徐夢陽 張 莉 陳亞偉 賈 航 郭燦燦 李夢瑩 于 靜 李修嶺 蘭 玲

醫(yī)患共同決策是目前臨床上提倡的一種醫(yī)患共商診治方案的臨床決策模式。醫(yī)患共同決策指醫(yī)生告知患者治療方案的療效、益處以及風險，而患者告知醫(yī)生其對疾病以及相關(guān)風險的看法和疑慮，最后醫(yī)生啟發(fā)患者對醫(yī)療過程中的診治等相關(guān)問題作出正確合理的選擇[1]，需要同時考慮到目前最佳的科學證據(jù)以及患者的價值觀、目的和偏好等[2]。作為一種新的臨床決策模式，與傳統(tǒng)的單純告知模式(醫(yī)生告知患者可供選擇的治療方案的利弊，患者獨自作出最終決策)和家長作風模式(醫(yī)生受患者信托完全代理患者進行決策)相比，醫(yī)患共同決策模式真正體現(xiàn)了“以患者為中心”，有助于個體化診療、降低醫(yī)療風險、提高患者依從性和治療效果[3]，越來越受到醫(yī)患雙方的重視。

然而，在現(xiàn)代社會醫(yī)患關(guān)系中傳統(tǒng)的感性因素逐漸淡化，醫(yī)療服務的買賣關(guān)系凸顯，金錢成為醫(yī)患之間的主要紐帶，醫(yī)患雙方作為陌生人并無感情和血緣基礎，醫(yī)患關(guān)系的和諧失去了傳統(tǒng)社會中的那種情感保障和信任基礎，醫(yī)患關(guān)系緊張的產(chǎn)生有其客觀必然性[4]。近年來，醫(yī)患關(guān)系日趨惡化，表現(xiàn)為醫(yī)患之間互不理解、缺乏信任，醫(yī)療糾紛與暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)，醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境不容樂觀，醫(yī)務工作者如履薄冰。2018年中國醫(yī)師協(xié)會調(diào)查顯示，2016年全國發(fā)生醫(yī)療糾紛9萬起，5成以上的醫(yī)務人員受到過語言暴力，15%的醫(yī)務人員受到過肢體傷害[5]。

在當前日益緊張的醫(yī)患關(guān)系背景下，醫(yī)生采取醫(yī)患共同決策的傾向性如何？是否會受到其對醫(yī)患關(guān)系不同認知的影響？目前尚無此類研究。本研究量化評價醫(yī)生對醫(yī)患關(guān)系緊張度的認知現(xiàn)狀，調(diào)查了解醫(yī)生對醫(yī)患共同決策選擇的傾向性及可能原因，并分析評價前者對后者的影響。

1 調(diào)查對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用分層抽樣方法隨機抽取某三級甲等綜合醫(yī)院22個科室的329名醫(yī)生作為研究對象，共發(fā)放問卷329份，有效回收304份，有效率92.4%。

醫(yī)生一般情況：包括性別、年齡、學歷和職稱。

醫(yī)生對醫(yī)患關(guān)系緊張度的認知情況：采用醫(yī)患關(guān)系調(diào)查問卷醫(yī)生版(difficult patient-doctor relationship questionnaire-8，DDPRQ-8)[6-7]量化評價醫(yī)生對醫(yī)患關(guān)系緊張度的認知情況，按得分分級，分級標準為醫(yī)患關(guān)系認知良好(0分～16分)、不良(17分～32分)、緊張(33分～48分)。

醫(yī)生對醫(yī)患共同決策選擇的傾向性及可能原因：采用自制醫(yī)患共同決策選擇問卷，分級評價醫(yī)生對醫(yī)患共同決策選擇的傾向程度，共分3級5類：傾向(包括相當傾向和比較傾向)、一般傾向、不傾向(包括比較不傾向和完全不傾向)。同時對醫(yī)生的選擇結(jié)果進行原因調(diào)查，醫(yī)生選擇醫(yī)患共同決策與否的原因設置為兩個方面：一是主觀意愿，包括醫(yī)德素養(yǎng)影響(有、無)、工作職責制約(有、無)及醫(yī)患關(guān)系情況(良好、不良)；二是客觀影響，包括患方參與決策意愿(強、弱)、患方醫(yī)學知識水平(高、低)及病情大多是否需要(是、否)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法

調(diào)查前，調(diào)查員經(jīng)統(tǒng)一培訓并考察合格。被調(diào)查者自愿并自行填寫問卷，現(xiàn)場發(fā)放現(xiàn)場回收，并對其隱私保密。

1.2.2 統(tǒng)計學方法

采取雙錄入方式輸入調(diào)查表數(shù)據(jù)，采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。采用Spearman秩相關(guān)分析法和Fisher精確檢驗法，對醫(yī)生對醫(yī)患關(guān)系緊張度的認知與對醫(yī)患共同決策的選擇傾向程度作相關(guān)性分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 一般資料

男196人(64.5%)，女108人(35.5%)。年齡24歲～60歲，平均(38.8±8.9)歲。學歷：本科55人(18.1%)，碩士166人(54.6%)，博士83人(27.3%)。職稱：住院醫(yī)師36人(11.9%)，主治醫(yī)師126人(41.4%)，副主任醫(yī)師68人(22.4%)，主任醫(yī)師74人(24.3%)。

2.2 醫(yī)生對醫(yī)患關(guān)系緊張度的認知情況

醫(yī)生總體上對醫(yī)患關(guān)系普遍持消極態(tài)度，對醫(yī)患關(guān)系緊張度的認知不佳。84.5%(257/304)的醫(yī)生DDPRQ-8得分≥17分，認為醫(yī)患關(guān)系不良或緊張，其中6.9%(21/304)的醫(yī)生DDPRQ-8得分≥33分，認為醫(yī)患關(guān)系緊張。見表1。

表1 醫(yī)生對醫(yī)患關(guān)系緊張度的認知情況

2.3 醫(yī)生對醫(yī)患共同決策選擇的傾向性及可能原因分析

53.3%(162/304)的醫(yī)生傾向于選擇醫(yī)患共同決策，21.1%(64/304)的醫(yī)生不傾向選擇醫(yī)患共同決策。見表2。

表2 醫(yī)生對醫(yī)患共同決策選擇的傾向程度

原因調(diào)查顯示，醫(yī)生傾向選擇醫(yī)患共同決策的主要原因為受醫(yī)德素養(yǎng)影響和工作職責制約，其中醫(yī)德素養(yǎng)影響占比高達60.5%；一般傾向的主要原因同上，比例分別為30.8%和39.7%；而不傾向的原因主要為醫(yī)患關(guān)系不良和患方醫(yī)學水平低，比例分別為34.4%和28.1%。卡方檢驗結(jié)果提示不同分組間差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表3。

表3 醫(yī)生對醫(yī)患共同決策選擇傾向性的原因[n(%)]

注：卡方檢驗不同分組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)

2.4 醫(yī)生對醫(yī)患關(guān)系緊張度的認知情況對醫(yī)患共同決策選擇傾向性的影響

整體分析顯示，醫(yī)生對醫(yī)患關(guān)系緊張度的不良認知現(xiàn)狀與醫(yī)患共同決策選擇的傾向性各自獨立，Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果提示二者無明顯相關(guān)性(r=-0.082，P=0.155)。

分級分析顯示，醫(yī)生在對醫(yī)患關(guān)系認知良好、不良和緊張的3級情況下，傾向選擇臨床共同決策者的比例均較高，分別為42.6%、56.4%和42.9%，F(xiàn)isher精確檢驗結(jié)果提示三組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.073)。見表4。

表4 醫(yī)生對醫(yī)患關(guān)系緊張度分級認知下的臨床共同決策選擇傾向性[n(%)]

注：Fisher精確檢驗三組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.073)

3 討論

醫(yī)患共同決策作為一種新的臨床決策模式，與傳統(tǒng)的單純告知模式和家長作風模式相比，具有以下4個特征：醫(yī)患雙方共同參與，雙方共享疾病診療相關(guān)信息，通過不斷溝通建立共識，在此基礎上達成協(xié)議。醫(yī)患共同決策對于彌合醫(yī)患間差異與分歧、形成最佳診治方案、降低醫(yī)療費用、節(jié)約社會資源[8]，消除醫(yī)患間的疑慮、調(diào)動患者的依從性和自我管理的積極性以及形成醫(yī)患間的共情，均有重要意義，是營建醫(yī)患同心醫(yī)療的最佳途徑[9]。醫(yī)患共同決策應作為臨床醫(yī)生的首選決策模式。

近年來，醫(yī)療糾紛與暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)，醫(yī)患關(guān)系日益惡化，醫(yī)生在行醫(yī)過程中人人自危，對醫(yī)患關(guān)系評價不佳[10]。本研究結(jié)果也表明，現(xiàn)階段醫(yī)生對醫(yī)患關(guān)系普遍持消極態(tài)度，高達84.5%的醫(yī)生認為醫(yī)患關(guān)系不良或緊張。作為醫(yī)患關(guān)系的主體之一，醫(yī)生對醫(yī)患關(guān)系緊張度的不良認知，將降低醫(yī)生的職業(yè)認同感和自豪感[11]，使其產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，工作滿意度、個人成就感、主觀幸福感等均降低，進而出現(xiàn)消極怠工現(xiàn)象，而當患者自覺被忽視甚至淡漠以待時，必然產(chǎn)生不滿、怨懟情緒，加劇緊張的醫(yī)患關(guān)系，甚至產(chǎn)生糾紛，形成惡性循環(huán)。如此以往，勢必極大損害醫(yī)患之間的相互適應[12]，可能對患者參與醫(yī)患共同決策產(chǎn)生影響。為了降低醫(yī)療風險、避免醫(yī)療糾紛及加強自我保護，醫(yī)生有可能采取防御性醫(yī)療行為[13]，包括執(zhí)行項目繁多的化驗、檢查及治療手段，回避收治高危病人、高危手術(shù)，帶有推脫責任性質(zhì)的轉(zhuǎn)診及會診，隱瞞病情真相或過度夸大病情及治療風險等，存在對患者及其家屬采取保守告知和治療的可能。

那么，在現(xiàn)實醫(yī)療工作中，醫(yī)生對醫(yī)患關(guān)系緊張度的認知情況是否會影響其對醫(yī)患共同決策這一模式選擇的傾向性？一項關(guān)于醫(yī)生對臨床決策的偏好與經(jīng)驗的研究表明，約75%的醫(yī)生優(yōu)選醫(yī)患共同決策模式，且87%的醫(yī)生認為實踐了自己喜歡的決策模式[14]。本研究結(jié)果同樣顯示，醫(yī)生對醫(yī)患關(guān)系緊張度的不良認知現(xiàn)狀與醫(yī)患共同決策選擇的傾向性之間在整體上無相關(guān)性，且分級分析顯示，無論醫(yī)生對醫(yī)患關(guān)系的認知是否良好，均不影響其傾向選擇共同決策的強烈意愿。這均表明醫(yī)生能夠充分意識到共同決策的重要性，即使對目前醫(yī)患關(guān)系的認知并不樂觀，但大多數(shù)仍愿意選擇醫(yī)患共同決策。在醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)狀下，醫(yī)生對醫(yī)患共同決策模式的選擇傾向性較強，極大體現(xiàn)了醫(yī)生群體較高的醫(yī)德素養(yǎng)、較強的職責操守以及良好的主觀意愿，這一結(jié)論也在我們對醫(yī)生傾向選擇共同決策的原因分析中得以驗證。至于不傾向選擇共同決策的原因中，醫(yī)患關(guān)系不良占比較高，提示在整體傾向選擇共同決策的大環(huán)境下，不良的醫(yī)患關(guān)系在一定程度上可能影響少數(shù)醫(yī)生的選擇。

另有學者認為，選擇醫(yī)患共同決策可以緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系[15]。本研究也發(fā)現(xiàn)，在相當傾向選擇醫(yī)患共同決策的44名醫(yī)生中，僅有3名(6.8%)認為醫(yī)患關(guān)系緊張；而在完全不傾向選擇醫(yī)患共同決策的14名醫(yī)生中，就有2名(14.3%)認為醫(yī)患關(guān)系緊張，比例有所升高。雖因認知緊張的樣本量較小，上述數(shù)據(jù)尚需擴大樣本量進行分析比較差異，但提示選擇共同決策可能更易創(chuàng)造和諧的醫(yī)患相處氛圍。我們將在后續(xù)的研究中擴大樣本量，并進一步調(diào)查患方對醫(yī)患關(guān)系的認知情況，全面評估醫(yī)患雙方對醫(yī)患關(guān)系的認知狀況，探討醫(yī)生選擇共同決策是否對醫(yī)患關(guān)系起緩和作用。

當然值得一提的是，醫(yī)患共同決策能否達到實際效果、達成診治共識，除了醫(yī)生首先樂意選擇這一決策模式外，患方作為參與共同決策重要主體之一，醫(yī)患雙方良好的溝通也是關(guān)鍵。Pollard[16]、Aoki[17]等的研究顯示，雖然臨床決策過程中醫(yī)師傾向共同決策模式，但最終往往是醫(yī)生獨自做出決定。這說明在臨床決策過程中，醫(yī)生實際決策模式并不總是和其傾向的決策模式一致。目前我國患者參與決策意愿較強，但受其受教育程度、經(jīng)濟條件、醫(yī)學專業(yè)知識等限制[15]，且現(xiàn)實診療過程中往往患者家屬占主導地位，患者實際參與診治的程度較低。這也從側(cè)面反映了我國醫(yī)生即使傾向選擇共同決策模式，但在實際臨床實踐過程中，往往難以達到共同決策的實際效果。

這一現(xiàn)狀固然與我國對于保護患者的知情同意權(quán)起步較晚、醫(yī)患共同決策的理念發(fā)展緩慢有關(guān)，然而最主要的原因是醫(yī)患之間缺乏有效的溝通?，F(xiàn)代醫(yī)學模式已由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯镄睦砩鐣t(yī)學模式，患者對醫(yī)療衛(wèi)生保健的要求呈現(xiàn)多元化的趨勢，參與治療決策的意愿越來越強烈，醫(yī)生能普遍意識到患者及其家屬強烈的診治決策參與意愿，因此醫(yī)生在主觀意愿上也傾向選擇共同決策模式來與患者溝通。但由于醫(yī)生工作負擔普遍過重、溝通時間明顯不足，加上患者及其家屬普遍存在對診治結(jié)果的過高預期和要求，導致醫(yī)生心身壓力巨大，遂在共同決策的實際操作過程中，可能無法與患者和諧交流、有效溝通，且醫(yī)療高新技術(shù)迅速發(fā)展并廣泛應用于臨床，使得醫(yī)生可通過高靈敏的儀器設備獲得關(guān)于患者病情的重要客觀依據(jù)，造成醫(yī)生不能充分認識到患者的信息需求并對其進行評估，這些均是共同決策的障礙[18]。無效的共同決策結(jié)果將導致醫(yī)患之間信息不對稱，患者對疾病本身及各種治療方案的療效、益處及風險等信息匱乏、理解片面，對療效及預后存有不切實際的期望，醫(yī)生未充分了解患者的價值觀、偏好、家庭情況，自然難以共同做出最適合患者的決策，這也為醫(yī)患矛盾埋下隱患。

因此，緊張的醫(yī)患關(guān)系雖在整體上不影響醫(yī)生選擇共同決策的傾向性，但可能降低少數(shù)醫(yī)生選擇共同決策的意愿，也會影響共同決策的最終效果，我們將在后續(xù)研究中對此進行深入調(diào)查和分析?，F(xiàn)階段，基于本研究結(jié)果，我們建議采取以下應對措施：(1)醫(yī)生需堅持自身良好的醫(yī)德醫(yī)風，深入對醫(yī)患共同決策模式的了解，樹立成功實現(xiàn)共同決策的信心，決定診治方案時優(yōu)先選擇醫(yī)患共同決策；(2)醫(yī)生應避免過度關(guān)注醫(yī)患不良事件，尋找適合的減壓方式，必要時進行心理疏導，客觀評價醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀，提高自身溝通能力，掌握醫(yī)患共同決策實施技巧，從而實現(xiàn)有效的醫(yī)患溝通，使共同決策達到實際效果；(3)政府、醫(yī)院等要進行有效的科普，讓患者及其家屬認識到疾病本身的復雜性、醫(yī)療的特殊性和不可預測性以及臨床醫(yī)學發(fā)展的局限性，學會和醫(yī)務人員共同承擔醫(yī)療風險；(4)新聞、媒體和網(wǎng)絡等要導向正確，讓公眾了解到醫(yī)務人員的道德底線，在現(xiàn)今緊張的醫(yī)患關(guān)系大環(huán)境下，醫(yī)生并不會受此影響，仍有同患者及其家屬采取共同決策來確定診治方案的強烈意愿。