宋 菊

河南省人民醫(yī)院省直二院綜合內(nèi)科 (鄭州 450000)

原發(fā)性腎病綜合征是指排除繼發(fā)于全身其他疾病引起的繼發(fā)性腎病綜合征(例如狼瘡性腎炎、糖尿病腎病和紫癜性腎炎等疾病)，臨床表現(xiàn)以大量蛋白尿、低血漿白蛋白、高脂血癥和水腫為特征的一組癥候群[1]。其中，大量蛋白尿和低蛋白血癥是診斷該病的必備條件。有研究表明，該病病因多是由于激活炎性因子IL-1β、IL-6、IL-10和TNF-α等，上述炎癥因子相互作用，效應(yīng)疊加，導(dǎo)致微炎癥反應(yīng)，從而引起腎臟損傷，由此我們認(rèn)為改善機(jī)體的微炎狀態(tài)將是治療原發(fā)性腎病綜合征的重要靶點(diǎn)。

“水腫” 、“脹滿”、“關(guān)格”是中醫(yī)對原發(fā)性腎病綜合征的病名描述，多因氣滯血瘀、水濕內(nèi)停引起。因此行氣活血化瘀、健脾利水消腫是治療本病的主要原則[2]。目前激素是治療本病的主要手段，但療效欠佳及副作用明顯嚴(yán)重影響了用藥依從性。故尋找療效好副作用小的原發(fā)性腎病綜合征治療方案尤為重要。加味防己黃芪湯出自《金匱要略》，是益氣祛風(fēng)，健脾利水的經(jīng)典方，臨床亦不乏其有效治療原發(fā)性腎病綜合征的報(bào)道[3]，但其作用機(jī)制目前尚無統(tǒng)一定論?；诖?，我們利用加味防己黃芪湯為主方對100例原發(fā)性腎病綜合征進(jìn)行治療，并對其可能作用機(jī)制進(jìn)行探析，具體如下。

資料與方法

1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法，選取2016年8月至2018年2月于我院腎內(nèi)科住院治療的原發(fā)性腎病綜合征患者100例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各50例，其中觀察組患者男性32例，女性18例，年齡范圍18～50周歲，平均年齡(33.15±12.48)歲，平均病程(6.04±2.11)月，病理診斷：微小病變性腎病(MCN) 16例，系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)12 例，局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)8 例，膜性腎病(MN)14 例；對照組患者中男性35例，女性15例，年18～49周歲，平均年齡(32.74±11.89)歲，平均病程(5.98±2.21)月，病理診斷：微小病變性腎病(MCN) 17 例，系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)11 例，局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)10 例，膜性腎病(MN)12 例。兩組患者分別在年齡、性別、病程、病理分型等一般情況方面進(jìn)行比較，差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)全身性、體位性水腫，24h尿蛋白> 3.5 g，Alb< 30 g /L，高脂血癥。

2 治療方法 ①對照組：患者予低鹽低脂低蛋白飲食，同時(shí)給予抗凝、抗PLT聚集、降脂、利尿及激素治療。激素療法：根據(jù)患者體重計(jì)算用量，予醋酸潑尼松龍片(國藥準(zhǔn)字H44020380) 1 mg/(kg·d)，最高不超過 60 mg/d，晨起頓服。服用3 個(gè)月后，逐步減少每日的用量，第一周開始每周減量5 mg，至20 mg/d后，繼續(xù)持續(xù)服用半年后，每周減量5 mg至停藥。②觀察組：在對照組的用藥基礎(chǔ)上，給予加味防己黃芪湯口服。方藥組成：黃芪30 g，防己25 g，白術(shù)18 g，甘草6 g，茯苓、薏苡仁各15 g，五加皮12 g，生姜三片、大棗四枚。加減:大量激素使用后予石韋、白花蛇舌草各9 g；瘀血征象明顯者加玄參、當(dāng)歸各9 g，益母草12 g；風(fēng)邪入侵征象明顯者加徐長卿12 g，蟬蛻9 g。上藥水煎服，分早晚各溫服100 ml，治療連續(xù)使用3個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)及檢測方法

3.1 生化指標(biāo)檢測：分別在治療前、后，使用磺基柳酸比濁定量法檢測患者24 h尿蛋白定量，使用溴甲酚綠法檢測血清白蛋白(Alb)含量，使用酶分析法檢測血清總膽固醇(CHOL)含量。

3.2 微炎狀態(tài)指標(biāo)檢測：分別在治療前、后，取患者清晨空腹血液5 ml，將其以3000轉(zhuǎn)離心10 min后，取其血清使用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測兩組患者血清內(nèi)的hs-CRP、IL-8含量，操作嚴(yán)格按照檢測試劑盒說明書進(jìn)行。

3.3 凝血功能檢測：在治療前及治療后，使用全自動血凝儀(希森美康血凝儀cs2000)對患者的凝血酶原時(shí)間(PT)，使用全自動細(xì)胞計(jì)數(shù)儀(賽默飛Countess II)檢測兩組患者的血小板計(jì)數(shù)(PLT)。

3.4 TLR4和 TLR7濃度：分別在治療前、后，取患者清晨空腹血液5 ml，將其以3000轉(zhuǎn)離心10 min后，取其血清使用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測兩組患者血清內(nèi)的TLR4和TLR7濃度，操作嚴(yán)格按照檢測試劑盒說明書進(jìn)行。

4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“水腫”的相關(guān)內(nèi)容制定。分為顯效、好轉(zhuǎn)、無效。顯效：水腫等臨床癥狀完全消失，24 h 尿蛋白降低≥40%，Alb升高≥ 3 單位；好轉(zhuǎn)：水腫等臨床明顯改善，24 h 尿蛋白定量<40%、Alb升高<3單位；無效：患者的臨床癥狀、體征及生化指標(biāo)無改善。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，臨床療效評價(jià)采用Pearson 卡方檢驗(yàn)；其他指標(biāo)，若符合正態(tài)分布則采用兩樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；若不符合正態(tài)分布則采用兩樣本秩和檢驗(yàn)；組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組治療原發(fā)腎病綜合征的臨床療效評價(jià) 觀察組總有效率為84.00%，對照組總有效率為66.00%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)分析，兩組總有效率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療原發(fā)腎病綜合征的臨床療效評價(jià)[例(%)]

注：與對照組相比，△P<0.05

2 兩組治療前后對肝腎功能的影響 兩組治療前24 h尿蛋白、Alb和CHOL等三個(gè)指標(biāo)治療前均未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組三個(gè)指標(biāo)中，24 h尿蛋白和CHOL均明顯減少(P<0.05)，而Alb顯著升高(P<0.05)，其中觀察組24 h尿蛋白和CHOL的下降程度及Alb的提高程度均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后肝腎功能比較

注：與治療前相比，△P<0.05；與對照組相比，▲P<0.05

3 兩組治療前后微炎狀態(tài)的改變情況 從表3的結(jié)果分析比較中可見，兩組治療前Hs-CRP和IL-8等兩個(gè)微炎狀態(tài)指標(biāo)治療前均未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組Hs-CRP和IL-8均明顯下調(diào)(P<0.05)，觀察組加味防己黃芪湯對Hs-CRP和IL-8的下調(diào)程度優(yōu)于對照組(P<0.05) 。見表3。

表3 兩組治療前后微炎狀態(tài)的比較

注：與治療前相比，△P<0.05；與對照組相比，▲P<0.05

4 兩組治療前后對凝血狀態(tài)的影響 兩組治療前PT和PLT等兩個(gè)凝血狀態(tài)指標(biāo)治療前均未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組PT均明顯增加(P<0.05)，觀察組PT的增加程度優(yōu)于對照組(P<0.05)，而PLT治療后兩組均減小(P<0.05)，然兩組各自PLT的減小程度未見明顯差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后凝血狀態(tài)的比較

注：與治療前相比，△P<0.05；與對照組相比，▲P<0.05

5 兩組治療前后對TLR4和TLR7的影響 兩組治療前TLR4和TLR7濃度未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組TLR4和TLR7均明顯降低(P<0.05)，觀察組TLR4和TLR7降低程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組TLR4和TLR7濃度的比較(pg/ml )

注：與治療前相比，△P<0.05；與對照組相比，▲P<0.05

討論

原發(fā)性腎病綜合征屬于祖國醫(yī)學(xué)“水腫” 、“脹滿”、“關(guān)格”等范疇，外邪侵襲，首當(dāng)犯肺，繼而傷及脾腎，外邪等外因通過內(nèi)因而起作用。因此扶正祛邪外出，因勢導(dǎo)利水消腫應(yīng)貫穿治療全程[5-6]。防己黃芪湯是利水的經(jīng)典方，方中黃芪為君藥，其為甘溫，入肺脾兩經(jīng)，是健脾益氣，升陽舉陷的要藥，該藥即可健脾肺以扶正，又可益氣固表及消腫，可有效改善表虛及虛性水腫之癥[7]。防己亦為君藥，性寒味苦辛，走肺、脾、膀胱三經(jīng)，有祛風(fēng)除濕、利水消腫的功效。黃芪與防己一消一補(bǔ)共為君藥，以扶正祛邪利水?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)黃芪有提高機(jī)體免疫作用，防己提取物有明顯消炎效應(yīng)。白術(shù)及茯苓同為臣藥，其中茯苓健脾滲濕，性平，入心、脾、腎經(jīng)；白術(shù)主要入脾胃兩經(jīng)，是健脾燥濕之良品，即可健脾以充生化之源，又可運(yùn)化水濕以利水，兩藥合用一燥一滲，即可助防己以利水，又可助黃芪益氣實(shí)衛(wèi)。現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)這兩味藥可明顯提高機(jī)體免疫系統(tǒng)調(diào)控能力，亦有抑菌作用[8-9]。生姜、大棗為佐藥， 和脾利水， 益氣調(diào)營。甘草為使藥，調(diào)和諸藥藥性， 健脾益氣。本研究對防己黃芪湯臨證加減，大量激素使用后予石韋、白花蛇舌草以清熱解毒利濕；瘀血征象明顯者加玄參、當(dāng)歸、益母草以活血化瘀消腫；風(fēng)邪入侵征象明顯者加徐長卿、蟬蛻以祛風(fēng)勝濕。本研究數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后可知，加用加味防己黃芪湯后患者蛋白尿、Alb和CHOL指標(biāo)改善均明顯優(yōu)于對照組， 說明加味防己黃芪湯可明顯改善原發(fā)性腎病綜合征的肝腎功能，可明顯改善患者的凝血狀態(tài)。 我們對Hs-CRP和IL-8兩個(gè)微炎狀態(tài)指標(biāo)進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示加味防己黃芪湯明顯改善了原發(fā)性腎病綜合征患者的微炎狀態(tài)。大量研究顯示原發(fā)性腎病綜合征患者長期處于微炎狀態(tài)，激活及催生了大量炎性因子的分泌，產(chǎn)生聯(lián)級的炎癥瀑布效應(yīng)[10]，進(jìn)一步加劇對腎功能的損害，抑制微炎效應(yīng)是進(jìn)一步改善本病的關(guān)鍵。

TLR大量存在于機(jī)體的免疫細(xì)胞中，可對病原體進(jìn)行有效識別后進(jìn)行有效的抵御，并介導(dǎo)抑制炎癥效應(yīng)。研究顯示其與感染性腎臟疾病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，當(dāng)腎組織發(fā)生感染或損害時(shí)可產(chǎn)生依賴Toll樣受體的炎癥表現(xiàn)，Toll樣受體可活化機(jī)體的巨噬細(xì)胞及NK細(xì)胞，激活包括核轉(zhuǎn)錄因子 (NF-KB) 等炎癥信號通路，進(jìn)一步誘導(dǎo)炎癥發(fā)展，由此可見抑制對TLR4及TLR7的分泌是治療原發(fā)性腎病綜合征的關(guān)鍵。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者對TLR4及TLR7均明顯升高，經(jīng)過干預(yù)后均有不同程度下降，其加用加味防己黃芪湯的患者對TLR4及TLR7下降的趨勢更為明顯，由此我們認(rèn)為加味防己黃芪湯可抑制炎癥的激活而實(shí)現(xiàn)治療疾病的目的。