陳保祥，周燕，解蕭宇，孫孔亮，洪云天，劉波，喻學橋，劉韋成，陳文豪，丁召，錢群，江從慶

(武漢大學中南醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 湖北省衛(wèi)健委結(jié)直腸肛門外科質(zhì)量控制中心 湖北省腸病醫(yī)學臨床研究中心 腸病省重點實驗室，湖北 武漢 430071)

結(jié)直腸癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一。男、女性結(jié)直腸癌的患病率分別居惡性腫瘤的第2位和第3位[1]。近年來，隨著外科技術(shù)及器械的不斷發(fā)展，全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision, TME)及新輔助放化療的應(yīng)用，使得低位直腸癌的治療取得了重大進展，病人的生存率得到了顯著提高。單純腫瘤根治不再是直腸癌治療的唯一目的，如何提高病人術(shù)后的生活質(zhì)量得到廣泛關(guān)注。1976年，Lyttle等[2]首次提出經(jīng)括約肌間切除術(shù)(intersphincteric resection,ISR)手術(shù)用于治療炎癥性腸病。1984年Schiessel等[3]首次將ISR手術(shù)應(yīng)用于低位直腸癌的保肛治療，并將ISR手術(shù)分為完全ISR(total intersphincteric resection, TISR)及部分ISR。2007年日本學者Yamada等[4]在Schiessel等的基礎(chǔ)上進一步將ISR分為3種亞型，其中，TISR以括約肌間溝為遠端切除線，切除全部內(nèi)括約?。淮稳獻SR的遠端切除線位于齒狀線和括約肌間溝之間；部分ISR的遠端切除線位于齒狀線上緣。2010年，池畔提出腹腔鏡下完全經(jīng)腹入路部分內(nèi)括約肌切除術(shù)(completely abdominal approach partial intersphincteric resection，CAPISR)，并通過隨后的研究證實了其良好的療效[5]。本研究回顧性分析了53例行腹腔鏡CAPISR或TISR手術(shù)病人的臨床資料及隨訪信息，探討兩種手術(shù)方式治療低位直腸癌的可行性、腫瘤學安全性、術(shù)后肛門功能及腹腔鏡CAPISR手術(shù)的優(yōu)勢。

資料與方法

一、臨床資料

采用回顧性研究方法。納入2015年3月至2018年11月在武漢大學中南醫(yī)院行腹腔鏡CAPISR或TISR手術(shù)的53例超低位直腸癌病人的臨床資料及隨訪信息。納入標準：①腫瘤下緣距肛緣3～5 cm；②術(shù)前檢查肛門外括約肌及肛提肌未受累、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移；③術(shù)前病理學證實為中高分化腺癌。排除標準：①合并腸穿孔、出血或梗阻需急診手術(shù)者；②合并其他影響腸道功能的疾病，如克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等者；③合并結(jié)直腸多源發(fā)腫瘤者；④全身健康狀況差合并重要臟器功能障礙者；⑤術(shù)前肛門功能不良者；⑥臨床資料不完整及隨訪信息缺失者。其中，CAPISR組31例，TISR 組22例。兩組病人的年齡、性別、BMI、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、癌胚抗原(CEA)及術(shù)前腫瘤分化程度等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。CAPISR組和TISR組病人的腫瘤大小分別為(3.22±1.06) cm和(3.55±1.47) cm，腫瘤距肛緣中位長度分別為4.5 (4.0, 5.0) cm和4.5 (3.5, 5.0) cm。CAPISR組中有4例病人接受新輔助治療，2例病人由T3降為T2，2例病人由T3降至T1；TISR組中有3例病人接受新輔助治療，1例病人由T3降至T0，2例病人由T3降至T2。

表1 53例超低位直腸癌病人的臨床資料

注：表中單位除注明的外，余均為“例(%)”；a.采用中位數(shù)(四分位數(shù))表示

二、方法

1.腹腔鏡CAPISR手術(shù) 病人取截石位，采取常規(guī)的五孔法，臍上觀察孔，左右髂前上棘連線與右鎖骨中線稍內(nèi)下方作為主操作孔。采用內(nèi)側(cè)入路，經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜黃白交界處進入Toldt’s間隙，注意保護左側(cè)輸尿管及生殖血管，處理腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery, IMA)時，根部U形切開系膜前層，逐層切開系膜脂肪，整塊清掃第253組淋巴結(jié)。腸系膜下叢分布在IMA根部及其分支周圍，參與組成IMA的血管鞘。裸化IMA的過程時，需始終提起血管，將血管兩側(cè)及夾角內(nèi)可見的神經(jīng)網(wǎng)格推向后腹壁，避免損傷神經(jīng)(圖1A)。在骶骨岬水平向下游離直腸時，應(yīng)始終在腹下神經(jīng)前筋膜前方游離，既可以指引分離層面，又可以避免損傷腹下神經(jīng)。沿Holy平面隧道式向下游離，直達肛提肌平面，注意勿損傷骶前筋膜及骶前靜脈叢(圖1B)。充分游離直腸后方，沿著后方的臟層筋膜向側(cè)方分離，使直腸側(cè)腹膜趨于“薄翼狀”，在盆叢內(nèi)側(cè)切斷側(cè)韌帶(圖1C)。腹膜反折上方約1 cm處切開腹膜，進入Denonvilliers筋膜(Denonvilliers fasciae，DVF)前間隙，繼續(xù)向下銳性分離，達精囊腺尾部或直腸陰道隔下方，并在此處U形切開，顯露黃色的直腸筋膜(圖1D)。肛提肌裂孔處切斷末端直腸系膜(圖1E)，繼續(xù)向下游離，離斷Hiatal韌帶后，切斷聯(lián)合縱肌在括約肌間隙內(nèi)交織的肌纖維，順利進入括約肌間隙(圖1F)，將直腸充分提起,當觀察到直腸后壁曲張的靜脈團塊時，提示分離達齒狀線水平,此舉可獲1～2 cm的括約肌間的游離直腸，對保證CAPISR手術(shù)的安全遠切緣至關(guān)重要。前方游離至前列腺以下，同時注意保護左、右前方的神經(jīng)血管束(neurovascular bundle，NVB)。正確的分離平面位于黃白組織交界的黃色側(cè)，注意避免過度牽拉NVB，以免誤將其當作切除線，損傷神經(jīng)及血管(圖1G)。直腸指檢確定腫瘤下緣的位置，主刀在盆腔內(nèi)標記腫瘤位置，用7號絲線確定腫瘤遠切緣，T2～T3期必須保證2 cm，T1期至少保證1 cm的安全切緣，可見斷端位于肛提肌裂孔下(圖1H)。我中心在ISR術(shù)后常規(guī)實施預(yù)防性造瘺，取右下腹穿刺孔或右下腹擬行造瘺處作腹部切口，于腫瘤上方10 cm處離斷乙狀結(jié)腸，移除標本，充分擴肛后經(jīng)肛門置入管型吻合器，完成結(jié)腸-肛管端端吻合。測量腫瘤遠切緣長度，行快速冷凍切片檢查，若遠切緣陽性則追加手術(shù)。

圖1 腹腔鏡CAPISR手術(shù)過程 A.裸化IMA； B.后方游離直腸； C.側(cè)方游離直腸； D.前方游離直腸；E.切斷末端直腸系膜； F.游離括約肌間隙；G.保護NVB； H.直腸斷端位于肛提肌裂孔以下

2.TISR手術(shù) 手術(shù)操作標準與CAPISR手術(shù)相當，遵循TME原則游離直腸至肛提肌平面，隨后轉(zhuǎn)向會陰部操作。使用Lone Star暴露術(shù)野，在內(nèi)外括約肌間溝處沿括約肌間隙向頭側(cè)分離，切除全部內(nèi)括約肌，直至與腹腔游離平面會師。自肛門拖出腸管，在腫瘤上方10 cm處離斷乙狀結(jié)腸，移除標本。采用手工間斷縫合的方式完成結(jié)腸-肛管端端吻合。

3.觀察指標及評價標準

(1)手術(shù)學指標：手術(shù)時間；術(shù)中失血量；術(shù)后鎮(zhèn)痛時間；術(shù)后住院時間；術(shù)后并發(fā)癥(含吻合口漏、吻合口狹窄、切口感染、肛門疼痛、腸梗阻、腹腔感染、切口疝、心腦血管意外及肺部感染等)；并發(fā)癥的診斷和分級參照Clavien-Dindo[6]分級系統(tǒng)。

(2)腫瘤學指標：離體標本腫瘤的直徑、腫瘤遠切緣長度、淋巴結(jié)清掃數(shù)量及遠近切緣、環(huán)周切緣(circumferential resection margin, CRM)陽性率；術(shù)后3個月、6個月、1年、2年時對病人進行電話或門診隨訪，統(tǒng)計局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率及生存率等。

(3)肛門功能的評估：所有病人均在術(shù)前評估基線每日平均排便次數(shù)及肛門失禁Wexner評分，造瘺還納術(shù)后3個月、6個月及12個月通過問卷形式再次評估日平均排便次數(shù)和肛門失禁Wexner評分，并在術(shù)后12個月通過Kirwan[7]分級對病人的肛門功能進行綜合評分。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

53例病人順利行CAPISR和TISR手術(shù)，無圍手術(shù)期死亡病例。CAPISR組均行腹腔鏡手術(shù)，TISR組中16例(72.7%)行腹腔鏡手術(shù)，6例中轉(zhuǎn)開腹。CAPISR組較TISR組手術(shù)時間更短(P=0.003)；術(shù)中失血量更少(P=0.000)；術(shù)后住院時間也更短(P=0.038)。兩組病人術(shù)后鎮(zhèn)痛中位時間分別為1 d和2 d，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.300)。CAPISR組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較TISR組低(22.6%比72.7%，P=0.000)。術(shù)后并發(fā)癥按Clavien-Dindo分級比較，CAPISR組發(fā)生了3例Ⅲ級并發(fā)癥：3例吻合口狹窄，手術(shù)松解瘢痕后治愈；1例病人術(shù)后4 h發(fā)生回腸造瘺旁腹壁血管出血，手術(shù)止血后治愈。TISR組發(fā)生了5例Ⅲ級并發(fā)癥：1例因腸梗阻手術(shù)治療，術(shù)中證實為切口疝(戳孔疝)；3例吻合口狹窄，手術(shù)松解瘢痕后，其中1例病人吻合口狹窄松解術(shù)后1個月出現(xiàn)吻合口上方發(fā)生腸穿孔，再次手術(shù)修補后治愈；1例病人術(shù)后2年出現(xiàn)直腸黏膜脫垂，行直腸黏膜部分切除后治愈。經(jīng)Mann-Whitney U檢驗，兩組病人術(shù)后并發(fā)癥的Clavien-Dindo等級有顯著差異(P=0.001)，見表2。

表2 兩組病人手術(shù)學指標比較

注：表中指標，單位除注明的外，余均為“例(%)”；a.采用中位數(shù)(四分位數(shù))表示

兩組病例腫瘤遠切緣長度、清掃淋巴結(jié)數(shù)量及淋巴結(jié)陽性率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組病人術(shù)后病理標本的CRM、遠近切緣均為陰性。兩組術(shù)后病理TNM分期差異無統(tǒng)計學意義(P=0.658)，術(shù)后存在高危因素的pTNM Ⅱ期及pTNM Ⅲ期病人予以輔助治療。本研究中位隨訪時間16(10, 25.5)月，無失訪者。CAPISR組有10例隨訪超過2年，全組在隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；TISR組有15例隨訪超過2年，2例隨訪期內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，其中1例在術(shù)后7個月肝轉(zhuǎn)移，術(shù)后20個月死亡；另1例在術(shù)后24個月腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，術(shù)后28個月死亡，總生存率為90.9%，詳見表3。

評估(回腸造瘺還納)術(shù)后超過12月病人的肛門功能。其中，CAPISR組25例，TISR組17例。與術(shù)前相比，兩組病人術(shù)后3、6、12個月的每日平均排便次數(shù)及肛門失禁Wexner評分均顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后不同時間節(jié)點的每日平均排便次數(shù)及肛門失禁Wexner評分的差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。與TISR組相比，CAPISR組術(shù)后3、6、12個月時的每日排便次數(shù)和肛門失禁Wexner評分均較低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術(shù)后12個月Kirwan分級綜合評分表明，術(shù)后1年病人肛門功能良好，無1例因嚴重肛門失禁(KirwanⅤ級)行永久性造口。與TISR組相比，CAPISR組病人的肛門功能更好，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.015)。具體見表4、表5，圖2，圖3。

表3 兩組腫瘤學指標比較

圖2 每日平均排便次數(shù)變化趨勢圖

圖3 肛門失禁Wexner評分變化趨勢圖

時間組別每日平均排便頻次肛門失禁Wexner評分術(shù)前CAPISR組 1.40±0.501.44±0.58TISR組 1.41±0.511.47±0.62術(shù)后3個月CAPISR組10.12±5.319.28±3.31TISR組16.53±1.8713.47±1.55術(shù)后6個月CAPISR組 6.72±3.946.40±2.42TISR組 9.41±2.859.82±2.81術(shù)后12個月CAPISR組 3.92±1.504.12±1.61TISR組 6.47±1.777.23±1.85

表5 術(shù)后12個月Kirwan分級綜合評分[例(%)]

注：Kirwan分級評分：Ⅰ級：無肛門失禁癥狀；Ⅱ級：氣體或液體失禁；Ⅲ級：偶爾有固態(tài)糞便失禁；Ⅳ級：經(jīng)常有固態(tài)糞便失禁；Ⅴ級：需永久性造口；依次功能逐漸變差[7]

討 論

國外學者[8]對低位直腸癌的病理組織的研究表明，直腸癌的淋巴引流主要向近端擴散，遠端浸潤僅出現(xiàn)在部分腫瘤分化差、分期晚以及腫瘤壓迫或阻塞淋巴管的情況。此外，腫瘤在腸壁內(nèi)也主要向近端浸潤，遠端浸潤通常不超過2 cm[9]。美國一項前瞻性對照研究分析評估ISR術(shù)后病人遠端切緣長度，結(jié)果顯示切緣<2 cm、2～2.9 cm及≥3 cm的局部復(fù)發(fā)率和生存率無統(tǒng)計學差異[10]。Saito等[11]的研究表明，T1～2期低位直腸癌的安全切緣為1 cm，T3～4期低位直腸癌的安全切緣為2 cm。甚至有學者建議，在保證遠切緣陰性的前提下，即使切緣距腫瘤下緣小于1 cm也是相對安全[12]。上述研究表明分化程度較好、腫瘤分期較早的低位直腸癌病人可以通過ISR手術(shù)得以保肛。隨著新輔助治療的快速發(fā)展，部分分期相對較晚、腫瘤體積相對較大的病人術(shù)前可通過放化療使腫瘤退縮降期，從而獲得保肛的機會。

Kim等[13]的一項222例機器人輔助或開腹CAPISR的前瞻性研究，報道術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%，失血量大于400 ml占比為5.9%。Chi等[14]回顧性分析137例腹腔鏡或開腹CAPISR，也同樣證實了此術(shù)式的安全性。本研究中，CAPISR組均順利完成腹腔鏡手術(shù)，平均手術(shù)時間、術(shù)中失血量及術(shù)后住院時間均較TISR組顯著減少。ISR術(shù)后的并發(fā)癥主要包括吻合口相關(guān)并發(fā)癥、肛門失禁、泌尿生殖功能障礙及腸梗阻等。日本結(jié)直腸癌學會(Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum, JSCCR) 對2 125例ISR術(shù)后病人的長期隨訪結(jié)果顯示：ISR術(shù)后的總體并發(fā)癥發(fā)生率為36.6%[15]。Martin等[16]開展的一項包含1 289例病人的薈萃分析顯示ISR術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8%～65%。我中心CAPISR組的并發(fā)癥發(fā)生率為29.0%，較TISR組(63.6%)顯著減少，特別是需要外科介入的Clavien-Dindo Ⅲ級并發(fā)癥(12.9%比22.7%)，這與以上研究基本相符。筆者認為以上差異原因有如下可能：CAPISR手術(shù)在腹腔鏡下行TME后繼續(xù)向下游離末端直腸至肛提肌裂孔以下，結(jié)腸-肛管管狀吻合器端端吻合，此術(shù)式不僅直視下顯露末端直腸系膜附著點，有效防止系膜殘留，加之腹腔鏡的放大效果，可精細分離內(nèi)外括約肌間隙，避免過于偏內(nèi)損傷直腸肌層造成穿孔，過于偏外損傷外括約肌或肛提肌，影響術(shù)后肛門功能。TISR手術(shù)經(jīng)腹腔鏡或開腹完成TME后，轉(zhuǎn)而經(jīng)會陰切除全部內(nèi)括約肌，結(jié)腸拖出與肛管手工吻合，手術(shù)操作繁瑣，費時費力且一定強度上可能增加吻合口相關(guān)并發(fā)癥的風險。

符合腫瘤學安全性的ISR手術(shù)需滿足以下條件：①腫瘤下緣距肛緣3～5 cm，腫瘤為中高分化，T2期遠切緣最少2 cm,T1期遠切緣最少1 cm，并且術(shù)中行快速冷凍切片檢查證實切緣陰性；②肛門外括約肌、肛提肌均未受累，無淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移；③肛提肌裂孔水平處完整切除直腸系膜，由此進入括約肌間隙。ISR手術(shù)有嚴格的手術(shù)適應(yīng)證，不應(yīng)盲目追求保肛而擴大適應(yīng)證。因此，低位直腸癌病人術(shù)前必須行直腸腫瘤MRI、直腸腔內(nèi)超聲檢查，精準分期。新輔助治療后還應(yīng)組織結(jié)直腸肛門外科醫(yī)師、腫瘤科醫(yī)師及影像科醫(yī)師多學科綜合討論后再分期，制定個體化的治療方案。ISR手術(shù)的腫瘤學安全性的指標包括術(shù)后病理標本的檢查、局部復(fù)發(fā)率和生存率等。根治性手術(shù)切除的病理標本應(yīng)滿足遠近切緣陰性、直腸系膜完整及淋巴結(jié)檢出數(shù)≥12枚等條件[17]。本研究中，兩組病人術(shù)后病理標本的CRM、遠近切緣均為陰性。兩組平均檢出淋巴結(jié)數(shù)目分別為13.71枚和12.55枚，腫瘤遠切緣長度分別為(2.10±0.29) cm和(2.01±0.32) cm，以上均表明無論是CAPISR手術(shù)還是TISR手術(shù)均可達到腫瘤根治性切除。Tilney等[18]的一項薈萃分析納入21項研究含612例ISR手術(shù)的病人，研究結(jié)果為ISR手術(shù)的5年總生存率為81.5%，局部復(fù)發(fā)率為9.5%(0～31%)。Kim等[19]的一項包含624例病人的隨機對照研究顯示，ISR術(shù)后5年無病生存率為78.9%，總生存率為92%，局部復(fù)發(fā)率為4.3%。本研究中，中位隨訪時間16 月,CAPISR組未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移,TISR組有2例病人術(shù)后出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移后死亡，總生存率為90.9%。但由于樣本量少，隨訪時間短，無法進一步評估CAPISR及TISR手術(shù)的遠期腫瘤學療效。

ISR手術(shù)不僅僅是保留肛門的外形，而是盡可能地保留肛門的功能。對于低位直腸癌ISR術(shù)后病人而言，其生活質(zhì)量仍然是亟待研究的問題，而這很大程度取決于肛門的控便能力，ISR術(shù)后肛門功能不良導(dǎo)致的生活質(zhì)量的下降可能不亞于永久性造瘺。Martin等[16]的一項薈萃分析顯示，ISR術(shù)后病人日平均排便次數(shù)為2.7次,其中 51.2%的病人肛門功能良好，手術(shù)滿意度達90.8%，且保留部分內(nèi)括約肌能明顯改善病人術(shù)后的肛門功能。Akagi等[20]的一項薈萃分析納入14項研究共1 134例ISR病人，研究表明術(shù)后0～33%病人需口服止瀉藥物，手術(shù)滿意度超過80%。ISR術(shù)后控便能力受損受多因素影響，包括括約肌的損傷、直腸肛管抑制反射受損及新直腸的生理特性變化等。盡管ISR手術(shù)操作上可行，腫瘤學安全性可靠，且手術(shù)僅切除(部分)肛門內(nèi)括約肌，可保留大部分肛門功能，但手術(shù)對肛門功能的實際影響仍令人擔憂。ISR術(shù)后會出現(xiàn)大便次數(shù)增多、夜間排便頻繁、大便失禁和排便不盡感等“直腸前切除綜合征”。研究表明，直腸前綜合征在保留了全部括約肌的直腸前切除術(shù)后的病人中，仍有較高的發(fā)生率，這說明直腸儲便功能的缺失也是影響因素之一。此外，ISR術(shù)后肛門功能不良與術(shù)中肛門外括約肌和支配直腸的盆叢神經(jīng)的損傷、吻合口周圍感染以及放療等有關(guān)。本研究中，CAPISR手術(shù)僅切除部分內(nèi)括約肌，該組病人與完全切除內(nèi)括約肌的TISR組相比早期每日排便次數(shù)更少，肛門失禁癥狀更輕(P<0.05)。韓加剛等[21]的一項研究也提出，與TISR手術(shù)相比，保留部分內(nèi)括約肌的CAPISR手術(shù)能更好地保留肛門功能，降低術(shù)后肛門失禁的發(fā)生率。隨著時間的推移，病人的控便能力逐漸恢復(fù)。術(shù)后1年，多數(shù)病人的肛門功能可大幅改善，這與Saito等[22]的一項長期隨訪結(jié)果相符。因此，池畔等建議ISR手術(shù)常規(guī)行預(yù)防性造瘺，可避免術(shù)后早期肛門失禁帶來的不適[23]。而早期適當肛門功能鍛煉和生物反饋治療也有助于肛門功能的恢復(fù)。

綜上所述，CAPISR手術(shù)與TISR手術(shù)腫瘤學安全性相當，但CAPISR手術(shù)時間短、術(shù)中失血量少、恢復(fù)快、住院時間短、并發(fā)癥少。與TISR手術(shù)相比，CAPISR手術(shù)僅切除部分內(nèi)括約肌從而能更好保留術(shù)后肛門功能，獲得較高的生活質(zhì)量。因此，隨著操作規(guī)范化及?？漆t(yī)生經(jīng)驗的不斷積累與總結(jié)，腹腔鏡CAPISR手術(shù)可能會成為低位直腸癌保肛手術(shù)一種更好的選擇。