秦峰，張占國，張磊，項帥，張必翔，劉飛龍，張萬廣

[1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院肝臟外科中心，湖北 武漢430030；2.泰康同濟(武漢)醫(yī)院普外科，湖北 武漢430000]

肝硬化門靜脈高壓癥可引起脾功能亢進和上消化道出血，特別是合并上消化道出血時，病情發(fā)展迅猛，是外科常見的急癥。在我國，外科手術仍為肝硬化門靜脈高壓癥的重要治療方式，主要分為斷流術和分流術，而臨床最簡單有效的手術方式為賁門周圍血管離斷術(全脾切除)[1]。近年來，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展、手術器械的改進以及手術經驗的積累，腹腔鏡賁門周圍血管離斷術逐漸被應用，其安全性及有效性也得到了廣泛認可[2]。但無論是預防性還是治療性賁門周圍血管離斷術，脾切除術后門靜脈系統(tǒng)血栓仍高，在10%以上。多數(shù)學者認為血栓是從脾靜脈盲端開始形成，逐漸延伸至門靜脈主干及分支，甚至延續(xù)到腸系膜上靜脈，造成病人術后再次出血，嚴重者腸壞死。其次，脾臟被完全切除，而脾臟作為人體一個非常重要的器官，其功能越來越被重視，并且相關文獻報道，脾臟被完全切除術后感染發(fā)生風險較高。而脾部分切除術，不僅保留了部分脾臟的功能[3-4]，還可以降低術后血栓發(fā)生風險。本研究回顧性分析我們近年來開展腹腔鏡賁門血管離斷術(脾部分切除)的病人臨床資料，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

采用回顧性描述性研究的方法。收集2017年3月至2019年2月華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院6例腹腔鏡賁門周圍血管離斷術(脾部分切除)病人臨床資料，病人均有上消化道出血史，經內鏡治療后反復消化道出血，并且以后有肝移植意愿，但近期無肝移植計劃。其中男性4例，女性2例，年齡(52±9.6)歲(38～67歲)。6例病人中，乙型病毒性肝炎后肝硬化5例，酒精性肝硬化1例。2例術前未行脾臟血管三維重建，4例術前行脾臟血管三維重建。術前1 d評估肝功能Child-Pugh A級4例，B級2例。術前胃鏡均提示食管胃底靜脈重度曲張，紅色征陽性。見表1。

表1 6例病人一般資料

二、手術規(guī)劃及方案

1.脾臟血管三維重建 采集我院64排螺旋CT掃描脾臟的原始數(shù)據(jù)，利用INCOOL 3D重建軟件對圖像進行三維重建(圖1)，重建完成后沿計劃切除脾臟70%體積劃一切割線，可了解脾臟血管情況以及預切除范圍。通過INCOOL軟件計算此病人脾臟總體積為1 148.42 ml，計劃切除脾上極體積約為826.76 ml，剩下體積約為321.66 ml(圖2)。

圖1 脾臟血管三維重建(箭頭所指為脾門血管) 圖2 沿計劃切除脾臟體積70%做一切割線(箭頭所指為切割線)

2.手術體位及操作孔布置 體位采用左側腰背部墊高30°、頭高腳低30°的右側斜臥位。操作孔布置用五孔法: 取臍下(A)、右側鎖骨中線(B)、劍突下與臍的中點偏右2 cm(C)分別戳孔；左側鎖骨中線 (D)、左側腋前線 (E)兩孔根據(jù)脾臟大小而定，一般在臍水平或其以下戳孔。A孔為12 mm放置30°腹腔鏡操作孔；C和D兩孔為12 mm的主操作孔；B和E兩孔為5 mm的輔助操作孔(圖3)。氣腹壓力維持在12 mmHg。

圖3 操作孔分布示意圖(A、C、D為12 mm孔，B、E為5 mm孔)

3.脾部分切除 用超聲刀離斷胃脾韌帶, 胰體尾上緣找到并分離出脾動脈主干, 用7號絲線部分結扎，再提起備阻斷(圖4)。分離出向脾上極分布的脾蒂血管支, 結扎并切斷。此時, 脾部分因缺血出現(xiàn)一條明顯的缺血線(圖5)。用超聲刀離斷脾膈韌帶，游離脾臟上極。用超聲刀沿缺血線離斷脾組織，斷面管道用血管夾夾閉后離斷, 雙極電凝斷面止血，直至完成脾上極部分切除(圖6)。6例病人中，5例病人采用此方式離斷脾上極部分；1例病人術中因脾上極粘連分離困難，向下分離出脾下極分布的脾蒂血管支, 結扎并切斷，再離斷脾結腸韌帶，脾腎韌帶，游離脾臟下極，完成脾下極部分切除。

4.賁門周圍血管離斷 脾部分切除后胃大彎側及部分胃底血管已被離斷，再用超聲刀沿胃大彎繼續(xù)向上分離直至食管左緣，將胃體翻向病人右上方，完成胃后血管離斷。打開小網膜囊，由胃角處沿胃小彎向左向上逐支離斷冠狀靜脈胃支、食管支及高位食管支，分離至食管下段 6～8 cm，分離過程中逐一將食管外曲張的靜脈夾閉離斷(圖7)。

三、觀察指標

臨床相關指標：①手術方式、手術時間、術中出血量(不包括脾臟自體血回輸)、術后腹腔引流管拔出時間、術后胃腸道功能恢復時間、術后住院時間、隨訪情況。②手術前后白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血小板計數(shù)變化情況以及手術前后血小板變化情況。③術后并發(fā)癥發(fā)生率(包括出血、胰漏、血栓、發(fā)熱、腹腔感染、胸腔積液、肝性腦病等)。

四、隨訪

術后對6例病人進行2～23個月隨訪，隨訪方式為電話隨訪和門診隨訪，無失訪病人。

五、統(tǒng)計學分析

結 果

一、相關臨床指標

6例手術均在腹腔鏡下完成，其中5例按術前規(guī)劃行腹腔鏡脾上極部分切除的賁門周圍血管離斷術。1例因術中分離脾上極困難，改為腹腔鏡脾下極部分切除的賁門周圍血管離斷術。手術時間為(327±68) min (250～430 min)；術中出血量為(447±147) ml (240～620 ml)。術后拔管時間為(7±2)d (5～9 d)。術后胃腸功能恢復時間為(2.5±0.5) d (2～3 d)。術后住院時間為(9±2) d (7～12 d)。6例病人均獲隨訪，隨訪時間(11.5±7.4)個月(2～23個月)。隨訪過程中6例病人的一般情況均有改善，未再發(fā)生嘔血或黑便；脾功能亢進1例較前緩解，5例消失；復查胃鏡均提示食管胃底靜脈曲張程度較前減輕。見表2。

二、手術前后白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血小板計數(shù)變化情況

6例病人手術后白細胞計數(shù)較術前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。手術后紅細胞計數(shù)較術前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。手術后血小板計數(shù)較術前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

三、術后并發(fā)癥

6例病人術后均未發(fā)生出血、胰漏、腹腔感染、肝性腦病等并發(fā)癥。其中1例病人術后1周行腹部彩超發(fā)現(xiàn)門靜脈部分血栓；1例術后發(fā)生胸腔積液；1例術后出現(xiàn)發(fā)熱，均經對癥治療后好轉。見表2。

表2 6例病人相關臨床指標及術后并發(fā)癥發(fā)生情況

注：6例病人手術均在腹腔鏡下完成賁門周圍血管離斷術(脾部分切除)；靜脈曲張程度指術后食管胃底靜脈曲張程度

表3 6例病人手術前后白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血小板計數(shù)比較

四、術前1 d至術后1個月血小板變化情況

6例病人術后1個月內血小板均較術前明顯升高，4例升至正常范圍內，1例升至正常范圍以上，1例升至接近正常范圍(圖8)，但隨訪至術后4個月血小板升至正常范圍內。長期隨訪，其中1例術后6個月血小板稍降至正常范圍以下。

圖8 6例病人術前1 d至術后1個月血小板變化曲線

討 論

肝硬化門靜脈高壓癥導致的食管胃底靜脈曲張破裂引起的上消化道大出血是其最兇險的并發(fā)癥，死亡率高，在20%以上。其次脾大及脾功能亢進也為門靜脈高壓較常見的并發(fā)癥，并可增加上消化道出血風險。肝硬化門靜脈高壓癥的治療方法較多，主要包括內鏡治療、藥物治療、介入治療及外科手術治療等。外科手術治療方式主要包括分流術、斷流術及肝移植。肝移植是治療肝硬化門靜脈高壓癥最有效的方法，但由于供體的缺乏和高昂的費用，能選擇此術式的肝硬化門靜脈高壓癥病人非常少。分流術較斷流術而言，臨床操作復雜且術后易并發(fā)肝性腦病等風險。因此，賁門周圍血管離斷術仍為肝硬化門靜脈高壓癥最主要的治療方式[5-6]。

斷流術需要切除脾臟，而脾臟是人體最大的免疫器官，是體液免疫和細胞免疫中心。近年研究表明，脾臟切除后機體免疫功能顯著下降，病人術后感染率增加，腫瘤發(fā)生率增加[7]。因此，脾臟在抗感染及抗腫瘤中起到非常重要的作用。另外，肝硬化門靜脈高壓癥病人脾切除術后，由于脾靜脈斷端為盲端，易形成血栓，并且血栓易延伸到門靜脈主干。保留部分脾臟，可以使脾靜脈的血液回流通暢，理論上可以降低血栓的發(fā)生。再者，脾臟被完全切除后，血小板會急劇升高，常常超過正常值的數(shù)倍，血栓發(fā)生的風險較高。若發(fā)生門靜脈血栓，其斷流效果又會受到影響。因此，從脾臟在人體免疫和抗腫瘤方面的作用以及脾切除術后血栓發(fā)生風險等相關因素綜合考慮，盡量保留部分脾臟的功能已成為脾臟外科手術的原則之一。Guan等[8]研究提出了脾部分切除可用于治療肝硬化門靜脈高壓癥。王永軍等[9]研究也得出了脾部分切除與全部切除治療門靜脈高壓癥脾功能亢進，術后病人脾功能亢進均得到緩解，差異無統(tǒng)計學意義。近年來腹腔鏡脾部分切除術的報道增多，但主要應用于脾破裂、脾良性腫瘤的治療[10-12]，而由于肝硬化合并門脈高壓的病人脾臟較大，甚至為巨脾，對手術者的技術要求極高，目前國內外罕有肝硬化門靜脈高壓癥選擇賁門周圍血管離斷術(脾部分切除)的報道。本研究中6例肝硬化門靜脈高壓癥病人均選擇了腹腔鏡賁門周圍血管離斷術(脾部分切除)，手術過程順利，術后未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，術后食管胃底靜脈曲張程度以及脾功能亢進均較術前得到改善，其中1例病人術后脾功能亢進未完全消失，主要考慮和手術經驗缺乏，脾臟部分切除范圍不夠有關。但這6例病人也證實腹腔鏡賁門周圍血管離斷術(脾部分切除)治療肝硬化門靜脈高壓癥是安全有效的，其最大優(yōu)勢為保留了部分脾臟的功能，降低了術后因血小板急劇升高發(fā)生血栓的風險。術后5例病人未發(fā)生血栓，但仍有1例病人形成門靜脈血栓，從側面也證明了脾切除術后血栓形成原因的復雜性，仍需進一步研究。

肝硬化門靜脈高壓癥病人脾臟較大，脾門血管迂曲，稍處理不慎，則容易發(fā)生大出血，導致腹腔鏡手術失敗。因此，正確認識脾門解剖結構，是腹腔鏡脾部分切除術成功的關鍵。胃網膜左動脈、胃后動脈、胃短動脈等動脈參與構成脾臟與胃之間的側支循環(huán)，與脾動脈一起為脾臟供血。另一方面脾臟具有分區(qū)段血供特點，即脾動脈在脾門處分出數(shù)支脾葉動脈進入脾臟。脾葉動脈又可分出1～3支脾段動脈，相鄰脾葉段之間形成“相對無血管區(qū)”,這兩點脾臟血管的解剖學特點為腹腔鏡脾部分切除術提供了解剖學基礎[13]。了解脾臟的解剖學特點，術前并仔細閱讀CT或 MRI，若有條件可行脾臟血管三維重建，充分了解病人脾臟的血管走行，術中精細解剖，選擇在缺血線處切除部分脾臟，這是腹腔鏡脾部分切除術成功的關鍵。本研究1例術中脾上極因粘連切除，困難轉為脾下極部分切除，主要原因為術前未行脾臟血管三維重建，無法判斷脾上極血管走行，盲目切除風險較高。

目前，國內外對于肝硬化導致的脾大，腹腔鏡賁門周圍血管離斷術(脾部分切除)報道較少，仍處于摸索和經驗積累階段。與開腹脾部分切除相比，腹腔鏡脾部分切除有其獨特的優(yōu)勢：①腔鏡視野清晰，具有放大作用，可清晰顯示脾動脈及其分支走行，腹腔鏡直視下游離、結扎脾臟葉動脈后，脾臟血供即刻發(fā)生變化，能清楚地看到因缺血變色的脾組織與正常血供脾組織之間有明顯分界線，脾部分切除更加精確；②利用腹腔鏡特有的角度及深度，游離脾周韌帶可減少對脾周臟器的損傷；③腹腔鏡下脾斷面出血更易被發(fā)現(xiàn)和定位，使腹腔鏡下脾斷面的止血會更加精細，在一定程度上會減少術中出血[14]。結合我院近幾年肝硬化門靜脈高壓癥實施腹腔鏡賁門周圍血管離斷術(脾部分切除)成功的經驗，總結如下：①在胰體尾上緣解剖脾動脈主干，用7號絲線將脾動脈部分結扎，減少入脾血流，使脾臟縮小，必要時可將絲線提起于術中阻斷，控制出血。沿脾動脈走行向脾門方向解剖相應的脾葉動脈。夾閉脾葉動脈后，脾臟表面可出現(xiàn)明顯的缺血線。②脾周圍韌帶的游離應適度，不易過多游離，以保證剩余脾臟的血供。③脾門阻斷以及腹腔鏡超聲刀、雙極電凝、微波針的應用，使手術過程中出血部位的止血更加確切，可降低中轉開腹的可能性。④術中自體血的回輸可減少病人因大出血輸異體血的量，為手術的安全性提供了進一步的保障。⑤盡可能完全切除脾臟的上極或下極，以減少脾臟缺血帶來的全身炎癥反應和術后疼痛。切除脾臟應占總體積的60%～70%，避免術后脾功能亢進無法解除或術后血小板急劇升高引起血栓的風險。⑥通過脾臟血管的三維重建明確計劃切除脾臟的體積，并可充分了解脾臟的血管走行，為術中提供指導，避免了切除的盲目性[15-16]。

綜上所述，腹腔鏡賁門周圍血管離斷術(全脾切除)已為肝硬化門靜脈高壓癥的主要手術方式，但近幾年隨著脾臟免疫及抗腫瘤等功能認識的深入，腹腔鏡脾部分切除術得到了越來越多學者的認可。而對于肝硬化門靜脈高壓癥病人而言，腹腔鏡賁門周圍血管離斷術(脾部分切除)在保留部分脾臟功能時，亦可達到較好的手術效果。由于此手術方式風險較大，對手術者技術要求較高，但隨著腹腔鏡技術經驗的積累以及更多新型手術器械的應用，腹腔鏡賁門周圍血管離斷術(脾部分切除)將會使更多肝硬化門靜脈高壓癥病人受益。但是，本研究由于樣本量較少，以及目前國內外尚缺乏支持此類研究的大宗病例報道，腹腔鏡賁門周圍血管離斷術(脾部分切除)治療肝硬化門靜脈高壓癥的有效性仍值得進一步研究。