李旭雪，陳君蓉，劉 英，但 倩

（四川省骨科醫(yī)院放射科，四川 成都 610041）

米粒體滑囊炎較罕見(jiàn)，病因尚不明確，多發(fā)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，也可見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（sgstemic lupus erythmatosus，SLE）、血清陰性關(guān)節(jié)炎或感染性疾病（如非特異性膿毒性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核等）。常附著于滑膜，以膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)多見(jiàn)，偶位于關(guān)節(jié)周圍滑囊、韌帶及肌腱止點(diǎn)，臨床常因慢性關(guān)節(jié)炎伴輕微疼痛就診。現(xiàn)對(duì)我院2018年1—7月收治的4例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的米粒體滑囊炎的影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，并參考其臨床病史及相關(guān)文獻(xiàn)，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 4例均為男性，年齡30～69歲，平均51歲。病程3個(gè)月～8年，平均29.3個(gè)月。發(fā)生于肩關(guān)節(jié)1例，有結(jié)核病史，已治愈；髖關(guān)節(jié)1例，有多年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史；膝關(guān)節(jié)2例，無(wú)明顯原因。4例均以受累關(guān)節(jié)慢性疼痛伴進(jìn)行性腫脹包塊及不同程度的活動(dòng)受限就診，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見(jiàn)表1。肩關(guān)節(jié)行X線、CT、MRI檢查，髖關(guān)節(jié)行CT、MRI檢查，膝關(guān)節(jié)行MRI檢查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 X線 采用GE Definium 6000全數(shù)字化X線攝像機(jī)攝常規(guī)正側(cè)位片，焦片距90 cm。

表1 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查情況

1.2.2 CT 應(yīng)用Siemens 64層螺旋CT，患者取仰臥位，掃描范圍為關(guān)節(jié)病變部位上、下2 cm，掃描參數(shù)：120 kV，96～110 mA，螺距 1.5，層厚 0.624～1.25 mm，重建層距1～2 mm。

1.2.3 MRI 應(yīng)用GE Signal EXCITE TwinSpeed 1.5 THD超導(dǎo)MRI系統(tǒng)?；颊呷⊙雠P位，橫斷面定位，行矢狀位、冠狀位、軸位掃描，T1WI TR 550 ms，TE 15 ms；T2WI TE 100 ms，TR 2 200 ms；T2WI壓脂序列 TE 40 ms，TR 2 800 ms；層距 0.5 mm，層厚4.0 mm。

2 結(jié)果

肩關(guān)節(jié)X線及CT檢查結(jié)果均顯示關(guān)節(jié)囊腫脹，肱骨頭骨質(zhì)破壞，未見(jiàn)米粒樣改變，MRI示肩峰-三角肌下滑囊、關(guān)節(jié)囊、腋囊積液，內(nèi)見(jiàn)多個(gè)粒狀T1WI等、稍短信號(hào)，T2WI短或稍長(zhǎng)信號(hào)影，T2壓脂序列像呈稍高信號(hào)（圖1）。髖關(guān)節(jié)CT示關(guān)節(jié)囊見(jiàn)片團(tuán)狀密度稍高影，髖臼見(jiàn)囊狀骨質(zhì)破壞，未見(jiàn)米粒樣改變，MRI示髂腰肌滑囊、關(guān)節(jié)囊、恥骨下滑囊積液，內(nèi)見(jiàn)多個(gè)粒狀T1WI等信號(hào)、T2WI短信號(hào)影，T2壓脂序列像上稍高信號(hào)，同時(shí)附著輪匝帶信號(hào)增高，髖臼、股骨頭骨質(zhì)侵蝕、骨髓水腫，關(guān)節(jié)間隙變窄（圖2）。2例膝關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn)基本相同，關(guān)節(jié)滑膜增生、增厚，關(guān)節(jié)囊、鵝足腱滑囊、腘肌腱鞘滑囊積液，內(nèi)見(jiàn)多個(gè)粒狀T1WI等信號(hào)、T2WI短信號(hào)影，T2壓脂序列像上稍高信號(hào)，包繞鄰近韌帶及肌腱（圖3，4）。術(shù)中所見(jiàn)受累關(guān)節(jié)囊大量積液，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)瓷白色、淡黃色米粒樣游離小體，彼此獨(dú)立、無(wú)粘連，相鄰肌腱、韌帶完整。組織學(xué)證實(shí)，米粒體成分主要為纖維素、纖維蛋白、網(wǎng)狀蛋白及膠原等，無(wú)中心軟骨核。

3 討論

米粒體滑囊炎較罕見(jiàn)，1895年 Riese［1］首次在膝關(guān)節(jié)結(jié)核中提及米粒體滑囊炎概念。多繼發(fā)于慢性滑囊炎、慢性滑膜炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血清陰性關(guān)節(jié)炎、SLE及結(jié)核性關(guān)節(jié)炎，其中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎較多見(jiàn)［2］。臨床常以受累關(guān)節(jié)慢性疼痛伴進(jìn)行性腫脹包塊及不同程度的活動(dòng)受限就診。有學(xué)者［3］認(rèn)為米粒體滑囊炎多繼發(fā)于青少年慢性關(guān)節(jié)炎，米粒體發(fā)病病程不一，以膝關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)較多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)與影像嚴(yán)重程度無(wú)相關(guān)性［4］。

3.1 病理及發(fā)病機(jī)制 米粒體直徑2～10 mm，外觀為瓷白色、米黃色，粒狀小結(jié)節(jié)，質(zhì)韌光滑，游離于關(guān)節(jié)囊液中，發(fā)病原因不明。有報(bào)道［5］認(rèn)為是滑膜微栓塞致滑膜壞死，釋放入關(guān)節(jié)腔后纖維蛋白沉淀、包裹形成米粒體，也有學(xué)者［6］認(rèn)為米粒體由纖維蛋白迅速聚集而成，與滑液無(wú)關(guān)。本研究4例，組織學(xué)表現(xiàn)基本相同：鏡下纖維蛋白、膠原纖維及周圍散在炎性細(xì)胞。1例有慢性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史，實(shí)驗(yàn)室檢查抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（Anti-CCP）＞500.0 U/mL（正常0～17 U/mL），類風(fēng)濕因子（RF）（+），C 反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）均升高。1例有結(jié)核病史，結(jié)核桿菌γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性，2例膝關(guān)節(jié)不明原因反復(fù)疼痛。米粒體滑囊炎病因可能與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)核有關(guān)，其次為不明原因，但仍需大量病例證實(shí)。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn) 米粒體滑囊炎X線僅顯示關(guān)節(jié)囊腫脹、關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)密度局限性降低，米粒體不顯影。CT可顯示關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)囊腫脹，可見(jiàn)片團(tuán)狀不均勻軟組織樣稍高密度影，米粒體未見(jiàn)顯影。MRI示關(guān)節(jié)滑膜增厚，關(guān)節(jié)囊積液，內(nèi)見(jiàn)多個(gè)米粒狀T1WI等信號(hào)、T2WI稍高信號(hào)影，鄰近肌腱、韌帶包繞，部分侵蝕，關(guān)節(jié)面下骨髓水腫，不同程度骨質(zhì)破壞，為診斷米粒體提供主要依據(jù)。

3.3 鑒別診斷 米粒體滑囊炎應(yīng)與以下疾病鑒別：①滑膜骨軟骨瘤，為滑膜軟骨化生的一種少見(jiàn)良性病變，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)、黏液囊或腱鞘滑膜多發(fā)軟骨結(jié)節(jié)樣化生，膝關(guān)節(jié)多見(jiàn)，其次為髖、肩、肘關(guān)節(jié)，臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、運(yùn)動(dòng)受限。X線、CT可見(jiàn)外形規(guī)則、大小均一的鈣化軟骨小體，MRI可顯示鈣化與未鈣化的游離小體，T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI高信號(hào)液體內(nèi)可見(jiàn)無(wú)信號(hào)的游離小體，同時(shí)可顯示骨侵蝕。②色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，病因尚不清楚［7］，可能與外傷及脂代謝障礙有關(guān)。臨床表現(xiàn)為慢性輕度疼痛，受累關(guān)節(jié)腫脹伴活動(dòng)受限。X線、CT可見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織密度影及非承重區(qū)軟骨下骨侵蝕，由于絨毛結(jié)節(jié)順磁性作用，MRI各序列均可見(jiàn)低信號(hào)結(jié)節(jié)影，同時(shí)顯示滑膜增生及骨侵蝕范圍。③腱鞘囊腫，起源于關(guān)節(jié)和肌腱附件，位置表淺，腕、膝關(guān)節(jié)多見(jiàn)，壁菲薄，呈卵圓形或分葉狀，邊界清，不與關(guān)節(jié)相通。與骨骼肌相比，T1WI呈均勻低或等信號(hào)，T2WI呈均勻高信號(hào)，增強(qiáng)掃描示壁可強(qiáng)化。④其他，還需與慢性滑膜炎、滑囊炎等鑒別。

綜上所述，米粒體滑囊炎較罕見(jiàn)，臨床常因受累關(guān)節(jié)慢性疼痛伴進(jìn)行性腫脹包塊及不同程度的活動(dòng)受限就診，病因多為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及結(jié)核病史，部分原因不明。男女發(fā)病不一，本研究均為男性，與之前報(bào)道［5］女性多見(jiàn)不一致。X線、CT檢查難以顯示米粒體，T1WI可表現(xiàn)為滑囊內(nèi)米粒狀相對(duì)于骨骼肌呈等或低信號(hào)影，T2WI上積液的滑囊內(nèi)見(jiàn)粒狀低信號(hào)小體，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。綜合臨床病史及手術(shù)、病理可最終作出診斷。

圖1 男，56歲，反復(fù)左肩酸痛8年，加重伴活動(dòng)受限1個(gè)月余 圖1a，1b 肩關(guān)節(jié)正位X線及CT軸位示左肩肱骨頭骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)囊腫脹，未見(jiàn)明顯米粒樣小體 圖1c 左肩關(guān)節(jié)冠狀T2壓脂像見(jiàn)左肩峰-三角肌下滑囊、關(guān)節(jié)囊、腋囊滑囊積液，內(nèi)見(jiàn)多個(gè)粒狀稍高信號(hào)影 圖2 男，69歲，反復(fù)多關(guān)節(jié)疼痛6個(gè)月，加重10 d 圖2a 右髖關(guān)節(jié)CT冠狀位（骨窗）見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)緣骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)破壞 圖2b 右髖關(guān)節(jié)CT冠狀位（軟組織窗）示囊內(nèi)見(jiàn)片團(tuán)狀軟組織稍高密度影，未見(jiàn)明顯米粒樣小體 圖2c 右髖關(guān)節(jié)T2矢狀壓脂像，除CT表現(xiàn)外，還可見(jiàn)髂腰肌滑囊、關(guān)節(jié)囊、恥骨下滑囊內(nèi)積液，內(nèi)見(jiàn)多個(gè)米粒樣壓脂稍高信號(hào)影 圖3 男，49歲，右膝疼痛不適1年，近6個(gè)月加重 圖3a 右膝T1WI示關(guān)節(jié)囊、腘肌腱鞘內(nèi)多個(gè)米粒狀等T1信號(hào) 圖3b T2壓脂像示米粒樣小體呈高、稍高信號(hào)影 圖4 男，30歲，左膝疼痛不適3個(gè)月。T2WI示左膝脛骨前份、后關(guān)節(jié)囊積液，內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)粒狀短T2信號(hào)影，包繞叉韌帶生長(zhǎng)