謝勇，魏舉，馮兆波，何靜

（瀘州王氏骨科醫(yī)院，四川瀘州 646000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是老年女性臨床常見疾病，主要臨床癥狀為內(nèi)側(cè)股脛間隙狹窄，高應(yīng)力負(fù)荷將會(huì)在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室局部出現(xiàn)，患者疼痛感明顯。臨床治療膝骨性關(guān)節(jié)炎伴膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形主要通過手術(shù)治療，具體術(shù)式包括關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、脛骨高位截骨術(shù)。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)療效存在局限性，無法對(duì)患者下肢力線進(jìn)行有效的矯正。脛骨高位截骨術(shù)在治療膝骨性關(guān)節(jié)炎伴膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形中優(yōu)勢(shì)顯著，能夠?qū)⑾轮W(xué)軸線轉(zhuǎn)移至外側(cè)或中央位置，恢復(fù)患者關(guān)節(jié)正常活動(dòng)，有效緩解關(guān)節(jié)疼痛。

1 適應(yīng)證

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎應(yīng)用脛骨高位截骨術(shù)治療最早出現(xiàn)在20世紀(jì)50年代，通過醫(yī)療技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，其適應(yīng)證逐漸擴(kuò)展，主要包括膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，屈膝范圍超過90°，關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄經(jīng)影像學(xué)檢測不超過3 mm。膝內(nèi)翻不足20°，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和外側(cè)間隙大致正常，膝關(guān)節(jié)肌力正常，能夠進(jìn)行常規(guī)恢復(fù)性鍛煉。通常情況下，患者年齡低于65歲，體重指數(shù)不超過24，術(shù)前股脛角為182°～185°之間均可行脛骨高位截骨術(shù)[1]。

2 手術(shù)方式

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形應(yīng)用脛骨高位截骨術(shù)治療能夠延緩患者病情發(fā)展，臨床主要術(shù)式包括內(nèi)側(cè)開放式截骨、外側(cè)閉合式截骨。常規(guī)脛骨高位截骨術(shù)主要采用內(nèi)側(cè)脛腓骨小頭位置開放式楔行截骨，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展完善，開放式截骨和脛腓骨中段截骨得到廣泛應(yīng)用，內(nèi)側(cè)開放式楔形截骨術(shù)在近年來也得到了廣泛的臨床應(yīng)用。

2.1 閉合式截骨

閉合式截骨主要包括脛腓骨中段截骨、脛腓骨小頭截骨，二者各有優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用效果顯著。

脛腓骨中段截骨需要將切口位置設(shè)置在腓骨中段外側(cè)，長度約為5 cm，腓骨在腓腸肌、腓骨肌間隙處分離，并充分暴露。在腓骨中段位置進(jìn)行切除，長度為3 cm左右。脛骨截骨為將脛骨上段位置充分顯露，需要采取脛骨上段外側(cè)切口的方式，通過骨膜剝離處理，將脛骨前內(nèi)側(cè)和外后側(cè)充分顯露，在脛骨后方將紗布置入，以此來實(shí)現(xiàn)對(duì)膝關(guān)節(jié)后方神經(jīng)和血管的充分保護(hù)[2]。脛骨的關(guān)節(jié)面利用注射器確定，并在與脛骨平臺(tái)平行的下方1.5 cm處擰入與股骨近端直徑完全一致的螺絲2個(gè)，擰入的方向?yàn)橛汕暗胶螅萁z間距為1.5 cm。在關(guān)節(jié)面下方水平截骨，距離為2.5 cm。將楔形骨塊依據(jù)設(shè)計(jì)角度截除，操作過程中需要在接近對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)的位置連續(xù)打孔，對(duì)合骨面，避免對(duì)側(cè)骨膜受到破壞，利用外固定架或內(nèi)固定架保證斷端緊密結(jié)合。

脛腓骨小頭截骨需要在腓骨小頭和髕韌帶之間設(shè)計(jì)弧形切口，將腓骨小頭關(guān)節(jié)面切除，并將上脛腓關(guān)節(jié)分離，通過對(duì)骨膜的剝離使脛骨的前內(nèi)側(cè)、外后側(cè)、上端充分暴露，并將紗布置入脛骨后方，保護(hù)神經(jīng)和血管。水平截骨的位置位于脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面下方2 cm處，依據(jù)預(yù)先設(shè)定的角度截除楔形骨塊，截骨操作進(jìn)行至對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)附近，需要進(jìn)行連續(xù)性打孔，使用外固定架或內(nèi)固定架將截骨的遠(yuǎn)端向近端的前內(nèi)側(cè)對(duì)接[3]。

2.2 開放式截骨

開放式截骨需要在患者小腿近端前內(nèi)側(cè)設(shè)置切口，起始位置在脛骨內(nèi)側(cè)緣，將內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)下方2 cm作為手術(shù)位置，切口終止位置在斜外上方脛骨結(jié)節(jié)，將皮下組織和皮膚切開，確保脛骨近端前內(nèi)側(cè)面充分顯露[4]。在膝關(guān)節(jié)內(nèi)外間隙插入注射器，骨膜平行切開，將脛骨前內(nèi)側(cè)和后方骨膜切開，利用骨膜剝離器對(duì)后方骨膜和前內(nèi)側(cè)骨膜妥善保護(hù)神經(jīng)和血管。脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)下方2 cm位置，利用電動(dòng)擺鋸向脛骨上緣方向截骨，依據(jù)內(nèi)翻畸形角度將截骨面張開，在截骨面縫隙填塞自身髂骨或異體骨，鋼板固定截骨斷端。

2.3 術(shù)式比較

開放式截骨與閉合式截骨比較，閉合式愈合速度快，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性強(qiáng)，能夠最大程度保留患者骨質(zhì)，主要缺陷為需要反復(fù)進(jìn)行截骨，矯正度無法保證，下肢力線無法實(shí)現(xiàn)重建，髕骨位低，脛骨后傾角小，打斷腓骨的過程中會(huì)造成骨量嚴(yán)重?fù)p失，部分患者會(huì)出現(xiàn)血管、神經(jīng)并發(fā)癥。開放式截骨術(shù)中無須截?cái)嚯韫?，不?huì)對(duì)近側(cè)脛腓關(guān)節(jié)產(chǎn)生干擾，血管神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)操作簡單。主要缺陷為愈合時(shí)間長，剝離骨膜的過程會(huì)對(duì)血運(yùn)造成破壞，極易出現(xiàn)骨不連的問題。在實(shí)施固定和復(fù)位的過程中會(huì)出現(xiàn)部分骨塊丟失，固定成功率偏低[5]。

脛腓骨中段截骨與脛腓骨小頭截骨相比，中段截骨能夠避免切除腓骨小頭，手術(shù)操作簡單，不會(huì)造成膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷，也不會(huì)影響上脛腓關(guān)節(jié)，對(duì)患者的身體功能恢復(fù)和早期活動(dòng)具有重要作用。小頭截骨會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)整體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，術(shù)中出血量少，切口長度小。

2.4 手術(shù)技巧進(jìn)展

常規(guī)的脛骨開放式高位截骨主要采用脛骨結(jié)節(jié)上方截骨的方式，該術(shù)式能夠?qū)尾课粚?shí)現(xiàn)有效的矯正，骨不連發(fā)生率低，愈合能力突出，脛骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的完整性能夠得到有效保留，在切口位置能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)膝關(guān)節(jié)的準(zhǔn)確探查，主要有缺陷為接近膝關(guān)節(jié)的手術(shù)會(huì)造成大量的滲出，操作復(fù)雜，恢復(fù)速度慢，在大范圍剝離骨膜的過程中極易癮大脛骨平臺(tái)骨折和血管神經(jīng)系統(tǒng)損傷[6]。為此，醫(yī)護(hù)人員采用下截骨的方式，降低手術(shù)創(chuàng)傷和剝離范圍，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。高位截骨術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)力學(xué)軸線的外側(cè)和中央轉(zhuǎn)移，外側(cè)間室負(fù)荷增加，患者不會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨退變。將關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用于外側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨退變以及關(guān)節(jié)軟骨的評(píng)價(jià)，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)適應(yīng)證的準(zhǔn)確評(píng)估，并能夠清除關(guān)節(jié)內(nèi)部的致病因子和游離體，將存在炎性反應(yīng)的滑膜及時(shí)清除，對(duì)于軟骨瓣剝脫和關(guān)節(jié)軟骨退變患者應(yīng)用效果顯著。

2.5 固定方法改進(jìn)

脛骨高位截骨術(shù)主要采用石膏固定，該方法無法保證截骨面的嚴(yán)密對(duì)接，因此臨床主要采用鋼絲張力帶、交叉鋼針、螺釘、改良槽式鋼板、單邊外固定支架等進(jìn)行固定，內(nèi)固定骨愈合率高，患者不易出現(xiàn)感染等問題，術(shù)后患者能夠進(jìn)行早期的簡單活動(dòng)，關(guān)節(jié)不易出現(xiàn)黏連。內(nèi)固定無法對(duì)截骨的角度進(jìn)行調(diào)整，術(shù)后需要石膏固定，易造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷。外固定能夠結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整內(nèi)外翻，脛骨角能夠達(dá)到最佳數(shù)值，無須其他固定措施，也無需將固定物取出。該術(shù)式外界環(huán)境與釘?shù)缆?lián)通，感染概率較高，患者早期無法活動(dòng)，極易出現(xiàn)肌肉萎縮[7]。

2.6 股脛角變化

患者下肢負(fù)重力線的變化需要通過測量股脛角確定，截骨角為正常外翻角、過度矯正、內(nèi)翻角之和，相關(guān)研究表明，股骨與脛骨交角外翻6°，正常負(fù)重力線外傾3°，脛骨機(jī)械軸相交形成外翻角93°等情況下，可在脛骨高位截骨治療過程中適度進(jìn)行外翻，具體外翻角度需要結(jié)合患者實(shí)際情況，通常170°左右較為適宜。

3 結(jié)語

脛骨高位截骨術(shù)能夠?qū)颊呦轮?fù)重力線做出必要的調(diào)整，將內(nèi)側(cè)間室負(fù)載降低，并將力學(xué)軸線移動(dòng)至外側(cè)和中央，內(nèi)翻畸形能夠得到有效的糾正，患者術(shù)后疼痛和步態(tài)均能得到改善，臨床應(yīng)用效果顯著。脛骨高位截骨術(shù)能夠延緩部分患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的時(shí)間，適合中輕度膝關(guān)節(jié)退變患者應(yīng)用。同時(shí)，部分學(xué)者提出脛骨高位截骨術(shù)遠(yuǎn)期效果不夠理想。