譚亞榮，高建云，楊茹，喬琛，仇麗娟，闞紅晶（大慶油田總醫(yī)院，黑龍江大慶 163001）

膝關(guān)節(jié)外傷性脫位一般是受到巨大外力創(chuàng)傷導(dǎo)致的，使脛骨與股骨關(guān)節(jié)的對合出現(xiàn)錯位，腘動脈內(nèi)收肌環(huán)和比目魚肌之間產(chǎn)生牽拉損傷，還易造成血管神經(jīng)損傷[1]。膝關(guān)節(jié)脫位一旦發(fā)生，不管是開放性還是閉合性，都需要及早進行復(fù)位，如果處理不當(dāng)，會產(chǎn)生血栓等并發(fā)癥，還會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)功能障礙。膝關(guān)節(jié)外傷性脫位除了盡快接受治療外，還需要配合細(xì)致的護理觀察才能取得較好療效。該院以2018年4月—2019年3月為研究段，針對膝關(guān)節(jié)外傷性脫位的臨床護理過程進行了研究，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的11例膝關(guān)節(jié)外傷性脫位患者為該研究對象。其中男性7例，女性4例，患者年齡26～71歲，平均年齡（43.9±3.2）歲?；颊咧杏?例為右側(cè)膝關(guān)節(jié)脫位，有5例為左側(cè)膝關(guān)節(jié)脫位。3例為低空墜落導(dǎo)致的，4例為車禍傷，2例為打架踩傷，1例為運動傷，1例為建筑工地意外砸傷。所有患者中排除膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷但沒有出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)畸形的潛在脫位患者。Schenck分型:KD－Ⅰ型2例，KD－Ⅲ－M型3例，KD－Ⅲ－L4型 2例，KD－Ⅳ型 3例，KD－Ⅳ—C 型 1例。

1.2 治療方法

患者入院后，根據(jù)病情2例行手法復(fù)位，并采用鉸鏈?zhǔn)街Ь吖潭ā?例行切開復(fù)位術(shù)，并用支具外固定。6例行韌帶重建，其中1例行后叉韌帶重建＋左膝外側(cè)副韌帶重建＋內(nèi)側(cè)半月板修補術(shù)，3例行后叉韌帶重建＋半月板修整成形＋內(nèi)側(cè)副韌帶縫合修復(fù)，2例行后韌帶重建＋后外側(cè)復(fù)合體縫合修復(fù)＋半月板修整成形。

2 護理

2.1 病情觀察及評估

患者入院時，對患者病史、受傷原因、經(jīng)過進行了解，觀察患肢傷情，對病情嚴(yán)重程度做出初步判斷。觀察膝關(guān)節(jié)外傷的狀況確認(rèn)是屬于單一脫位還是脫位合并骨折，評估患者脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)功能狀態(tài)等[2]。進行CT或X線檢查，明確損傷類型。防止患者在移動過程中造成繼發(fā)性損傷。對有開放性損傷、骨質(zhì)外露的患者要立即清潔傷口、止血和包扎。脫位復(fù)位和韌帶重建術(shù)后需要評估患者軟組織功能、肌力和關(guān)節(jié)活動度，是否易發(fā)深靜脈血栓等。

2.2 心理護理和健康指導(dǎo)

膝關(guān)節(jié)外傷性脫位屬于急性創(chuàng)傷，突發(fā)此意外，患者難免高度緊張，護理人員要溫和的與患者進行溝通，安撫患者的緊張情緒，在檢查和護理過程中需要及時詢問患者感受，做好解釋和安慰工作，耐心傾聽患者訴求。像患者解釋可能出現(xiàn)的癥狀和相關(guān)預(yù)防措施。提醒患者保護好患肢，告知患者復(fù)位后需要注意的方面，使患者感受到關(guān)懷，正確面對傷情。

2.3 腘動脈損傷觀察

定時向患者了解患肢疼痛狀況，詢問小腿、足踝處的感受。觀察患者足背動脈搏動是否正常以及足趾感覺，監(jiān)測患者皮膚溫度、腘窩處腫脹情況、踝關(guān)節(jié)和足趾的活動狀態(tài)以及踝肱指數(shù)。病情危重的患者需要每隔30 min觀察一次，膝關(guān)節(jié)脫位復(fù)位成功后48 h內(nèi)做好嚴(yán)密監(jiān)測，韌帶重建后72 h內(nèi)做好觀察監(jiān)測，防止出現(xiàn)血管損傷。

2.4 預(yù)防小腿骨筋膜室綜合征

膝關(guān)節(jié)外傷性脫位患者在治療過程中應(yīng)密切觀察患者的小腿有無疼痛、治療后疼痛狀況有無減輕；小腿是否出現(xiàn)腫脹、腫脹情況以及脛前間室、脛后間室皮膚張力狀態(tài)；查看患者小腿肌腹有無明顯壓痛感；詢問被動牽拉足趾、跖屈和背屈是否會引起疼痛，及時預(yù)防骨筋膜室綜合征。

2.5 觀察患者脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)功能狀態(tài)

查看患者患肢足部能否跖屈和內(nèi)翻，檢查小腿后外側(cè)、足跟和足趾的跖側(cè)淺感覺有無減退或消失，以此判斷有無脛神經(jīng)損傷。通過測試患者踝關(guān)節(jié)能否背屈、小腿和足背外側(cè)感覺有無減退或消失來判斷患者的腓總神經(jīng)功能是否正常。定期詢問患者感受，防止治療過程中出現(xiàn)繼發(fā)性神經(jīng)損傷[3]。

2.6 預(yù)防深靜脈血栓

患者治療過程中要評估發(fā)生深靜脈血栓的敏感性，提醒患者做好相關(guān)預(yù)防。多喝水，降低血液濃稠度，飲食以低脂、低鹽食物為主，保持大便順暢。適當(dāng)進行踝泵運動、直腿抬高運動，定期活動大腿肌群和小腿肌群舒縮功能、按摩患肢。訓(xùn)練深呼吸，練習(xí)正確咳嗽。一旦發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成要囑咐患者絕對臥床制動，采用抗凝溶栓治療。

2.7 康復(fù)訓(xùn)練

膝關(guān)節(jié)脫位患者治療后要想讓患肢盡快恢復(fù)需要配合功能性訓(xùn)練。（1）采用手法復(fù)位外固定的患者，適當(dāng)進行踝泵鍛煉、股四頭肌收縮運動等鍛煉來防止下肢靜脈血液流動受阻，踝關(guān)節(jié)背伸跖屈活動還能預(yù)防下肢深靜脈血栓，緩解患者下肢腫脹感，預(yù)防肌萎縮。（2）根據(jù)患者病情盡早做腿部抬高訓(xùn)練，注意在膝關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)下，盡量向上勾足趾和腳踝部位，借助股四頭肌收縮來抬起下肢，抬高至與床呈45°角處，停留約10 s左右，然后伸直落下，放松下肢肌肉，反復(fù)重復(fù)上述動作[4]。（3）指導(dǎo)患者和家屬掌握推髕骨的方法，定期推髕骨，防止髕上囊出現(xiàn)粘連。（4）盡早自主練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。早期在床上可進行足跟滑動，依靠大腿帶動小腿使膝關(guān)節(jié)屈伸，可根據(jù)身體恢復(fù)情況，移至床邊加大屈伸角度。每天定期伸直患肢，保持20～30 min。韌帶重建的患者腱骨未完全愈合時，不建議運動量過大，屈膝運動根據(jù)恢復(fù)情況逐漸加大屈伸角度。術(shù)后3個月內(nèi)不建議做完全下蹲訓(xùn)練。

3 結(jié)果

11例膝關(guān)節(jié)外傷性患者經(jīng)手法固定、手術(shù)復(fù)位、韌帶修復(fù)重建等治療方法配合相應(yīng)的護理，患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，取得了滿意的效果。

4 討論

膝關(guān)節(jié)外傷性脫位往往是意外造成的，同時伴隨韌帶、半月板、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊組織、肌腱組織神經(jīng)損傷、血管損傷等，嚴(yán)重影響到患者的下肢功能，造成患者遠(yuǎn)期預(yù)后效果差。隨著外科手術(shù)技術(shù)提升，臨床治療膝關(guān)節(jié)脫位的效果也大大改善，但是仍無法保證完全恢復(fù)正常的膝關(guān)節(jié)功能。針對膝關(guān)節(jié)外傷性脫位的臨床護理同樣對患者治療發(fā)揮重要作用。在治療過程中和康復(fù)訓(xùn)練中給予患者有效的心理護理和康復(fù)指導(dǎo)，幫助患者放松心情、明白病理，掌握康復(fù)技巧，提高鍛煉效果，改善預(yù)后。讓患者以積極的心態(tài)面對疾病，提高醫(yī)患合作[5]。

患者治療康復(fù)過程及時預(yù)防腘動脈損傷和血管神經(jīng)損傷，可以有效保護患肢，防止初夏下肢壞死、截肢等并發(fā)癥。腘動脈損傷會使下肢麻木、疼痛，出現(xiàn)缺血等癥狀，患者足背部動脈停止跳動、足趾缺血引起感覺減退、腘部出現(xiàn)進行性腫脹等癥狀，需要根據(jù)臨床表現(xiàn)及早進行救治，保全肢體[6]。為防止腓總神經(jīng)或脛后神經(jīng)損傷，在護理過程中需要特別關(guān)注患者血管神經(jīng)功能狀況，避免延誤診治。治療急性期內(nèi)還需要預(yù)防小腿部骨筋膜室綜合征，及早發(fā)現(xiàn)可預(yù)防肢體缺血壞死，避免截肢風(fēng)險。積極預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成，因為膝關(guān)節(jié)外傷性脫位損傷會造成周圍組織破壞，治療過程需要手術(shù)重建和修復(fù)，手術(shù)的創(chuàng)傷大，使手術(shù)時間延長，術(shù)中患肢長期制動，很容易產(chǎn)生深靜脈血栓，一旦救治不及時就會引發(fā)肺栓塞，對患者生命安全形成威脅。除了常規(guī)預(yù)防外，還需要提前對患者體制進行評估，及早干預(yù)，提高預(yù)防效果。膝關(guān)節(jié)外傷性脫落即使手法復(fù)位后仍需要一段時間的固定，韌帶重建后也需要固定更長的時間，創(chuàng)傷和固定會造成靜脈回流受阻、纖維粘連、關(guān)節(jié)活動障礙等，需要通過運動和鍛煉減輕關(guān)節(jié)處粘連，幫助靜脈和淋巴組織正常回流。為了減少各類并發(fā)癥的產(chǎn)生，降低膝關(guān)節(jié)外傷性脫位的危險性，需要在護理工作特別細(xì)致的觀察，了解患者的異常表現(xiàn)，早發(fā)現(xiàn)、早報告、早治療[7]。該研究中，手法復(fù)位的患者在支具固定保護下進行直腿抬高訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)發(fā)生再次脫位的可能性小，固定一周后可進行屈伸運動。韌帶重建的患者受到體制和腱骨固定效果影響，愈合時間各有不同，根據(jù)患者感受來設(shè)定運動項目和運動時間?；颊呖祻?fù)鍛煉的過程中，需要護理人員的監(jiān)督和鼓勵，及時給予患者專業(yè)指導(dǎo)，提高運動效果。

膝關(guān)節(jié)外傷性脫位一般病情較復(fù)雜，除了及時有效的治療方法外，還需要配合全面的護理措施，才能提高預(yù)后效果，使患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。