倪忠鵬,張昕輝,劉養(yǎng)歲,李正臣,趙新,王曉川

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)研究生院，江蘇 徐州 221004；2.徐州市中心醫(yī)院肝膽外一科，江蘇 徐州 221002)

以往面對(duì)脾破裂病人時(shí)外科醫(yī)生常首選全脾切除術(shù)，當(dāng)前，保脾倍受重視[1-2]，各種保脾方式屢見報(bào)道。我們于2013年3月至2018年5月開展了脾葉動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合可吸收止血紗布填塞保脾法，共計(jì)22例病人行保脾術(shù)，均獲得成功，現(xiàn)回顧性分析其臨床資料，并與同期51例全脾切除者做對(duì)比，以探尋一種簡(jiǎn)單有效的保脾術(shù)式。

資料與方法

一、一般資料及納入排除標(biāo)準(zhǔn)

以我國(guó)天津第六屆全國(guó)脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)4級(jí)法[3]為標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí):脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾裂傷長(zhǎng)度≤5.0 cm，深度≤1.0 cm。Ⅱ級(jí):脾裂傷總長(zhǎng)度>5.0 cm，深度>1.0 cm，但并未累及脾門，或脾段血管受損。Ⅲ級(jí):脾破裂傷及脾門或脾臟部分離斷或脾葉血管受損。Ⅳ級(jí):脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損。

選取2013年3月至2018年5月徐州市中心醫(yī)院收治的脾損傷病例共73例進(jìn)行臨床回顧性研究，根據(jù)治療方式的不同進(jìn)行分組：保脾組22例，男性13例，女性9例；年齡(42.05±16.15)歲，年齡范圍為16～69歲；脾損傷Ⅰ級(jí)者1例，Ⅱ級(jí)者14例，Ⅲ級(jí)者7例；其中醫(yī)源性損傷6例，交通傷9例，墜落傷5例，擊打傷2例；實(shí)行的是脾葉動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合可吸收止血紗布填塞壓迫法。切脾組51例，男性35例，女性16例；年齡(45.10±15.04)歲，年齡范圍為18～75歲；脾損傷Ⅱ級(jí)者4例，Ⅲ級(jí)者19例，Ⅳ級(jí)者28例;其中醫(yī)源性損傷3例,交通傷32例，墜落傷13例，擊打傷3例;實(shí)行的是傳統(tǒng)脾切除術(shù)。73例病人中均存在左上腹外傷史或手術(shù)中損傷脾臟的情況，術(shù)后均可明確診斷為脾破裂。兩組病人性別、年齡、致傷原因差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

根據(jù)病人的脾損傷程度及全身情況選擇不同的術(shù)式。本研究納入的73例病人均符合以下標(biāo)準(zhǔn)。保脾組納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)彩超、CT明確診斷脾破裂者;②脾損傷為Ⅰ、Ⅱ級(jí)以及部分Ⅲ級(jí)者;③自愿加入本研究并簽署知情同意書;④非手術(shù)治療無效者。切脾組納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)彩超、CT明確診斷脾破裂者;②自愿加入本研究并簽署知情同意書;③非手術(shù)治療無效者；④術(shù)中探查脾臟后行保脾術(shù)困難較大者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他臟器損傷或顱腦損傷等情況;②嚴(yán)重心肺功能不全者;③可保守治療保脾者;④不可耐受手術(shù)者。

二、手術(shù)方法

保脾組采用脾葉動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合可吸收止血紗布填塞壓迫的方式：全麻后左側(cè)腹直肌切口進(jìn)腹，吸盡腹腔內(nèi)積血，充分顯露脾門及脾蒂，無損傷血管鉗暫時(shí)控制脾蒂，注意不要損傷脾臟動(dòng)靜脈，游離出脾動(dòng)脈后暫時(shí)阻斷脾動(dòng)脈，松開脾蒂，使靜脈血回流以增加血容量，此時(shí)可以看到出血明顯受到控制，沖洗腹腔后尋找出血點(diǎn)，然后打開部分脾腎韌帶、脾胃韌帶，在充分暴露出血點(diǎn)的前提下盡量減少對(duì)脾周韌帶的損傷，尤其是胰尾區(qū)，以減少手術(shù)的創(chuàng)傷預(yù)防術(shù)后發(fā)熱發(fā)生，游離脾門處，尋找二級(jí)脾蒂，也就是脾臟的上下極血管(脾葉血管)，根據(jù)出血部位與血管供應(yīng)支的關(guān)系暫時(shí)阻斷相應(yīng)的脾葉動(dòng)脈，可見出血得到控制，并出現(xiàn)相應(yīng)的缺血界限，盡量于近端結(jié)扎相應(yīng)的脾葉動(dòng)脈，觀察出血情況，必要時(shí)可以進(jìn)一步分離并阻斷脾段血管以控制出血，結(jié)合實(shí)際情況決定是否進(jìn)一步游離脾周韌帶，可吸收止血紗布填塞裂口，脾臟橫斷面大者，可適當(dāng)進(jìn)行縫合修補(bǔ)，應(yīng)輕拉慢打，避免二次損傷，查無活動(dòng)性出血后于創(chuàng)面附近放置多孔引流管，逐層關(guān)腹。脾切除組進(jìn)行常規(guī)全脾切除術(shù)。

三、觀察指標(biāo)及檢查方法

對(duì)比兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后1周血小板計(jì)數(shù)(PLT)、術(shù)后發(fā)熱及術(shù)后血栓形成情況。其中，術(shù)后發(fā)熱定義為術(shù)后第3天后出現(xiàn)的發(fā)熱，溫度>38.0 ℃，包含感染、血栓以及不明原因所導(dǎo)致的發(fā)熱；術(shù)后血栓形成則將門靜脈系統(tǒng)血栓(PVT)、下肢深靜脈血栓以及下肢肌間靜脈血栓均計(jì)算在內(nèi)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

我們對(duì)73例病人進(jìn)行隨訪，時(shí)間為3個(gè)月至5年不等，收集相關(guān)病例資料后進(jìn)行分析比較，具體情況如下。

一、兩組病人手術(shù)情況的比較

兩組病人在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表1)。

表1 兩組病人手術(shù)情況的比較

二、兩組病人術(shù)后情況的比較

兩組病人的術(shù)后住院時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、PVT、下肢深靜脈血栓、下肢肌間靜脈血栓等情況在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并無明顯意義(均P>0.05)，保脾組在預(yù)防術(shù)后發(fā)熱、總體血栓形成情況以及降低脾切除術(shù)后血小板的上升等方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)(表2)。

表2 兩組病人術(shù)后情況的比較

三、兩組病人其他情況

兩組病人于術(shù)后部分病例有不同程度的腹腔或脾周(脾窩)積液，在保持引流通暢的基礎(chǔ)上予以對(duì)癥治療，癥狀均很快緩解，此外，保脾組術(shù)后有1例出現(xiàn)局部低密度灶，考慮為局灶性的脾梗死，于3～6個(gè)月隨訪期間逐步緩解，無脾膿腫發(fā)生。

討 論

脾臟位于人體的左上腹部，血運(yùn)豐富，質(zhì)地脆弱，易受外傷致大出血，危及病人的生命[4-5]。隨著對(duì)脾臟研究的逐步深入，脾臟的重要性已為人所熟知，其具有抗感染、抗腫瘤、產(chǎn)生凝血因子等功能。脾臟的切除會(huì)帶來一系列并發(fā)癥，對(duì)身體的體液免疫、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)造成不良影響，國(guó)內(nèi)外關(guān)于全脾切除后兇險(xiǎn)性感染(OPSI)、糖尿病和動(dòng)脈粥樣硬化等風(fēng)險(xiǎn)性增加的報(bào)道也是屢見不鮮[6-9]?；诖?，外科醫(yī)生面對(duì)脾破裂病人的時(shí)候已不再是傳統(tǒng)的“一刀切”，更注重“優(yōu)先保脾”，面對(duì)Ⅳ級(jí)損傷的病人，臨床上仍應(yīng)選擇全脾切除術(shù)，對(duì)于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)損傷者，應(yīng)綜合性地評(píng)估年齡、血流動(dòng)力學(xué)、一般情況，有選擇性地行保脾手術(shù)治療，不可強(qiáng)行保脾[10]。

保脾術(shù)式種類繁多，最常用的是：生物膠粘接，縫合修補(bǔ)，脾動(dòng)脈結(jié)扎，脾動(dòng)脈栓塞，脾部分切除術(shù)等。我們既往開展過縫合修補(bǔ)術(shù)，有時(shí)術(shù)中會(huì)發(fā)生縫線割裂傷，止血的效果并不確切，使我們?cè)谑中g(shù)結(jié)束后會(huì)缺乏“安全感”，總是擔(dān)憂術(shù)后出現(xiàn)再次出血，部分病例甚至因縫線割裂加重脾臟出血而最終被迫行全脾切除術(shù)，未能取得滿意的臨床效果。在脾部分切除術(shù)的報(bào)道中，脾葉動(dòng)脈的結(jié)扎常作為其中一個(gè)步驟被提及，關(guān)于單純的脾葉動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)[11-12]報(bào)道較少，我們考慮脾部分切除術(shù)時(shí)脾臟部分橫斷，不異于受到一次嚴(yán)重脾橫斷傷，并且脾部分切除術(shù)難度較大，對(duì)術(shù)者要求較高，也會(huì)致全脾切除，為了避免上述情況我們?cè)谄⑷~動(dòng)脈結(jié)扎的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用止血紗布?jí)浩忍钊行У販p少了手術(shù)本身對(duì)脾臟造成的損傷，降低了手術(shù)難度，增加了保脾成功的可能性。

一、脾葉動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合止血紗布填塞保脾在脾外傷中應(yīng)用的可行性

脾臟特殊的解剖結(jié)構(gòu)使我們的脾葉動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合止血紗布填塞保脾成為了可能。在解剖學(xué)上，脾動(dòng)脈會(huì)在脾蒂處分為上下2支脾葉血管，偶爾分為3支，為第一級(jí)分支，也是我們手術(shù)操作的重點(diǎn)。第二級(jí)分支命名為脾段動(dòng)脈，第三級(jí)分支命名為亞段動(dòng)脈。脾臟的段與段、葉與葉之間血管吻合支較少，為相對(duì)的“無血管區(qū)域”[13-14]，脾臟的血供來源非常豐富，除脾動(dòng)脈以外，脾周韌帶內(nèi)的側(cè)支血管均可在需要的時(shí)候逆行灌注脾臟，對(duì)脾臟進(jìn)行供血，保證脾臟的存活，脾臟的血供約50%～70%來源于脾動(dòng)脈[15-17]，經(jīng)脾葉動(dòng)脈灌注入脾臟，術(shù)中我們對(duì)某一支或多支脾葉動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎，該血管所控制的脾區(qū)會(huì)因?yàn)檠┑娜笔钩鲅Ｖ?，達(dá)到我們控制出血保留脾臟的目的，術(shù)后該區(qū)域可能會(huì)出現(xiàn)一過性的脾臟缺血縮小，一般不會(huì)導(dǎo)致梗死，隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，脾臟周圍韌帶中的血管會(huì)建立側(cè)支循環(huán)以代償脾臟自身的需要[18-19]，脾臟的各項(xiàng)功能也會(huì)逐漸恢復(fù)，此過程通常不會(huì)超過半年。

二、脾葉動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合止血紗布填塞法的優(yōu)點(diǎn)

脾切除術(shù)后常常會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、PLT增高、血栓等并發(fā)癥，查閱相關(guān)文獻(xiàn)考慮脾切除術(shù)后的發(fā)熱除感染以外可能還與術(shù)中脾周組織的損傷、滲出物和積液的吸收、脾切除術(shù)后免疫力低下以及血栓形成前狀態(tài)有關(guān)[20]，血栓的形成可細(xì)分為下肢靜脈血栓及PVT，下肢靜脈血栓的形成與術(shù)后血液中的高PLT、高凝狀態(tài)有一定的關(guān)系，PVT則與術(shù)后血液高PLT、高凝狀態(tài)、血管內(nèi)膜損傷、斷端血管湍流形成有關(guān)，而血小板增高主要受脾臟過濾功能的影響，血小板的正常生存期為7～10 d，此后會(huì)在脾臟破壞清除，脾切除術(shù)后使血小板不能得到正常過濾，從而導(dǎo)致了術(shù)后PLT的升高。針對(duì)以上并發(fā)癥，雖然目前用藥愈加規(guī)范有效，甚至血小板單采術(shù)等方式對(duì)PLT升高治療效果也十分顯著[21]，但是如果能夠了解以上機(jī)制，從手術(shù)層面做出努力，可能會(huì)明顯降低并發(fā)癥的出現(xiàn)。我們采用的脾葉動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合可吸收止血紗布填塞保脾法，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，減少了手術(shù)帶來的副損傷，盡量地保留了脾臟及正常組織，具有腹腔內(nèi)組織損傷小、術(shù)后發(fā)熱少、PLT升高幅度低甚至不升高的優(yōu)點(diǎn)，可以有效改善病人的預(yù)后。

三、脾葉動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合止血紗布填塞保脾的注意事項(xiàng)

①本術(shù)式主要適用于Ⅱ、Ⅲ級(jí)脾損傷者，尤以損傷位于脾上、下極者為佳，對(duì)于Ⅳ級(jí)和嚴(yán)重的Ⅲ級(jí)脾臟外傷，如脾門或整個(gè)脾臟廣泛撕裂，甚至斷為數(shù)截者，保脾難度較大;②應(yīng)盡量減少對(duì)脾周組織的副損傷，在達(dá)到手術(shù)目的的前提下減少對(duì)脾周韌帶的過度游離，以免影響血供;③脾臟質(zhì)脆，術(shù)中應(yīng)注意牽拉周圍組織、大網(wǎng)膜或其他器官時(shí)的力度，以免造成醫(yī)源性損傷，加大保脾難度[22];④術(shù)中脾臟出血兇猛，術(shù)者應(yīng)具備良好的心理素質(zhì)，遇到出血應(yīng)保持冷靜，仔細(xì)止血，避免因慌亂造成更加嚴(yán)重的出血;⑤牢記“保命第一，保脾第二”的原則，術(shù)中謹(jǐn)小慎微，不因小失大。

結(jié)合統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，保脾組與切脾組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后住院時(shí)間、拔管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這提示雖然保脾組與切脾組在手術(shù)細(xì)節(jié)方面大相徑庭，在血管、韌帶的處理上更加精細(xì)，然而，在整個(gè)手術(shù)期間，手術(shù)的進(jìn)展不受影響，并且病人的出血量并未增加，也不影響病人術(shù)后的恢復(fù)。有關(guān)血栓形成，我們術(shù)后常規(guī)行下肢彩超檢查，發(fā)現(xiàn)部分病人合并下肢隱匿性的肌間靜脈血栓，不伴有或僅有酸痛等臨床表現(xiàn)，造成了我們術(shù)后血栓計(jì)數(shù)較大，同時(shí)對(duì)于手術(shù)病人我們術(shù)后均予以24～48 h的止血藥物治療，保脾組術(shù)后絕對(duì)臥床3 d左右，在引流顏色較淡的情況下，鼓勵(lì)病人早日下床活動(dòng)，結(jié)果表明兩組間在血栓形成方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與術(shù)后的制動(dòng)相比，可能PLT對(duì)于血栓形成影響更大。在具體的血栓類型方面，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與我們病例數(shù)較少有關(guān)。兩組在術(shù)后發(fā)熱和術(shù)后1周PLT等方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，保脾組均占有優(yōu)勢(shì)，這表明保脾組能夠有效降低術(shù)后不良事件的發(fā)生，提高病人的生活質(zhì)量[23]，毋庸置疑，保脾與切脾相比也具有更好的遠(yuǎn)期獲益。

綜上所述，我們的研究初步驗(yàn)證了脾葉動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合可吸收止血紗布填塞保脾法的可行性，與全脾切除術(shù)相比，本術(shù)式優(yōu)勢(shì)明顯，不增加手術(shù)難度，安全可靠，但受限于納入研究的病例數(shù)尚少，有待更深入的研究。