田 鵬，王延珍 ，杜文燕，陳秀娟 ，劉曉溪

（山東省淄博市中心醫(yī)院①超聲科，②科教科，山東 淄博 255036）

甲狀腺結節(jié)是臨床常見病和多發(fā)病，多以良性結節(jié)為主。高頻超聲檢查對甲狀腺結節(jié)的檢出陽性率為22.53%～43.70%［1］。開放性手術仍是甲狀腺腫瘤最主要的治療方式，幾乎能夠治療所有的甲狀腺結節(jié)，但其存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高、影響美觀、過度治療等缺點，越來越多的患者希望通過微創(chuàng)化手段治療甲狀腺結節(jié)。20世紀90年代開始，局部腫瘤熱消融技術迅速發(fā)展，其應用于肝臟腫瘤治療的療效獲得國內外認可，進而應用于肺、腎臟及甲狀腺等腫瘤的治療。目前，超聲引導下甲狀腺腫瘤治療微波消融術已廣泛應用于臨床，并取得了一定療效［2］。本研究旨在探討甲狀腺良性腺瘤微波消融術后體積縮小率（volume reduction rate，VRR）與消融時間的關系，以期為甲狀腺結節(jié)微波消融治療的消融時間提供一定參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年5月至2016年12月在我院行超聲引導下微波消融術治療甲狀腺結節(jié)的患者75例（93枚結節(jié)）；其中男26例，女49例；年齡13～74歲，平均（56.4±9.4）歲。 納入標準：①術前甲狀腺細針穿刺活檢（fine-needle aspiration，FNA）或粗針活檢病理證實為良性腫瘤者；②術前超聲檢查評價結節(jié)以實性為主（實性成分≥80%）；③消融術后即時造影結節(jié)內無對比劑灌注，結節(jié)消融完全；④未合并甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、橋本甲狀腺炎及結節(jié)性甲狀腺腫；⑤同一患者消融多枚結節(jié)，僅最大徑20～30 mm結節(jié)納入研究范圍；⑥隨訪資料完整，定期復診；⑦同一患者消融結節(jié)少于5枚。⑧消融功率均為30 W。

1.2 儀器與方法 采用億高微波消融儀，頻率設為2 450 MHz，輸出功率為30 W?；颊呷⊙雠P位，頸后墊高充分暴露頸部，超聲探查甲狀腺，詳細標記結節(jié)具體部位及大?。▓D1a）。開通靜脈通道，靜脈團注SonoVue溶液2.0 mL，對甲狀腺結節(jié)進行超聲造影（圖1b）。消融術前，臀部肌內注射血凝酶2 U、強痛定100 mg，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，后采用18G-PTC針于甲狀腺結節(jié)周圍注射5～20 mL生理鹽水，使之形成安全隔離帶，防止血管、神經損傷。再于穿刺點做一小切口，在超聲引導下將微波針由切口刺入目標病灶，啟動消融系統(tǒng)，當超聲造影顯示微波消融區(qū)的對比劑充盈缺損范圍已完全覆蓋微波消融前結節(jié)的對比劑增強范圍時，關閉消融系統(tǒng)，退出消融針，消融結束［3］（圖 1c，1d）。 取冰袋加壓按壓手術部位2 h。詳細記錄每枚結節(jié)的消融時間及消融功率。

1.3 術前評估 所有患者消融前均行FNA或粗針穿刺活檢取得病理結果；均行常規(guī)超聲、超聲造影及相關實驗室檢查。實驗室檢查包括：甲狀腺功能檢查［血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）、抗甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）］及凝血功能測定。服用抗凝藥物者需在術前1周停藥。

1.4 觀察指標 ①1、3、6個月及1年復查甲狀腺彩色超聲。計算治療前及消融術后1年消融結節(jié)體積（V）及 VRR（圖 1e，1f）：測量 3 個相互垂直的直徑，即腫塊最大直徑a及其另外2個相互垂直的直徑b和 c，V=π×abc/6；②VRR=［（消融前體積 - 隨訪時體積）/消融前體積］×100%；單位體積消融時間=消融時間/治療前體積。③甲狀腺功能指標在術后1個月檢測；④記錄相關并發(fā)癥及其治療、恢復情況。

1.5 療效判定［4］消融術后1年行超聲檢查，其中治愈：VRR 為 100%；有效：VRR＞50%；好轉：VRR為25%～50%；失?。篤RR＜25%?？傆行?（治愈+有效）/總個數×100%。分別兩兩比較治愈、有效、好轉、失敗各組單位體積消融時間。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或近似t檢驗或單因素方差分析（One-Way ANOVA）或方差分析近似檢驗。多因素分析用Logistic逐步回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

75例（93個甲狀腺結節(jié)）均成功行微波消融治療，相關指標及1年后復查結果見表1，無任何中轉開放手術，總有效率為79.57%。②甲狀腺腺體周圍及結節(jié)內出血14例，發(fā)生率為18.7%（14/75），經局部按壓30 min內出血停止，隨訪觀察1～2周內出血吸收。本組未發(fā)生結節(jié)破裂、感染、皮膚灼傷、氣管、食管及喉返神經損傷等并發(fā)癥。

表1 75例（93個結節(jié)）消融治療相關指標及1年后復查結果比較±s）

表1 75例（93個結節(jié)）消融治療相關指標及1年后復查結果比較±s）

組別 個數 治療前體積（V/mL） 消融時間（t/s） 單位體積消融時間（s/mL） 1年后體積（V/mL） 體積縮小率（%）治愈組 28 2.18±1.27 205.36±117.52 95.97±13.05 0 100有效組 46 4.03±2.02 426.09±192.69 109.40±13.71 0.58±0.40 84.63±8.76好轉組 15 4.49±1.89 553.33±175.45 133.48±28.53 2.46±0.95 43.61±5.17失敗組 4 3.93±1.27 730.00±113.36 203.18±65.47 3.08±0.92 20.91±2.40

4組單位體積消融時間兩兩比較，除好轉組與失敗組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）外，其他各組之間差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

整組數據進行相關性分析，體積縮小率與單位體積消融時間呈負相關，f=252.3±313.1x+160.4x2（f：體積縮小率；x：單位體積消融時間），隨單位體積消融時間縮短，體積縮小率增大（圖2）。

3 討論

目前，臨床對甲狀腺結節(jié)的有效治療方式仍有較大爭議，部分學者［5］認為良性小結節(jié)應以隨訪為主，另有學者［6］認為應采取手術切除以避免良性結節(jié)惡性化，但若術后病理證實無惡性改變又會為患者帶來不必要的創(chuàng)傷，因此快速、有效、安全的治療成為臨床研究的重點。部分患者因美觀、恐懼手術等原因，拒絕手術，而微創(chuàng)治療既無手術瘢痕又能達到治療的目的，因此，近年來熱消融治療甲狀腺結節(jié)性疾病的研究受到國內外學者的高度關注，如激光消融治療、射頻消融治療、微波消融治療等，其基本原理是利用熱能損毀腫瘤組織，使消融區(qū)吸收消散，達到腫瘤容積縮小乃至消失的效果，通常一次即可完全消融［7］。甲狀腺良性結節(jié)的消融不同于肝癌，其評價治愈的標準是結節(jié)完全消失或近似消失。微波消融產生的氣化區(qū)內甲狀腺組織完全滅活，消融時間過長可導致瘤體組織碳化，過短則會出現部分瘤體消融不完全，2種情況均不利于瘤體的吸收［8］。本研究證實消融后結節(jié)的完全吸收時間與消融時間有關，與文獻［9］報道一致。為排除其他因素的影響，本研究僅分析最大徑20～30 mm的實性結節(jié)，回歸曲線分析表明，隨消融時間增加，甲狀腺結節(jié)完全吸收時間延長。在完全消融的情況下，控制單位體積消融時間有利于縮短甲狀腺結節(jié)消融后吸收時間。消融時間的控制與手術者的經驗及技術水平關系密切，精準穿刺、合理布針、精確判斷均可縮短消融時間。同時，結節(jié)的位置及其周圍血流情況也影響術后吸收時間，當結節(jié)位于甲狀腺邊緣或峽部時，應盡量減少消融時間，采用移動消融法，避免組織碳化；結節(jié)周邊的血流環(huán)也應消融阻斷，以確保結節(jié)完全滅活［10］。

綜上所述，超聲引導下微波消融治療甲狀腺良性腺瘤療效確切，并發(fā)癥發(fā)生率低。在保證完全消融甲狀腺結節(jié)的同時，盡量減少消融時間，可縮短甲狀腺結節(jié)的術后吸收時間。本研究不足之處是隨訪時間短，樣本量較小，故期待多中心、大樣本、隨機對照臨床研究的進一步支持。

圖2 體積縮小率與單位體積消融時間呈負相關，隨單位體積消融時間縮短，體積縮小率增大

圖1 女，36歲 圖1a 查體發(fā)現甲狀腺右葉單發(fā)結節(jié)，大小30 mm×16 mm 圖1b超聲造影考慮良性病變 圖1c 微波消融術中圖像 圖1d 微波消融術后超聲造影，病灶內無對比劑進入 圖1e 微波消融術后3個月，消融區(qū)范圍20 mm×9 mm 圖1f 微波消融術后1年，可見線狀瘢痕回聲