劉曉梅 ，孫英杰 ，甄鵬飛 ，楊勇政 ，丁琦峰 ，左自軍

（1.漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院影像科，河南 漯河 462000；2.河南省漯河市第二人民醫(yī)院影像科，河南 漯河 462000）

隨著低劑量MSCT在早期肺癌篩查中的普遍應(yīng)用，肺部磨玻璃密度結(jié)節(jié)（ground-glass nodule，GGN）的檢出逐漸增多。機(jī)化性肺炎、局灶性纖維化、出血、不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasis，AAH）、微浸潤腺癌、原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、浸潤性腺癌等均可表現(xiàn)為GGN。因此，GGN的定性診斷對臨床治療有重要的指導(dǎo)意義?，F(xiàn)收集87例經(jīng)病理證實(shí)、表現(xiàn)為GGN的肺腺癌浸潤前病變與肺腺癌患者，分析其低劑量MSCT表現(xiàn)特點(diǎn)，探討低劑量MSCT在評價(jià)肺部GGN性質(zhì)方面的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年12月至2018年5月于漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院和漯河市第二人民醫(yī)院行肺部低劑量CT掃描患者87例，其中男 28例，女 59例；年齡 35～74歲，平均（62.24±5.63）歲。87例均經(jīng)支氣管鏡、胸腔鏡或術(shù)后病理證實(shí)。依據(jù)病理診斷，將GGN分為浸潤前病變組34例和肺腺癌組53例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT表現(xiàn)為磨玻璃樣結(jié)節(jié)；②最大徑5～20 mm；③有完整的影像學(xué)資料、病史及病理學(xué)結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)；②病灶最大徑＜5mm或＞20mm。③已診斷為肺腺癌且經(jīng)治療或發(fā)生轉(zhuǎn)移者。87例中32例為首診，55例追蹤復(fù)查1～7次，間隔時(shí)間3個(gè)月～6年，平均38.4個(gè)月。

1.2 儀器與方法 采用GE或Philips 64排螺旋CT機(jī)，患者取仰臥位，掃描范圍從肺尖到肺底，屏氣一次完成整個(gè)胸部掃描。低劑量掃描參數(shù)：120 kV，體質(zhì)量指數(shù) BMI＜25 者選擇 20 mA，BMI＞25 者選擇 30～40 mA，掃描時(shí)間0.4 s/r，采用標(biāo)準(zhǔn)算法和肺算法重建圖像，重建層厚1 mm，層距1 mm。肺窗圖像窗寬2 000 HU，窗位-650 HU；縱隔圖像窗寬 400 HU，窗位40 HU。

1.3 圖像分析 圖像傳至工作站行MPR，由2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師在不知病理結(jié)果的前提下獨(dú)立閱片分析。觀察及測量內(nèi)容：病灶內(nèi)實(shí)性成分、最大徑、邊界、分葉、毛刺、空泡征、血管集束征及胸膜凹陷征等。意見不一致時(shí)，經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行Pearsonχ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 87例GGN中，肺腺癌浸潤前病變34例，其中 15例 AAH，19例AIS；肺腺癌53例。

2.2 CT表現(xiàn)

2.2.1 大小 87個(gè)病灶中，浸潤前病變最大徑平均值為（11.18±2.68）mm，肺腺癌為（16.43±3.36）mm，2 組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.368，P＜0.001）。

2.2.2 內(nèi)部實(shí)性成分 87個(gè)病灶中純磨玻璃結(jié)節(jié)（pure GGN，pGGN）36 例，混合磨玻璃結(jié)節(jié)（mixed GGN，mGGN）51例。浸潤前病變組GGN主要表現(xiàn)為pGGN（28/34，82.35%），表現(xiàn)為mGGN的6例中AAH有2例，AIS有4例；肺腺癌組表現(xiàn)為mGGN者45例（45/53，84.90%），2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.2.3 形態(tài)學(xué)（表1） 毛刺、分葉在浸潤前病變組與肺腺癌組相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而病灶邊界是否清晰、空泡征、血管集束征、胸膜凹陷征2組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 不同磨玻璃結(jié)節(jié)形態(tài)學(xué)比較 例（%）

2.3 AAH、AIS及肺腺癌的典型CT表現(xiàn)及病理圖片見圖1～3。

3 討論

目前，肺癌發(fā)病率、死亡率均居惡性腫瘤的首位。按照2011年國際肺癌研究協(xié)會、美國胸科學(xué)會和歐洲呼吸學(xué)會聯(lián)合公布的肺腺癌國際多學(xué)科分類標(biāo)準(zhǔn)，AAH和AIS被劃分為肺腺癌浸潤前病變，其手術(shù)根治后無癥狀，生存率可達(dá)100%。但由于大多數(shù)患者就診時(shí)已為中晚期，5年生存率低至16%［1］，因此早期及時(shí)鑒別肺腺癌浸潤前病變對患者預(yù)后具有重要意義。

近些年，隨著低劑量螺旋CT對肺癌篩查的實(shí)施及普及，肺部結(jié)節(jié)被不斷發(fā)現(xiàn)，其檢出率從0.2%增加到 40%～60%［2］。研究［3］顯示，低劑量與常規(guī)劑量螺旋CT掃描在檢出GGN的數(shù)目、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)與周邊結(jié)構(gòu)等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），且可明顯降低輻射劑量。

肺部GGN是指肺密度局限性增高，但未能掩蓋血管影和支氣管影的影像學(xué)表現(xiàn)，其在病理上是由于肺泡內(nèi)含氣量減少、肺泡腔內(nèi)液體充填、肺泡上皮細(xì)胞增生、肺泡間質(zhì)增厚和終末氣管部分充填等原因所致［4］。GGN的大小可作為預(yù)測病灶侵襲性的一項(xiàng)重要指標(biāo)。大量研究［5-7］顯示，隨著GGN的增大，惡性程度也逐漸升高。本研究同樣顯示，肺腺癌組結(jié)節(jié)明顯大于浸潤前病變組（P＜0.001），提示當(dāng)肺部GGN結(jié)節(jié)較大時(shí)，應(yīng)及早進(jìn)行監(jiān)測、干預(yù)和治療。

本研究中，浸潤前病變組mGGN僅6例（6/34，17.65%），而肺腺癌組 mGGN 共 45例（45/53，84.90%），2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。說明GGN中實(shí)性成分常提示惡性度的可能，這與文獻(xiàn)［5，8-9］報(bào)道一致。在組織學(xué)上浸潤性肺腺癌多表現(xiàn)為mGGN，其內(nèi)實(shí)性成分多為浸潤性生長的腫瘤細(xì)胞、部分肺泡萎陷，或是腫瘤組織中不規(guī)則增生的纖維成分；而AAH、AIS則多表現(xiàn)為純pGGN，其內(nèi)實(shí)性成分相對較少。曹捍波等［10］認(rèn)為肺部mGGN中實(shí)性成分在CT上的不同表現(xiàn)，能在一定程度上預(yù)測肺部mGGN的病理分型和預(yù)后。因此，低劑量CT掃描對GGN病灶中實(shí)性成分的顯示，對良惡性結(jié)節(jié)的判斷具有重要臨床價(jià)值。

本研究中，浸潤前病變組GGN存在分葉、毛刺征分別為 13例（38.24%）、5例（14.71%），而肺腺癌組分別為 39例（73.58%）、18 例（33.96%），2 組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。分葉征是由于GGN中腫瘤成分不均衡生長，病灶各個(gè)方向上腫瘤細(xì)胞分化程度和生長速度存在差異，以及生長過程中受到血管或支氣管的阻礙所致。而病灶邊緣存在毛刺，病理上多為腫瘤細(xì)胞向鄰近支氣管鞘或局部淋巴管浸潤所致。 國內(nèi)研究［5，11-12］提示，病灶邊緣毛刺、分葉征在浸潤前病變、微浸潤腺癌、浸潤性肺腺癌的鑒別中均有重要意義。所以，腫瘤細(xì)胞浸潤性、不均衡性生長所表現(xiàn)出的毛刺征及分葉征可通過低劑量CT掃描清晰顯示，且可作為鑒別浸潤前病變結(jié)節(jié)的重要表現(xiàn)應(yīng)用于臨床中。

本研究發(fā)現(xiàn)，浸潤前病變及肺腺癌的GGN邊界大多清晰，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；且2組血管集束征、空泡征、胸膜凹陷征差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），提示這些征象在鑒別GGN性質(zhì)方面可能價(jià)值不大，與國內(nèi)研究［11］結(jié)論類似，但有研究［5］顯示胸膜凹陷征對鑒別浸潤前病變與浸潤性病變具有重要意義，這一研究結(jié)果的差別可能與病變位置等有關(guān)。

綜上所述，低劑量CT掃描在大大降低對患者輻射劑量的同時(shí)，可清晰顯示肺部GGN病灶，并對GGN的浸潤前病變與肺腺癌的鑒別具有重要價(jià)值；當(dāng)肺部GGN較大，且出現(xiàn)實(shí)性成分、分葉、毛刺等特征時(shí)，應(yīng)高度警惕其惡性進(jìn)展的可能，應(yīng)對此類結(jié)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)測并及早處理。

圖1 男，54歲，不典型腺瘤樣增生 圖1a CT示左上肺卵圓形磨玻璃樣結(jié)節(jié)（白箭），邊界清晰，其內(nèi)密度均勻 圖1b 病理示肺泡結(jié)構(gòu)存在，上皮細(xì)胞輕中度不典型增生，細(xì)胞排列密集（HE×200） 圖2 女，62歲，肺原位腺癌 圖2a CT示左肺上葉不規(guī)則磨玻璃影，其內(nèi)見點(diǎn)狀實(shí)性成分，病灶邊界尚清，其內(nèi)可見肺紋理穿行 圖2b 2年后病灶體積增大，其內(nèi)實(shí)性成分增加（白箭） 圖2c 病理示腫瘤細(xì)胞完全沿肺泡壁生長，無間質(zhì)、血管及胸膜浸潤，細(xì)胞核異性型明顯，排列密集，可見核分裂象（HE×200） 圖3 女，64歲，肺腺癌 圖3a，3b CT示左肺上葉不規(guī)則磨玻璃影，其內(nèi)實(shí)性成分較大且密度不均勻，病灶邊界清，病灶周圍可見毛刺征（白箭）、胸膜受侵 圖3c 病理示腫瘤細(xì)胞以腺樣結(jié)構(gòu)為主，細(xì)胞異型性顯著，核分裂象易見（HE×200）