丁懿

（蘇州市吳中人民醫(yī)院,江蘇蘇州 215128）

踝關(guān)節(jié)骨折屬于臨床常見骨折，多數(shù)踝關(guān)節(jié)骨折患者為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療時需要進行內(nèi)固定及解剖復(fù)位，骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位情況若不理想，會引起踝關(guān)節(jié)早期退變性改變[1]。踝關(guān)節(jié)骨折臨床癥狀多表現(xiàn)為踝部疼痛、腫脹、皮下淤血及青紫等，影響患者行動。臨床檢查時能發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)畸形，踝關(guān)節(jié)周圍有壓痛感，以及出現(xiàn)骨摩擦聲音。臨床上治療踝關(guān)節(jié)骨折普遍采取手術(shù)切開復(fù)位的治療方式，主要有后外側(cè)入路和后側(cè)入路。后外側(cè)入路方式能使醫(yī)生在直視情況下修復(fù)踝關(guān)節(jié)損傷部分，臨床使用較為廣泛。該文以該院2017年6月—2018年7月收治的20例踝關(guān)節(jié)骨折患者作為此次研究對象，分析后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床效果，具體研究情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院收治的20例踝關(guān)節(jié)骨折患者作為此次研究對象，此次參與研究的患者均接受后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。參與研究的患者有男性11例，女性 9 例，年齡為 21～63 歲，平均年齡為（41.5±7.2）歲，骨折類型均為新鮮閉合骨折，左側(cè)11例，右側(cè)9例，其中旋后－外旋Ⅲ度5例，Ⅳ度11例；旋前－外旋Ⅳ度4例。3例患者為踝關(guān)節(jié)骨折合并脫位，術(shù)前已先進行手法復(fù)位及跟骨牽引。所有患者未出現(xiàn)血管及神經(jīng)損傷情況?；颊邚氖軅竭M行手術(shù)的時間間隔為3～8 d。該次研究選取患者均已了解相關(guān)情況，并簽署知情同意書。

1.2 方法

此次參與研究的使用后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療方法，患者進行硬膜外或腰硬聯(lián)合進行麻醉。手術(shù)固定順序為：后踝—外踝—內(nèi)踝。手術(shù)中，患者體位取側(cè)臥位。于腓骨后緣與跟腱外側(cè)行縱向切口，長度為7～10 cm，術(shù)中應(yīng)避免損傷小隱靜脈和腓腸神經(jīng)。切開后將腓骨長短肌腱朝外牽扯。向外牽開跟腱，使踝關(guān)節(jié)、后方脂肪組織及踇長屈肌暴露出來。將踇長屈肌向內(nèi)側(cè)牽開，暴露后踝Volkmann骨折塊，清除血腫及小骨塊。后踝骨折塊多為后上方移位，因此可拉動韌帶及軟組織背屈踝關(guān)節(jié)幫助骨塊復(fù)位。按壓后踝骨折塊，并使用克氏針從后至前垂直骨折面，臨時固定后踝復(fù)位骨折塊。在確保關(guān)節(jié)表面平整光滑情況下，根據(jù)后踝實際骨折大小、骨質(zhì)疏松及粉碎情況使用兩枚4.5 mm空心螺釘固定。然后復(fù)位腓骨骨折，并使用鋼板固定。將患者后踝、外踝及內(nèi)踝固定好之后，再確認復(fù)位及骨折情況，無誤后置入引流管并封閉傷口。在手術(shù)結(jié)束后24 h時將引流管拔除，并于手術(shù)結(jié)束后兩周內(nèi)指導(dǎo)患者開始進行非負重功能鍛煉，術(shù)后8～10周根據(jù)患者實際骨折愈合情況指導(dǎo)其進行負重功能鍛煉。

1.3 觀察指標

觀察并記錄此次參與研究的患者治療有效率、術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評分、QOL量表評分及傷口愈合時間。踝關(guān)節(jié)功能評分以100分為滿分，分為優(yōu)、良、中、差四個指標，踝關(guān)節(jié)功能隨分數(shù)增加而提高，QOL量表評分以100分為滿分，分數(shù)隨患者生活質(zhì)量提高而增加。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

此次參與研究的患者手術(shù)均獲得成功，治療有效率為100.00%，此次參與研究的患者中，2例患者術(shù)后出現(xiàn)切口淺層感染，經(jīng)過相關(guān)治療后愈合，其余18例患者未出現(xiàn)異常情況，均順利愈合。此次參與研究的患者術(shù)后骨折均愈合，未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂情況，術(shù)后愈合時間為（13.02±0.14）周。此次參與研究的患者術(shù)后未出現(xiàn)骨折延遲愈合、骨不連、畸形愈合等并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評分及生活質(zhì)量評分

此次參與研究的患者踝關(guān)節(jié)功能評分為 （88.23±8.13）分，其中具體評價情況為：優(yōu)7例，良9例，中4例，優(yōu)良率為80.00%。QOL量表評分為（86.51±8.12）分，患者術(shù)后行走時踝關(guān)節(jié)有輕微或無疼痛。

3 討論

踝關(guān)節(jié)主要分為后踝、外踝及內(nèi)踝。其中后踝骨折是踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療中的難點，目前，后踝在踝關(guān)節(jié)整體功能中的作用日漸受到重視。后踝骨折會給踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)完整性及穩(wěn)定性造成破壞。相關(guān)研究表明，后踝骨折給引發(fā)踝關(guān)節(jié)內(nèi)接觸應(yīng)力中心朝前內(nèi)側(cè)移動，最終使接觸界面內(nèi)軟骨負重發(fā)生變化，致使發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。后踝上附著的踝關(guān)節(jié)囊后部起點和下脛腓后韌帶，是穩(wěn)定下脛腓聯(lián)合重要組織結(jié)構(gòu)。后踝骨折固定方法達到的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，遠高于單純使用下脛腓螺釘達到的效果。該次研究中術(shù)中探查也表明，踝關(guān)節(jié)骨折患者中后踝骨折患者下脛腓后韌帶完整程度較高，而下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)患者使用后踝骨折塊復(fù)位固定后，較少使用下脛腓螺釘，剛性固定微動下脛腓關(guān)節(jié)，減少了復(fù)位率不準確、螺釘斷裂及二次手術(shù)等多種并發(fā)癥。因此，后踝骨折的復(fù)位及固定是整個踝關(guān)節(jié)骨折脫位手術(shù)治療中的重點。

臨床上治療踝關(guān)節(jié)骨折多采用外側(cè)入路治療方式，具體分為后外側(cè)和后側(cè)入路。后側(cè)入路多運用于治療脛骨后外側(cè)角骨折。后外側(cè)入路固定順序通常為后踝、外踝、內(nèi)踝。后外側(cè)入路治療后踝骨折具有較好臨床效果，安全性高，充分暴露患者受損踝關(guān)節(jié)，提高固定效果。后外側(cè)入路將骨折端充分暴露，有利于清除骨碎塊及游離骨塊，減少術(shù)后關(guān)節(jié)退行性改變[2]。后外側(cè)入路手術(shù)方式暴露骨折端，醫(yī)生在直視情況下進行手術(shù)，減少了踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)切口數(shù)量，降低手術(shù)創(chuàng)傷，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。同時于腓骨后方進行外踝骨折鋼板安放，能減輕皮膚受到的刺激，同時也使傷口更容易縫合，降低傷口感染率[3]。踝關(guān)節(jié)中的內(nèi)踝骨折時，臨床上使用的內(nèi)固定方法分為空心拉力螺釘及支撐接骨板固定。當患者骨折塊大小不超過四分之一踝關(guān)節(jié)面時，宜采用2～3枚螺釘固定方法；患者骨折塊大小超過四分之一踝關(guān)節(jié)面且移位較大時，宜采取后側(cè)鋼板固定。

該文研究顯示：此次參與研究的患者中，2例患者術(shù)后出現(xiàn)切口淺層感染，經(jīng)過相關(guān)治療后愈合，其余18例患者未出現(xiàn)異常情況，均順利愈合；此次參與研究的患者踝關(guān)節(jié)功能評分為（88.23±8.13）分，評分顯示為優(yōu)7例，良9例，中4例，優(yōu)良率為80.00%；QOL量表評分為（86.51±8.12）分，且患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛情況為輕微疼痛或不疼痛；此次參與研究的患者術(shù)后骨折均已愈合，未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂及骨折不愈合情況，術(shù)后愈合時間為（13.02±0.14）周。因此后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折具有良好臨床效果，患者術(shù)后恢復(fù)快，有效促進患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述：后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折具有良好臨床效果，患者術(shù)后恢復(fù)快，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況較好，治療后未出現(xiàn)骨折延遲愈合、骨不連及畸形愈合等并發(fā)癥，有效提高患者生活質(zhì)量，具有較高臨床推廣意義。