羅建飛,何小波，閆瑞成，赫杰

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院東院胃腸外科 肥胖與糖尿病外科治療中心，湖北 武漢 430060)

胃癌D2根治術(shù)后出血可分為術(shù)后早期出血和術(shù)后遲發(fā)性出血，臨床上將手術(shù)后72 h內(nèi)稱(chēng)為早期出血，72 h后為遲發(fā)性出血[1]。胃癌術(shù)后出血包括腹腔出血和消化道出血，是胃癌術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)的重要原因，胃癌根治術(shù)后早期大出血的診斷常較容易，及時(shí)手術(shù)效果好。胃癌根治術(shù)后遲發(fā)性大出血是胃癌根治術(shù)后比較少見(jiàn)的并發(fā)癥[2]，由于出血量大，出血部位常難以確定，病人生命受到極大威脅，診斷手段難以完成，再次手術(shù)的效果不確切，導(dǎo)致死亡率極高[3]。本研究回顧性分析2007年1月至2017年1月10年間收治的3 650例行胃癌D2根治術(shù)病人的臨床資料，其中術(shù)后大出血26例，以探討其發(fā)生的原因及治療方法。

資料與方法

一、臨床資料

收集2007年1月至2017年1月武漢大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科收治的3 650例行胃癌D2根治術(shù)病人的臨床資料，其中術(shù)后大出血26例。

胃癌根治術(shù)早期大出血15例，男性10例,女性5例；年齡33～72歲，出血時(shí)間為3 d內(nèi)。原手術(shù)：胃竇腺癌8例行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，胃賁門(mén)腺癌1例行近端胃癌根治術(shù)，胃賁門(mén)癌4例及胃體腺癌2例行全胃癌根治術(shù)；15例中有7例行開(kāi)腹胃癌根治術(shù)，有8例行腹腔鏡胃癌根治術(shù)。

胃癌根治術(shù)遲發(fā)性大出血11例，男性9例,女性2例；年齡38～75歲，出血時(shí)間為術(shù)后5～40 d，所有病人行胃癌D2根治術(shù)。原手術(shù)情況：胃竇腺癌5例行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，胃賁門(mén)腺癌2例行近端胃癌根治術(shù)，胃賁門(mén)癌2例及胃體腺癌2例行全胃癌根治術(shù)；11例中6例行開(kāi)腹胃癌根治術(shù)，5例行腹腔鏡胃癌根治術(shù)。所有病人臥床休息，抑制消化液分泌，止血、補(bǔ)充凝血因子，輸血，抗休克，控制感染，監(jiān)測(cè)胃腸減壓管及腹腔引流管引流量情況。

二、方法

觀察所有病人大出血發(fā)生時(shí)間，大出血的量，包括胃腸減壓管及腹腔引流管引流量情況，以及嘔血和便血量，監(jiān)測(cè)病人大出血期間生命體征，分析胃癌根治術(shù)病人資料，分析大出血病人再次手術(shù)或者行介入治療資料。

結(jié) 果

胃癌根治術(shù)早期大出血15例，均行再次手術(shù)治療，其中吻合口出血4例，重要血管出血2例，殘胃上血管出血3例，創(chuàng)面出血6例。吻合口出血4例主要表現(xiàn)為嘔血和便血，再次手術(shù)給予縫扎止血；重要血管出血為胃左動(dòng)脈出血1例，胃后動(dòng)脈出血1例，均為生物夾脫落，給予再次縫扎止血；殘胃上血管出血3例給予縫扎止血；創(chuàng)面上出血6例表現(xiàn)為創(chuàng)面上可見(jiàn)血凝塊，均看不到明顯活動(dòng)性出血，給予疑似出血部位縫扎止血，術(shù)后治愈出院，沒(méi)有死亡病例。

11例遲發(fā)性大出血中，表現(xiàn)為嘔血者7例，腹腔引流管出血者2例，嘔血和腹腔引流管同時(shí)出血者2例。在院出血有5例，4例再次手術(shù)治愈，1例十二指腸殘端瘺導(dǎo)致胰十二指腸血管出血，行血管栓塞治愈，大出血始到接受手術(shù)或者栓塞平均時(shí)間為15 h。4例再手術(shù)病人中，手術(shù)中均發(fā)現(xiàn)吻合瘺，出血血管為：1例為脾動(dòng)脈出血，1例為胃左動(dòng)脈出血，1例為門(mén)靜脈破裂出血，1例為胰腺表面動(dòng)脈出血。出院出血再次入院有6例，死亡4例，大出血始到接受手術(shù)或者準(zhǔn)備手術(shù)平均時(shí)間為62 h；治愈2例，大出血始到接受手術(shù)或者栓塞時(shí)間平均時(shí)間為16 h。死亡4例中，2例就診時(shí)處于嘔血和休克，急診搶救時(shí)死亡，沒(méi)有手術(shù)時(shí)機(jī)，死亡原因不明，考慮吻合口瘺引起吻合口大出血和腹腔出血；1例急診行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)吻合口大出血，準(zhǔn)備手術(shù)過(guò)程中死亡；1例急診剖腹探查發(fā)現(xiàn)吻合瘺，吻合口下方胰腺表面血管及胰十二指腸血管出血，在手術(shù)中病人死亡，這4例病人均沒(méi)有行特殊檢查。治愈2例病人中，1例急診手術(shù)，發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，吻合口出血，清理血腫，縫合出血吻合口，腹腔引流，營(yíng)養(yǎng)造瘺，治愈出院；1例胃癌根治術(shù)后1周發(fā)現(xiàn)十二指腸殘端瘺，給予再次手術(shù)引流，第一次術(shù)后29 d出院，出院后11 d出現(xiàn)腹腔大出血，當(dāng)天入院行數(shù)字減影血管造影(DSA)，發(fā)現(xiàn)胃十二指腸動(dòng)脈瘤破裂出血，給予栓塞，治愈出院。所有遲發(fā)性大出血病人大出血前均有腹痛和發(fā)熱。11例遲發(fā)性大出血病人總死亡率為36.3%(4/11)。

討 論

胃癌根治術(shù)后早期大出血包括消化道出血和腹腔出血，消化道出血表現(xiàn)為嘔血和便血，腹腔出血表現(xiàn)為引流管出血，診斷較為容易，病人腹腔引流管或者胃管出現(xiàn)大量血液，心率增快，血壓下降，休克，給予輸血止血后沒(méi)有明顯改善，尤其是出現(xiàn)危及生命情況，及時(shí)再次手術(shù)。術(shù)后早期出血與手術(shù)操作明顯相關(guān)，對(duì)于手術(shù)創(chuàng)面以及重要血管，必須仔細(xì)操作，結(jié)扎止血牢靠，才能減少術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)，盡量保證病人圍手術(shù)期安全。重大血管損傷是胃癌術(shù)后大出血一個(gè)重要原因，手術(shù)過(guò)程中大血管游離不充分，夾閉部位較少，鉗夾力度不能掌控，均可以導(dǎo)致大出血，這種出血常常表現(xiàn)為術(shù)中和術(shù)后早期血管出血，本組早期大出血中有2例表現(xiàn)為生物夾松脫導(dǎo)致大出血，是非計(jì)劃再次手術(shù)非常危險(xiǎn)因素。部分病人術(shù)中切割閉合器閉合不滿意，術(shù)后一旦發(fā)生大出血很難自行停止，是術(shù)后早期出血重要原因之一，所以術(shù)中吻合器閉合后常規(guī)加固縫合吻合口[4]。聯(lián)合臟器切除、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、血管骨骼化、廣泛淋巴結(jié)清掃是胃癌根治術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[5],所以外科醫(yī)生尤其要注意和手術(shù)操作有關(guān)的術(shù)后出血。

腫瘤病人常常伴有營(yíng)養(yǎng)差，低蛋白血癥，容易出現(xiàn)吻合口瘺，十二指腸殘端包埋張力較大，包埋不滿意的病人，術(shù)后消化液大量分泌而引流不暢致十二指腸殘端瘺，消化液腐蝕重要血管導(dǎo)致遲發(fā)性出血。有研究發(fā)現(xiàn)吻合口瘺是遲發(fā)性大出血的常見(jiàn)原因，消化液中的胃液、胰液、膽汁瘺出將直接腐蝕重要血管導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤形成從而導(dǎo)致出血[6-7]。本組遲發(fā)性大出血病人中，除了2例病人死亡原因不明外，均發(fā)現(xiàn)有吻合口瘺，吻合口瘺導(dǎo)致重要血管腐蝕出血，如胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、胰十二指腸動(dòng)脈、胰腺表面動(dòng)脈和門(mén)靜脈。在胃癌根治術(shù)淋巴清掃過(guò)程中，電刀、超聲刀等能量工具使用不當(dāng)，可能灼傷血管壁及周?chē)M織，形成假性動(dòng)脈瘤[8-9]。假性動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致遲發(fā)性大出血,這種出血導(dǎo)致局部巨大血腫，嚴(yán)重感染，組織壞死，病人很快出現(xiàn)休克。本組病人中有1例脾動(dòng)脈破裂出血，與脾動(dòng)脈術(shù)中灼傷形成假性動(dòng)脈瘤有關(guān)。

在遲發(fā)性大出血治療過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察胃腸減壓管、腹腔引流管引流情況，考慮吻合口瘺及重要血管損傷破裂，出現(xiàn)嚴(yán)重感染和大出血危及病人生命的病人，立行手術(shù)治療，且手術(shù)方式應(yīng)簡(jiǎn)單有效，及時(shí)剖腹探查是止血和挽救生命最有效的治療手段[10-11]。再手術(shù)對(duì)主刀醫(yī)師壓力很大，原因是再次手術(shù)非常復(fù)雜，腹腔粘連水腫嚴(yán)重，局部解剖不清，失血性休克導(dǎo)致動(dòng)靜脈血管壓力低，常常短時(shí)間內(nèi)無(wú)法找到出血部位。即使找到了出血點(diǎn)，由于動(dòng)脈及其周?chē)M織腐爛并質(zhì)脆，常用的縫扎或電凝等止血措施效果往往不佳，會(huì)為再次出血留下隱患。再次手術(shù)時(shí)，經(jīng)原切口進(jìn)入腹腔，切口要足夠大，切口緣要認(rèn)真止血，要吸盡積血便于探查，作者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)做以下總結(jié)：①吻合口瘺導(dǎo)致重要血管出血，首先找到出血的主要血管，形成假性動(dòng)脈瘤者給予切除，按照血管縫合要求給予縫合，止血后腹腔廣泛沖洗；②吻合口瘺導(dǎo)致吻合口出血，采用“8”字縫合止血，瘺口附近及腹腔置多根腹腔引流管；③吻合口瘺導(dǎo)致周?chē)芨g出血，如胰腺表面和胰十二指腸之間血管出血，給予縫扎止血，之后沖洗和引流；④單純血管損傷導(dǎo)致出血，按照血管縫合要求給予縫合止血；⑤關(guān)于吻合方式是否需要改變，根據(jù)具體情況處理，畢Ⅰ式吻合口瘺如果瘺口較小，直接在瘺口附近放置引流，如果吻合口裂開(kāi)，瘺量比較大，可以考慮改為畢Ⅱ式吻合，如果殘胃水腫非常重，必要時(shí)可全胃切除以挽救病人生命。如果原手術(shù)是畢Ⅱ式吻合，吻合瘺常發(fā)生在十二指腸殘端，一般不做吻合方式改變，在瘺口附近多放置引流。全胃切除后吻合瘺常常發(fā)生在兩個(gè)地方，十二指腸殘端瘺處理同畢Ⅱ式，食管空腸吻合瘺導(dǎo)致吻合口大出血給予“8”字縫合，如果吻合口沒(méi)有出血，瘺口附近放置引流，在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中特別要保護(hù)好吻合口，避免出現(xiàn)撕裂導(dǎo)致新的吻合口瘺和出血。如果胃癌術(shù)后大出血部位短時(shí)間難以明確，而且病人生命體征平穩(wěn)，在輸血保證血紅蛋白處于安全情況下(血紅蛋白大于9 g/L)，可以盡快安排檢查，包括胃鏡，DSA，腹部CT等，根據(jù)不同病因靈活選擇止血方法，有時(shí)可避免再次開(kāi)腹手術(shù)[12]。胃鏡是明確胃癌術(shù)后消化道大出血首選方法，如果未發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，單純吻合口出血，考慮行內(nèi)鏡下止血[13]?？紤]十二指腸殘端出血和出血部位不明確的病人，首先選擇血管造影，如果生命體征穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)吻合口瘺或者發(fā)現(xiàn)吻合口瘺而且引流通暢,首選經(jīng)導(dǎo)管介入下動(dòng)脈栓塞[14-15]。本組病人有2例通過(guò)DSA明確出血部位是胃十二指腸動(dòng)脈出血和胰十二指腸動(dòng)脈出血，給予栓塞治療后治愈出院。

遲發(fā)性大出血死亡率極高，本組11例病人死亡4例，總死亡率為36.3%，在院出血5例病人，大出血當(dāng)天給予處理，4例再次手術(shù)，1例行血管栓塞，均治愈出院，在這5例病人中，無(wú)死亡，提示吻合口瘺及重要血管損傷導(dǎo)致的遲發(fā)性大出血危及生命的病人，應(yīng)該立行手術(shù)治療或者血管栓塞處理。出院出血再入院6例病人，死亡4例，治愈2例；死亡4例為大出血保守治療到準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)間平均約62 h，就診時(shí)病人均處于休克，血紅蛋白極低，伴嚴(yán)重感染，3例沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)直接死亡，1例術(shù)中死亡，說(shuō)明病人已經(jīng)喪失了外科手術(shù)時(shí)機(jī)。在出現(xiàn)遲發(fā)性大出血時(shí)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的診治常常不理想，原因有二：第一認(rèn)識(shí)不足，再次大出血治療成功的重要環(huán)節(jié)是準(zhǔn)確掌握再次手術(shù)適應(yīng)證和時(shí)機(jī)，及時(shí)手術(shù)是降低死亡率關(guān)鍵；第二責(zé)任心不強(qiáng)，因?yàn)槭状问中g(shù)不在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行，尋找出血原因積極主動(dòng)性不足。我們從中要吸取教訓(xùn)，出院病人做好宣教，有任何不適要及時(shí)就醫(yī)，如果在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，原手術(shù)醫(yī)生和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接診醫(yī)生要保持密切聯(lián)系，指導(dǎo)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生診治，及時(shí)轉(zhuǎn)診。

作為主刀外科醫(yī)生更應(yīng)該重視術(shù)后大出血預(yù)防[14]，包括以下幾點(diǎn)：①淋巴清掃過(guò)程中合理應(yīng)用電刀、超聲刀，防止超高溫度的電刀、超聲刀灼傷血管壁；②術(shù)后對(duì)術(shù)區(qū)仔細(xì)檢查止血，用吸收夾鉗夾重要血管不滿意時(shí)，有必要再次進(jìn)行絲線結(jié)扎；③妥善處理十二指腸殘端，無(wú)張力包埋，保持輸入袢通暢，防止十二指腸殘端破裂；④手術(shù)完畢后盡量吸凈腹腔殘余積血積液，應(yīng)充分引流，減輕腹腔炎癥，術(shù)后引流不暢應(yīng)及時(shí)處理；⑤術(shù)后支持治療，同時(shí)糾正貧血、低蛋白血癥、控制感染、積極治療基礎(chǔ)疾病[16]。遲發(fā)性消化道大出血病人大出血前都有上腹痛、低熱等癥狀，常規(guī)作腹部CT等檢查有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔感染及出血跡象，為我們及早干預(yù)提供依據(jù)。