示“FCSDM”能夠提高患者家屬對疾病的認(rèn)識及“姑息治療”的接受度，有效地降低了醫(yī)療資源的浪費、減輕了患者家屬負(fù)性情緒、改善了患者臨終前的生活質(zhì)量及人文關(guān)懷，但并不增加死亡率。

本研究報道的是多中心研究中單中心研究數(shù)據(jù)，研究樣本量偏少，缺乏患者家屬滿意度調(diào)查的對照研究，同時缺乏對影響醫(yī)患溝通效果的“醫(yī)、患、社會”三個層面的深入研究分析，后期尚需大樣本、隨機(jī)、對照研究進(jìn)一步驗證。

綜上所述，“FCSDM”在ICU危重癥患者醫(yī)患溝通中患者家屬滿意度良好，有效地降低了醫(yī)療資源的浪費、減輕了患者家屬負(fù)性情緒、改善了終末期危重癥患者臨終前的生活質(zhì)量及人文關(guān)懷，使患者、醫(yī)院、社會獲益，具有良好的應(yīng)用價值。