黃仁力，鄒兆偉，俞金龍

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院普通外科，廣東 廣州 510282)

自2003年統(tǒng)計以來，我國每年新增永久性腸造口病人約10萬例，目前累計超過100萬例[1]。16年來，永久性造口術(shù)的實施數(shù)量在不斷增長。造口旁疝，是廣泛意義上的腹壁切口疝。它作為造口術(shù)的一個嚴(yán)重并發(fā)癥，在造口人群中的總體發(fā)病率取決于隨訪時間、造口類型、病人基礎(chǔ)狀態(tài)和造口旁疝的定義[2]。數(shù)據(jù)表明，永久性結(jié)腸造口術(shù)后1年內(nèi)發(fā)病率約為30%～40%，而2～3年內(nèi)的發(fā)病率增加到50%[3]。造口旁疝不僅有著居高不下的發(fā)病率，而且其修復(fù)后復(fù)發(fā)也十分常見。目前使用Keyhole、Sugerbaker及Sandwich等主流修復(fù)方法的復(fù)發(fā)率仍有10%～28%[4-5]。造口旁疝的腹部隆起導(dǎo)致病人頻發(fā)的造口糞便滲漏及疝本身導(dǎo)致的組織嵌頓會造成衣物污染、頻繁更換或定制造口袋、造口周圍皮膚潰爛及腸梗阻等諸多問題。這在增加病人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的同時，也會引起病人情緒低落及活動受限，極大地降低病人社交及生活質(zhì)量。正是如此，預(yù)防造口旁疝的發(fā)生成為臨床工作者們不懈追求的目標(biāo)。

一、造口旁疝病因及高危因素：病人、術(shù)者及造口護理師

(一)病人基礎(chǔ)狀態(tài)、所患疾病及生活方式

性別為女性、年齡大于60歲、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)大于25 kg/m2是造口旁疝的高危因素[6-8]。性別及年齡不僅與術(shù)前腹壁強度相關(guān)，也影響術(shù)后腹壁肌層切口的愈合或缺損速度；BMI過高會導(dǎo)致腹壁肌肉長期處于高張力狀態(tài)引起腹壁強度減弱。其次，肥厚的腹壁脂肪或腸系膜更易引發(fā)脂肪液化等切口并發(fā)癥或需要構(gòu)建更大的造口環(huán)以免系膜卡壓。

此外，結(jié)直腸癌、炎癥性腸病、外傷導(dǎo)致腸切除造口術(shù)后造口旁疝的發(fā)病率不盡相同。結(jié)直腸癌作為造口旁疝的高危因素[9]，是由于長期癌癥消耗或癌癥腹壁轉(zhuǎn)移引起腹壁強度下降所致。其次，能造成腹壓增加、腹壁肌肉強度減弱或切口愈合不良的相關(guān)疾病，包括慢性阻塞性肺疾病，良性前列腺肥大，糖尿病，肌肉骨骼合并癥等，都會提高造口旁疝的發(fā)生率[2]。最后，一些長期生活方式也會影響造口旁疝發(fā)生，包括長期吸煙史、工作方式及鍛煉習(xí)慣等。

(二)臨床工作者的決策

臨床工作者對于病人造口旁疝發(fā)生率的影響貫穿整個圍術(shù)期及術(shù)后康復(fù)的過程。其中包括術(shù)前的宣教、腸道準(zhǔn)備及抗生素的使用，術(shù)中各類影響造口旁疝發(fā)生率術(shù)式的抉擇；術(shù)后造口康復(fù)指導(dǎo)、造口旁疝的早期診斷及保守治療等。

(三)造口功能性相關(guān)因素

由于造口貫穿著腹部及外界，腹壁完整性遭到破壞，并且腹內(nèi)壓的持續(xù)存在及造口排便的腹壁沖擊力，使得疝的形成是必然的。這些因素是存在造口時不可避免的。

上述的各類影響因素不僅僅貫穿于整個圍術(shù)期，更是存在病人術(shù)后的康復(fù)過程中，所以臨床工作者需要在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后以及出院后康復(fù)期中進行抉擇與指導(dǎo)，并且關(guān)注造口旁疝的早期診斷去預(yù)防造口旁疝發(fā)生及進展。

二、術(shù)前的預(yù)防措施：腹壁強度評估與腸道準(zhǔn)備

需要實施造口術(shù)病人的手術(shù)類型一般為限期或急診手術(shù)。因此，病人基礎(chǔ)狀態(tài)調(diào)整幅度不大。臨床工作者需要在術(shù)前對病人腹壁強度進行評估以指導(dǎo)造口術(shù)的選擇或其他干預(yù)因素的實施。最后對于擇期或限期手術(shù)的病人，術(shù)前需要進行充分的腸道準(zhǔn)備以降低造口腸管通過腹壁時不可避免形成的潛在感染風(fēng)險。疾病控制中心(Centers for Disease Control)建議非梗阻病人使用復(fù)方聚乙二醇進行術(shù)前12 h的導(dǎo)泄以減少造口部位感染所導(dǎo)致的切口愈合不良及縫線斷裂引起疝的形成[10]。

三、術(shù)中的抉擇：避免造口的實施，優(yōu)化造口的方式及預(yù)防性補片置入

(一)保證原發(fā)病手術(shù)規(guī)范切除的同時避免永久性造口術(shù)的實施

無論外科醫(yī)生如何加固肌層，封堵缺損，造口所導(dǎo)致的腹壁的不完整性是必然存在的，因此疝的風(fēng)險也會一直存在。所以，外科醫(yī)生應(yīng)該通過改進手術(shù)方式來避免實施永久造口術(shù)。例如近年來經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(NOSES)或經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)(TaTME)等新術(shù)式的開展實現(xiàn)了低位直腸腫瘤R0切除及原位吻合[11]。

(二)造口術(shù)的選擇

造口術(shù)具體實施的各個措施對腹壁解剖的影響與造口旁疝的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。規(guī)范造口術(shù)的實施不僅能降低造口旁疝的發(fā)生率，同時作為單純手術(shù)操作，相比于預(yù)防性補片置入，在節(jié)省補片等耗材的同時避免引起補片植入的相關(guān)并發(fā)癥。

1.腹膜外途徑造口術(shù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)經(jīng)腹直肌直接脫出式造口術(shù) 1958年，Goligher和Sames首先報道了腹膜外造口術(shù)可以預(yù)防造口旁疝[12]。Lian等[13]的薈萃分析顯示，在腹膜外造口病人中，造口旁疝的發(fā)生率顯著降低，經(jīng)腹直肌途徑可能是引起造口旁疝的一個重要的獨立危險因素。同時近來的研究也揭示了腹膜外造口具備預(yù)防造口旁疝發(fā)生的作用[14-16]。這兩種造口方式在造口旁疝形成中的確切作用機制尚不清楚，可能是因為經(jīng)腹直肌造口時脫出腸管所造成的腹膜與腹壁缺損位于同一受力方向，腹壓增加時，缺損的腹膜并未起到緩沖作用，將作用力直接施加于腹壁肌肉層，引起肌層肌絲的縱向撕裂，使得腹壁整體支撐強度迅速下降而誘發(fā)造口旁疝。而腹膜外造口的造口腸管經(jīng)腹膜外潛行一段后，把造腸管固定于側(cè)腹壁，其次腹壁缺損部分的腹膜可起到類似于補片的Sugarbaker修復(fù)方式[17]。然而此類證據(jù)多來源于回顧性研究，這也需要一個多中心、隨機、對照試驗來驗證和進一步解釋。

2.造口的腹壁位置 傳統(tǒng)經(jīng)腹直肌造口相比于腹直肌旁并不具備優(yōu)勢，反而破壞前腹壁的完整性。造口位置首選在前腹壁中病人可直視并可觸及的位置，且周圍的皮膚無阻礙造口袋黏合的皺褶或瘢痕[18]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為經(jīng)腹直肌造口有助于預(yù)防造口旁疝。該結(jié)論來自一項早期對造口病人長達20年的隨訪觀察[19]，隨訪結(jié)果顯示經(jīng)腹直肌造口并發(fā)疝發(fā)生率顯著低于腹直肌外側(cè)造口。原因在于腹直肌可以延緩腹壁缺損速度且對造口排便存在一定的控制作用。然而，隨著研究進展，發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹直肌造口病人復(fù)查時存在腹直肌前后鞘不同程度的缺損，而在腹直肌外側(cè)造口病人維持了腹直肌及前后鞘的完整性，使前腹壁破裂最小化。Hardt等[20]納入761例病人進行薈萃分析來評估經(jīng)腹直肌造口與經(jīng)腹直肌旁造口發(fā)生造口旁疝的風(fēng)險[20]。結(jié)果表明，這兩種方法導(dǎo)致的風(fēng)險差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義。不過此項薈萃分析中納入研究的病人并沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)方式，極大影響研究匯總結(jié)果的內(nèi)在效度及可信度。再者，Hardt等[21]通過回腸的暫時造口還納來觀察這兩種造口方式的造口旁疝發(fā)生率。結(jié)果也提示這兩者之間差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義。該研究優(yōu)勢在于能夠更準(zhǔn)確直觀地觀察亞臨床造口旁疝，不過此研究隨訪時間只有半年，腹壁的缺損程度差異在此段時間內(nèi)可能并未能呈現(xiàn)。而在一項隨訪時間為14個月的前瞻性隊列研究中，腹直肌外側(cè)定位造口術(shù)(LRAPS)相比于經(jīng)腹直肌造口術(shù)，造口旁疝的發(fā)生率明顯下降[22]。綜上所述，在此類研究中可以明確的是：相對于經(jīng)腹直肌外造口，經(jīng)腹直肌造口并不能有效預(yù)防造口旁疝。反而經(jīng)腹直肌造口破壞了前腹壁的完整性，成為遠期引起造口旁疝的一個高危因素。

3.造口術(shù)腹壁操作及固定方法 對造口旁疝的發(fā)生發(fā)展影響的證據(jù)不足，需要進一步探索與證實。一般情況下，經(jīng)腹直肌造口首先在選定的造口部位采用圓形切口創(chuàng)建造口環(huán)。其次鈍性分離皮下脂肪層，暴露腹直肌前鞘并十字切開。隨后將腹直肌以垂直于肌絲方向作縱行切口分開，暴露后鞘，縱行切開后鞘及腹膜。最后拖出造口腸管固定于腹壁。首先，當(dāng)造口環(huán)直徑大于3.5 cm時造口旁疝的發(fā)生率會明顯提高[23]，所以造口環(huán)應(yīng)當(dāng)在不影響造口腸管血運的情況下盡可能小。但由于病人個體差異性太大，外科醫(yī)生難以準(zhǔn)確地把握造口環(huán)的大小是否卡壓腸管系膜或脫出時的撕裂，通常選擇傾向擴大造口環(huán)。不過外科醫(yī)生嘗試使用管狀吻合器來準(zhǔn)確測定造口環(huán)的大小，同時將補片放置于吻合器中，將其均勻固定于腹直肌上來增加腹壁強度，研究隨訪1年未出現(xiàn)造口旁疝病人[24]。但額外吻合器不可避免地導(dǎo)致醫(yī)療費用的增加，對于所有病人都使用此類方法確實會導(dǎo)致過度醫(yī)療。此類方法需要完善病人風(fēng)險評估以確定受益人群，這也有助于制定未來的操作指南。另外，該術(shù)式仍存在一些問題，一是缺乏遠期隨訪的結(jié)果以明確造口旁疝及相關(guān)補片并發(fā)癥的發(fā)生率。二是對于緊密固定于腹直肌內(nèi)的補片，一旦發(fā)生波及補片的感染導(dǎo)致補片需要去除時，這會對腹壁肌肉造成更嚴(yán)重的損害。此外，腹直肌的十字切開也是增加造口旁疝分險的操作。關(guān)于造口腸管與腹壁的固定方式，并未有文獻指明最佳方法，大多數(shù)研究把它視為無關(guān)變量將其統(tǒng)一化，比如固定的層面，各層縫線的類型及密度等一系列的因素，這些因素是否也會對造口旁疝發(fā)生造成影響，也需要隨機對照實驗去探索與證實。

(三)預(yù)防性補片植入

推薦實施，但需要注意個體化差異: 造口旁疝作為一種特殊的切口疝，大多數(shù)的危險因素或者明確的病因共同導(dǎo)致造口腸管附近腹部結(jié)構(gòu)的薄弱與缺損。補片成為當(dāng)今修復(fù)的主要方法，但是由于造口的存在，并不能完全做到對缺損處的封堵。這就導(dǎo)致修補后的高復(fù)發(fā)率。因此，臨床工作者提出在建造永久性結(jié)腸造口術(shù)期間使用預(yù)防性網(wǎng)片加固腹壁以降低造口旁疝的發(fā)生率。眾多薈萃分析表明該方法能起到明顯預(yù)防作用[3, 25-26]。歐洲疝學(xué)會發(fā)布的造口旁疝指南中強烈建議在建立選擇性永久性結(jié)腸造口術(shù)時使用預(yù)防性合成不可吸收網(wǎng)片，以減少造口旁疝的發(fā)生率[23]。但是使用補片預(yù)防修復(fù)過程中，該指南對于補片具體使用細(xì)節(jié)并未推薦規(guī)范的實施方案。

1.植入補片的大小、形狀及層面 無規(guī)范做法，需要實施個性化方案。但是需要關(guān)注補片置入的不良反應(yīng)。

預(yù)防性補片植入的覆蓋范圍并未達成共識。在造口腸管旁放置補片，理論上覆蓋范圍越大，造口旁疝的發(fā)生率也會相應(yīng)減少。但造口旁的不適及疼痛感會因補片增大而明顯提高。其次，補片感染的概率也與放置補片面積相關(guān)。至于預(yù)防性植入補片的形狀，一般選擇在補片中心打孔后套入造口腸管后固定。其次還有一體化的3D隧道補片也在預(yù)防治療中得到運用[27-28]，但未有研究對這類研究結(jié)果進行對比。另外，在造口術(shù)補片放置中存在四個層面：腹直肌前層(Onlay)、腹直肌層(Inlay)、腹直肌后層(Sublay)及腹腔內(nèi)補片植入(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)。各層面放置造口旁疝的發(fā)病率未見對比研究。腹直肌前層及腹直肌層較淺，補片引起的腹部不適感及疼痛更加強烈，且造口感染較易波及補片，并且放置于腹直肌層可能進一步破壞腹壁完整性。腹直肌后層作為補片放置的常規(guī)位置，病人耐受程度較好，不過通常補片固定效果不佳。最后對于腹腔內(nèi)補片植入，往往會引起造口腸管與腹腔內(nèi)臟器的粘連，造成嚴(yán)重的腸梗阻等一系列的并發(fā)癥。

2.補片的類型(包括材料) 不可吸收補片在預(yù)防造口旁疝中占據(jù)主導(dǎo)地位，生物補片的興起提供了新的選擇。抗菌或防粘連涂層等加工補片材料需要進一步證據(jù)證明其利弊。

大多數(shù)補片為不可吸收材料，少數(shù)則使用生物可吸收材料或復(fù)合材料。不同補片材料對比數(shù)據(jù)大多數(shù)來自回顧性病例中，它們之間的對比缺乏可靠的證據(jù)[29]。雖然生物修復(fù)材料與某些聚合物材料的性能相似，在前期運用時，由于生物材料感染的不耐受性使其在清潔-污染環(huán)境中進行疝修補這一措施存在爭議[30-31]。但近年來的薈萃分析及前瞻性研究中顯示[32-33]，進行預(yù)防性造口后使用聚丙烯等不可吸收材料與使用復(fù)合材料或生物材料的補片植入的造口旁疝發(fā)病率以及感染跡象之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。再者，由于補片放置于腹膜內(nèi)或直接接觸造口腸管，非防粘連材料或無涂抹防粘連涂層放置未涂覆的補片置于腹膜內(nèi)易導(dǎo)致粘連，且存在較高的腸壁侵蝕或管腔狹窄等風(fēng)險。另一方面，抗菌性能也成為造口術(shù)中預(yù)防性植入補片材料的一種需求。補片的抗菌涂層是其中的一種方案[34]，對現(xiàn)有的補片涂抹或浸泡具有抗微生物黏附或者抗生物膜形成的物質(zhì)，以防止細(xì)菌黏附和在植入物表面上形成生物膜已達到局部補片抗菌的效果。在進行補片涂層加工時，應(yīng)做到補片局部具備一定時間的抑菌或殺菌效應(yīng)的前提下不影響補片的力學(xué)性質(zhì)及組織整合效果，并且在具備良好的生物相容性的同時對人體無毒副作用。

綜上所述，盡管存在爭議[35]，但根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)分級及推薦強度，造口預(yù)防性補片的植入已為循證醫(yī)學(xué)中推薦分級的評估、制訂與評價(GRADE)方法的高等級推薦的做法[23]。由于個體化差異存在，預(yù)防性補片的療效評估的結(jié)果不僅僅局限于預(yù)防造口旁疝，更是需要關(guān)注補片植入后的不良反應(yīng)或并發(fā)癥以改善病人生活質(zhì)量，減少造口護理等作用來進行補片的材料類型或大小形狀等的分析抉擇，才能使植入后的獲益最大化。

四、術(shù)后通過對造口病人進行積極引導(dǎo)，維持病人腹部肌肉的鍛煉及健康的生活方式，對病人造口旁疝的發(fā)生發(fā)展效果明顯

實施造口術(shù)后，外科醫(yī)生不僅需要關(guān)注原發(fā)病的診治，更要注重病人基礎(chǔ)疾病的管理，如慢性咳嗽，良性前列腺肥大等引起腹壓增加的疾病，應(yīng)鼓勵病人專科就診，積極控制相關(guān)癥狀的發(fā)作頻率或持續(xù)時間；其次，腹壁肌肉的康復(fù)訓(xùn)練加強是預(yù)防造口旁疝最重要的一環(huán)。一旦病人過度擔(dān)憂自身活動引起造口脫垂等疾病，就可能成為恐懼術(shù)后康復(fù)鍛煉的根源所在。腹部肌肉的薄弱是造口旁疝發(fā)生的高危因素之一[11]。且病人缺乏鍛煉通常導(dǎo)致體重的減輕或過重，不僅會引起腹壁薄弱，更可能會增加患糖尿病、心臟病、中風(fēng)和阿爾茨海默病等疾病的患病風(fēng)險。對于造口病人而言，他們更加適合進行如同普拉提式的舒緩型運動及拉伸型卷腹等運動[36]，并且無特殊基礎(chǔ)疾病病人于術(shù)后3～4 d可以開始進行溫和的腹部運動[37]；同時鼓勵病人使用腹帶等腹部支撐工具，減少病人腹部肌肉承受的腹壓或牽拉張力。最后，臨床工作者也必須將病人的心理健康、社會功能恢復(fù)等納入康復(fù)訓(xùn)練中。臨床工作者讓病人從心理上認(rèn)可這類運動不僅可以促進康復(fù)，還能消融病人與正常人的之間的心理隔閡。這種康復(fù)訓(xùn)練對病人心理健康、疾病康復(fù)及預(yù)防都起到了重要的作用，同時也有助于病人保持長期良好的醫(yī)從性，達到降低造口旁疝發(fā)生風(fēng)險的目的[37]，最終實現(xiàn)“預(yù)防疾病”及“恢復(fù)生活”兩大目標(biāo)。

五、定期復(fù)查及早期診治

對于實施永久性造口旁疝的病人而言，定期復(fù)查CT能夠較好地診斷病人是否存在造口旁疝，同時也能評估腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。CT檢查不足在于病人處于仰臥位進行檢查，對與亞臨床的造口旁疝病人未能顯示出準(zhǔn)確的診斷信息。而超聲內(nèi)鏡(EUS)不受病人體位的影響，同時可以動態(tài)(深吸氣屏氣)觀察來準(zhǔn)確亞臨床造口旁疝[38]。但是EUS未有足夠研究數(shù)據(jù)明確造口旁疝診斷的敏感性及特異性。此外，EUS也存在觀察者經(jīng)驗不足、受診斷醫(yī)師的主觀影響較大等缺陷。因此，CT掃描仍是亞臨床造口旁疝的主要診斷方法。

早期的造口旁疝病人大多數(shù)不會出現(xiàn)明顯的不適感及臨床癥狀，所以是否需要外科手術(shù)修補也存在爭議。雖然造口旁疝一旦進展，就會出現(xiàn)一系列的腸梗阻、滲漏等并發(fā)癥，但造口旁疝修復(fù)手術(shù)的手術(shù)打擊及修復(fù)后的高復(fù)發(fā)率也是選擇保守治療的原因。對此，研究者們進行造口旁疝保守治療病人和手術(shù)治療的病人進行一系列的隨訪評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于沒有并發(fā)癥或者無日常生活困擾的病人而言，非手術(shù)治療在各個方面優(yōu)于手術(shù)治療，一旦出現(xiàn)絞窄、梗阻或者嚴(yán)重影響日常生活或者社交，實施造口旁疝修復(fù)手術(shù)的具有更優(yōu)的臨床結(jié)果[39]。

六、小結(jié)

造口旁疝是個多病因共同作用的高發(fā)難治性慢性疾病。在生活上引發(fā)的不便及修復(fù)的困難導(dǎo)致經(jīng)濟上的巨大損耗以及社會屬性的缺失使得預(yù)防成為重中之重。識別造口過程前、中、后的危險因子，也是一級預(yù)防的過程，是臨床工作者首先應(yīng)該關(guān)注的重點。上述的各種危險因素可以歸納為較高的腹內(nèi)壓和薄弱的腹壁相互作用的結(jié)果。因此，造口前進行病人腹壁造口旁疝發(fā)生風(fēng)險的評估來指導(dǎo)造口術(shù)的實施及術(shù)后對病人高危因素的糾正起到非常重要的作用，但是目前并沒有一種有效的術(shù)前評估方法來指導(dǎo)造口術(shù)的整個實施過程。所以，整理現(xiàn)有的證據(jù)來制定評估表是造口旁疝預(yù)防過程中必不可少的。在造口術(shù)的實施過程中，腹膜外途徑造口及預(yù)防性補片放置已經(jīng)得到認(rèn)可與推薦[23]。但需要注意的是臨床工作中面對的是特殊的個體而不是統(tǒng)計學(xué)上的群體。這類措施是否起到收益性的回報還是需要臨床工作者做到個性化的取舍。其次對于術(shù)后的病人，有明確的造口旁疝危險因子的病人應(yīng)盡可能去糾正。此外，臨床工作者的院外指導(dǎo)及鼓勵病人腹部核心肌肉的特殊化鍛煉也是造口旁疝預(yù)防過程中十分重要的一環(huán)。在最重要的第一級預(yù)防實施完成后，早診斷早治療則成為關(guān)注的重點。定期復(fù)查做到早期發(fā)現(xiàn)亞臨床狀態(tài)的造口旁疝，早期干預(yù)性的保守治療如腹帶加壓，造口支撐器具的運用以阻止或延緩病程進展。最后，一旦造口旁疝對病人心理或生理上產(chǎn)生較大影響，或合并造口的急性并發(fā)癥時，為防止病情惡化，應(yīng)盡早行手術(shù)進行修補治療，以促進病人身心方面早日康復(fù)，并且盡可能地保留其社會勞動價值的能力。