游星，張先杰，易思楊

德陽市人民醫(yī)院麻醉科 （四川德陽 618000）

四個(gè)成串刺激（train-of-four stimulation，TOF）肌松監(jiān)測(cè)是指導(dǎo)全身麻醉手術(shù)患者蘇醒期氣管插管拔管的重要指標(biāo)[1]。通過TOF監(jiān)測(cè)能夠更加準(zhǔn)確地掌握拔管時(shí)機(jī)，降低肌松殘余等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[2-4]。全身麻醉手術(shù)患者蘇醒期呼吸功能的恢復(fù)是氣管插管拔管成功的關(guān)鍵[5]。膈肌作為人體最重要的呼吸肌，利用超聲評(píng)估膈肌功能從而指導(dǎo)全身麻醉手術(shù)患者蘇醒期氣管插管拔管是目前臨床上重要的研究方向[6]。由于胸腹部手術(shù)對(duì)膈肌的影響比較大[7]，故本研究探討超聲觀察膈肌運(yùn)動(dòng)與TOF監(jiān)測(cè)在非胸腹部手術(shù)患者中的應(yīng)用，以期為臨床治療提供理論參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1—12月在我院行非胸腹部全身麻醉手術(shù)治療的96例患者作為研究對(duì)象，其中男52例，女44例；平均年齡（66.50±12.45）歲；ASAⅠ級(jí)45例，ASAⅡ級(jí)51例。將96例患者隨機(jī)分為超聲組與TOF監(jiān)測(cè)組，各48例。超聲組男28例，女20例；平均年齡（65.95±12.25）歲；ASAⅠ級(jí)23例，ASAⅡ級(jí)25例。TOF監(jiān)測(cè)組男24例，女24例；平均年齡（66.42±12.42）歲；ASAⅠ級(jí)22例，ASAⅡ級(jí)26例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：行非胸腹部全身麻醉手術(shù)治療；年齡＞18歲；手術(shù)時(shí)間不超過2 h；對(duì)本研究配合且依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有心腦血管疾病、肝臟疾病、肺臟疾病、嚴(yán)重的感染性疾病及惡性腫瘤的患者；患有神經(jīng)肌肉功能阻滯性疾病的患者；不能完成本研究規(guī)定的治療進(jìn)而無法對(duì)治療療效進(jìn)行評(píng)價(jià)的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)研究?jī)?nèi)容均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均行非胸腹部全身麻醉手術(shù)治療，使用相同麻醉藥物，即靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037）0.1 mg/kg、丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079）1.0～1.5 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172）2～4 μg/kg、順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869）0.1～0.2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，并進(jìn)行氣管插管。術(shù)中丙泊酚靶控靜脈輸注速度維持在2.5～5.0 mg/L，芬太尼靶控靜脈輸注速度維持在0.10～0.25 μg/（kg·min），并吸入0.5%～2.0%的七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172），麻醉深度一直維持以保障患者的生命體征穩(wěn)定以及手術(shù)順利開展。在手術(shù)過程中按照需要追加順式阿曲庫銨，手術(shù)結(jié)束前30 min停止繼續(xù)追加。術(shù)后送患者進(jìn)入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（postanesthesia care unit，PACU）。

兩組均在PACU使用德爾格Evita 4 edition危重癥治療呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣治療，氣管插管、拔管等操作均由同一名麻醉師負(fù)責(zé)。超聲組采用美國(guó)Sonosite超聲機(jī)進(jìn)行膈肌運(yùn)動(dòng)測(cè)量，探頭為2～5 MHz，采用M型超聲得到麻醉前、拔管時(shí)右下側(cè)膈肌活動(dòng)度，以右下側(cè)膈肌活動(dòng)度超過10 mm作為膈肌功能恢復(fù)的指征[8]，結(jié)合臨床指征進(jìn)行拔管。TOF監(jiān)測(cè)組采用TOF-Watch SX肌松監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，得到TOF值，以TOF達(dá)到0.9以上且患者意識(shí)狀態(tài)良好時(shí)，進(jìn)行拔管[9]。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

兩組拔管后均觀察30 min。以末次追加肌松藥到拔管的時(shí)間記為拔管時(shí)間，并記錄拔管時(shí)患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（1分：不安靜、煩躁；2分：安靜合作；3分：嗜睡，能聽從指令；4分：睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分：呼吸反應(yīng)遲鈍；6分：深睡狀態(tài)，呼喚不醒）、拔管時(shí)肌力和末次追加肌松藥到患者持續(xù)抬頭5 s的時(shí)間。肌力判定標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為肌肉無收縮（完全癱瘓）；Ⅰ級(jí)為肌肉有輕微收縮，但不能夠移動(dòng)關(guān)節(jié)（接近完全癱瘓）；Ⅱ級(jí)為肌肉收縮可帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平方向運(yùn)動(dòng)，但不能夠?qū)沟匦囊Γㄖ囟劝c瘓）；Ⅲ級(jí)為能夠?qū)沟匦囊σ苿?dòng)關(guān)節(jié)，但不能夠?qū)棺枇Γㄝp度癱瘓）；Ⅳ級(jí)為能對(duì)抗地心引力運(yùn)動(dòng)肢體且對(duì)抗一定強(qiáng)度的阻力（接近正常）；Ⅴ級(jí)為能抵抗強(qiáng)大的阻力運(yùn)動(dòng)肢體（正常）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組拔管時(shí)間、鎮(zhèn)靜評(píng)分、持續(xù)抬頭5 s的時(shí)間、拔管時(shí)肌力比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組拔管時(shí)間、鎮(zhèn)靜評(píng)分、持續(xù)抬頭5 s的時(shí)間、氣管拔管時(shí)肌力比較（±s）

表1 兩組拔管時(shí)間、鎮(zhèn)靜評(píng)分、持續(xù)抬頭5 s的時(shí)間、氣管拔管時(shí)肌力比較（±s）

氣管拔管時(shí)肌力Ⅳ級(jí)/Ⅴ級(jí)（例）超聲組 48 57.05±11.28 2.38±0.75 70.08±12.50 36/12 TOF 監(jiān)測(cè)組 48 59.62±10.15 2.35±0.71 69.50±12.45 39/9 t/Z 1.173 0.201 0.228 0.549 P 0.244 0.841 0.820 0.459組別 例數(shù) 拔管時(shí)間（min）鎮(zhèn)靜評(píng)分（分）持續(xù)抬頭5 s的時(shí)間（min）

3 討論

全身麻醉手術(shù)蘇醒期若通過患者自主呼吸、潮氣量和指令性動(dòng)作等臨床征象判定是否肌松恢復(fù)，往往導(dǎo)致肌松殘余較多，此時(shí)進(jìn)行拔管容易引發(fā)氣道梗阻、呼吸無力、低氧血癥、呼吸抑制等不良呼吸事件的發(fā)生。TOF監(jiān)測(cè)是醫(yī)學(xué)界認(rèn)可的進(jìn)行肌松殘余監(jiān)測(cè)的方法[10]。近年來，由于超聲的無創(chuàng)性、實(shí)時(shí)性、價(jià)格低廉、無放射性損傷并且可重復(fù)進(jìn)行檢查等特點(diǎn)，在臨床上開始廣泛應(yīng)用[11]。全身麻醉手術(shù)患者蘇醒期進(jìn)行拔管時(shí)，膈肌作為重要的呼吸肌，能夠反映呼吸肌的張力情況，承擔(dān)著4/5的呼吸肌作功負(fù)荷，所以利用膈肌評(píng)估呼吸功能的恢復(fù)是拔管成功的關(guān)鍵。而超聲可以清晰地觀察到膈肌的運(yùn)動(dòng)情況[12-13]，所以超聲觀察膈肌功能非常適合指導(dǎo)全身麻醉手術(shù)患者蘇醒期的拔管操作。

本研究將超聲觀察膈肌運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于非胸腹部手術(shù)患者中，與臨床上常用的TOF檢測(cè)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組拔管時(shí)間、鎮(zhèn)靜評(píng)分、持續(xù)抬頭5 s的時(shí)間、拔管時(shí)肌力比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示超聲與TOF監(jiān)測(cè)的效果一致。本研究進(jìn)一步證實(shí)了利用超聲對(duì)膈肌運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行觀察具有較好的監(jiān)測(cè)肌松殘余的效果，可減少肌松殘余的發(fā)生，保障患者的生命安全。

綜上所述，超聲觀察膈肌運(yùn)動(dòng)在非胸腹部手術(shù)患者中與TOF監(jiān)測(cè)均具有較好的監(jiān)測(cè)效果。