李政焰，馮全新，劉靜靜，劉瑩，趙青川

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院，陜西 西安710032)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)病人約占所有胰腺炎病人的20%，病死率10%～40%。當(dāng)胰腺發(fā)生壞死性感染時(shí)，死亡率甚至可增加至70%[1-4]。2010年，van Santvoort等[5]發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的研究表明“階梯式”方法治療感染性壞死性胰腺炎療效優(yōu)于傳統(tǒng)的開腹壞死組織清除術(shù)。目前，經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(percutaneous catheter drainage，PCD)已逐漸取代傳統(tǒng)外科手術(shù)，成為治療胰腺炎合并感染性壞死的首選方法。研究[6-9]報(bào)道35%～62%的病人僅通過PCD即可治愈，從而避免了進(jìn)一步的手術(shù)干預(yù)。然而，仍有部分病人經(jīng)PCD治療后預(yù)后不良，需外科手術(shù)進(jìn)一步干預(yù)。這表明PCD有其適應(yīng)證。本研究回顧2008年9月至2018年4月間第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院收治的急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)合并感染性壞死病人的病例資料，分析PCD治療后仍需外科手術(shù)干預(yù)的危險(xiǎn)因素，旨在選擇其適應(yīng)人群，以期進(jìn)一步提高療效。

資料與方法

一、一般資料

采用回顧性病例對照研究方法。收集2008年9月至2018年4月間第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院收治的AP合并感染性壞死病人的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病例資料完整，符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有明確的感染征象(細(xì)針穿刺或首次PCD引流細(xì)菌培養(yǎng)陽性)；③PCD治療為首次干預(yù)措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外院轉(zhuǎn)入時(shí)已經(jīng)過PCD治療的病人；②無感染征象；③胰腺假性囊腫。本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有手術(shù)均征得病人或病人家屬知情同意并簽署知情同意書。

二、治療方法及PCD指征

入組病人參照SAP 診治指南進(jìn)行常規(guī)治療[10]。經(jīng)抗生素治療無效的病人為PCD治療指征。若經(jīng)PCD治療后病人無好轉(zhuǎn)(感染仍無法控制)，則采用外科干預(yù)。

三、統(tǒng)計(jì)方法

結(jié) 果

一、基線資料對比

共321例病人入組，234例病人通過PCD治愈(PCD組)，87例還需進(jìn)一步手術(shù)干預(yù)(PCD+手術(shù)干預(yù)組)。兩組病人性別、年齡及病因等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

二、PCD后外科手術(shù)干預(yù)的危險(xiǎn)因素分析

1.單因素分析 結(jié)果顯示：CT嚴(yán)重指數(shù)(CTSI)、多臟器衰竭、胰腺壞死范圍、延遲腸內(nèi)營養(yǎng)、多重耐藥菌感染是PCD后需手術(shù)干預(yù)的相關(guān)因素(P<0.05);而性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病因、APACHE Ⅱ評分、嚴(yán)重程度分級(jí)、首次PCD干預(yù)時(shí)間、引流管管徑、引流管數(shù)量不是PCD后需手術(shù)干預(yù)的相關(guān)因素(P>0.05)。見表1。

表1 321例行PCD病人的基線資料及PCD后需手術(shù)干預(yù)的單因素分析

2.多因素分析 結(jié)果顯示(表2)：CTSI、多臟器衰竭、胰腺壞死范圍>50%、多重耐藥菌感染是PCD后需手術(shù)干預(yù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

表2 PCD后需手術(shù)干預(yù)的多因素分析

討 論

1998年，F(xiàn)reeny等[11]首次報(bào)道了CT引導(dǎo)下PCD治療AP合并感染性壞死。2010年，一篇發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的研究表明“階梯式”治療可以獲得較好的臨床療效[5]。目前已逐漸成為治療SAP的主流方法。我們中心2014年的一項(xiàng)研究顯示：“階梯式”治療策略組在病死率及并發(fā)癥上均低于傳統(tǒng)手術(shù)方法組[12]。傳統(tǒng)對于AP壞死合并感染的外科手術(shù)創(chuàng)傷大、病死率及并發(fā)癥發(fā)生率高[13-14]?！半A梯式”策略挑戰(zhàn)了傳統(tǒng)的對壞死性胰腺炎的干預(yù)模式，早期PCD能夠有效地引流滲液，緩解腹內(nèi)高壓狀態(tài)，降低多器官功能障礙綜合征發(fā)生率，大大降低了死亡率，PCD已經(jīng)逐漸成為治療AP合并感染性壞死的有效手段[15-18]。

然而，不同研究報(bào)道PCD治療成功率有一定差異。有學(xué)者系統(tǒng)性回顧了11項(xiàng)研究，共計(jì)384例壞死性胰腺炎病人接受了PCD治療。研究結(jié)果顯示：半數(shù)以上僅通過PCD即治療成功而未行進(jìn)一步的壞死組織清除手術(shù)[6]。2011年一項(xiàng)前瞻性臨床研究納入了208例感染性壞死性胰腺炎病人，63%的病例是以PCD作為首選治療，35%的病人未再行進(jìn)一步的壞死組織清除術(shù)而治愈[9]。本中心于2008年起開展了PCD治療AP合并感染性壞死。我們的研究結(jié)果顯示以PCD作為初始治療者成功率為72%。

通過以上數(shù)據(jù)我們發(fā)現(xiàn)，各研究間的結(jié)果各不相同，差異較大。部分病人經(jīng)PCD治療后仍需要外科手術(shù)進(jìn)一步干預(yù)。這表明PCD有其適應(yīng)證。哪些病人能從PCD中獲益，目前尚無定論。Babu等[19]的一項(xiàng)前瞻性研究納入了70例SAP病人，其中14例通過保守治療治愈，29例僅通過PCD治療，27例經(jīng)PCD后行手術(shù)干預(yù)治療。此研究發(fā)現(xiàn)PCD干預(yù)1周內(nèi)膿毒癥是否逆轉(zhuǎn)、首次PCD干預(yù)時(shí)的APACHEⅡ評分及起病1周內(nèi)發(fā)生器官衰竭能夠早期預(yù)測PCD的成功率。Tong等[20]的研究納入了34例感染性胰腺壞死的病人，其中通過PCD治愈19例，其余15例病人經(jīng)PCD治療后仍需要手術(shù)干預(yù)。此研究表明平均CT密度和胰腺壞死的范圍是影響PCD療效的獨(dú)立因素。Guo等[21]的研究納入了51例經(jīng)PCD治療的壞死性胰腺炎病人，其中有28例存在感染。研究結(jié)果表明有35例通過PCD治愈，其余16例因出血或持續(xù)膿毒血癥需進(jìn)一步干預(yù)。多因素分析顯示壞死液積聚的平均CT密度是預(yù)測PCD預(yù)后的獨(dú)立因素。這表明壞死液密度越低，PCD成功率越高。這可能是因?yàn)楦呙芏鹊膲乃绤^(qū)域固體組織所占比例高，容易阻塞引流管從而影響PCD的療效。此外，壞死區(qū)域可能形成包裹導(dǎo)致引流不完全從而降低PCD成功率。Li等[22]的研究表明CTSI是PCD治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而上述研究樣本量較小，可能存在病人選擇偏倚。Ji等[23]最近的一項(xiàng)研究納入了329例AP合并感染性壞死的病人，其中35.3%的病人通過PCD治愈。壞死液積聚的平均CT密度、多器官衰竭及首次PCD后第3天的血清降鈣素原是PCD療效的獨(dú)立影響因素。

本研究共納入321例病人，多因素分析顯示多器官衰竭、CTSI、多重耐藥菌感染、胰腺壞死面積>50%是PCD后需手術(shù)干預(yù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究表明多器官衰竭與AP病人的死亡密切相關(guān)，因此影響了PCD的成功率[1，24]。此外，本研究結(jié)果顯示壞死范圍超過50%是PCD治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們分析這是由于PCD通過引流來自壞死組織的感染積液，從而達(dá)到控制感染和膿毒癥的目的。當(dāng)壞死面積較大時(shí)PCD完全引流較為困難，殘留的感染壞死組織就成了膿毒癥的持續(xù)來源，因此PCD治療的成功率就會(huì)降低。Hollemans等[9]的研究表明CT密度異質(zhì)性和壞死范圍大與PCD治療失敗密切相關(guān)。由于胰腺大面積壞死病人胰周滲出多，后期胰腺壞死積聚范圍大，因此加大了引流難度，從而降低了PCD的成功率。此外，我們的研究結(jié)果顯示多重耐藥菌感染也是PCD預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這表明多重耐藥感染的病人PCD治療成功率低，往往需要外科手術(shù)干預(yù)。

綜上所述，我們的研究結(jié)果顯示部分AP合并感染性壞死的病人可通過PCD治愈從而避免外科手術(shù)干預(yù)。對于多器官衰竭、多重耐藥菌感染、胰腺壞死面積>50%的病人，PCD療效不佳，應(yīng)慎重選擇。