葉思丹,陳 園,熊 霞

廣東省河源市中醫(yī)院超聲科,河源 517000

踝關(guān)節(jié)屬于人體中負重最大的一個關(guān)節(jié),伴隨人們健康意識日漸增強,踝關(guān)節(jié)運動損傷的發(fā)生概率也在不斷上升。有資料顯示[1],踝關(guān)節(jié)扭傷屬于一類高發(fā)運動損傷,在所有運動損傷中約占40%,因該關(guān)節(jié)的解剖與生理特點決定其更易出現(xiàn)內(nèi)翻扭傷。有研究顯示[2],在踝關(guān)節(jié)所有韌帶損傷中,單純距腓前韌帶(ATFL)損傷高達66%。若未及時予以恰當處理,易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)失穩(wěn),進而造成股軟骨損傷、反復(fù)扭傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、慢性疼痛與長期活動受限等,嚴重者甚至可致殘。對Ⅰ度及Ⅱ度ATFL損傷,臨床建議開展保守治療與早期功能康復(fù)。運動醫(yī)學超聲具體是指通過肌骨超聲技術(shù)在不同動作及體位下開展實時、動態(tài)的超聲檢查,近幾年來被廣泛應(yīng)用到臨床,超聲探頭有較高分辨率,因此能清晰顯示出關(guān)節(jié)附近淺表輔助結(jié)構(gòu)與鄰近組織損傷程度等,但有關(guān)其在康復(fù)治療中的監(jiān)測評估報道較少[3]。本研究就康復(fù)治療不同階段給ATFL損傷患者開展運動醫(yī)學超聲檢查的臨床意義進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2019年5月間在廣東省河源市中醫(yī)院行康復(fù)治療的72例ATFL損傷患者進行研究。入選標準[4]:(1)均與ATFL損傷臨床診斷標準相符,存在外傷史,伴有跖屈位和足內(nèi)翻損傷;存在疼痛感;局部腫脹范圍超過4 cm;前抽屜試驗結(jié)果為陰性。(2)一般狀況良好,無嚴重器質(zhì)性病變。(3)均自愿參與此次研究并簽署有關(guān)書面說明。(4)得到院內(nèi)倫理委員會同意批準。排除標準:(1)存在嚴重內(nèi)科疾病者;(2)無法配合此次研究者。(3)無完整臨床資料者。男42例,女30例。年齡19～42歲,平均(28.52±8.25)歲。病變部位:29例為左側(cè)踝關(guān)節(jié),43例為右側(cè)踝關(guān)節(jié)。傷后就診時間6～15 h,平均(10.25±3.16) h。根據(jù)是否在超聲監(jiān)測下開展康復(fù)治療分成兩組各有36例。兩組在年齡、性別、病變部位和傷后就診時間等方面差異不顯著(P>0.05),可以進行分析和比較,見表1。

1.2 方法

兩組均接受康復(fù)治療。方法包括:(1)踝關(guān)節(jié)松動術(shù)。30 min/次,1次/d,30次為1個療程,依據(jù)患者的具體病情開展2～3個療程,手法主要為3～4級。(2)康復(fù)訓練。對于手術(shù)患者,術(shù)后應(yīng)將其患肢抬高,并對踝關(guān)節(jié)進行冷敷,2次/d,連續(xù)進行35 d。術(shù)后1 d在踝關(guān)節(jié)支具的保護下開展踝泵運動,主要項目有直腿抬高和患足踩酒瓶等。術(shù)后2 d后應(yīng)指導(dǎo)患者對踝關(guān)節(jié)開展背屈、旋轉(zhuǎn)以及主動跖屈運動,10 min/次,3次/d,在兩周內(nèi)使踝關(guān)節(jié)達到最大活動范圍。術(shù)后7 d后,于扶拐情況下,進行不完全負重訓練,緩慢增加足部的抗阻練習強度,后開展行走負重訓練,等到3周后,于不扶拐情況下自行行走,一般3個月后可恢復(fù)正常運動功能。有必要可進行被動鍛煉,但應(yīng)在患者耐受范圍之內(nèi),堅持循序漸進的原則,以防再次損傷。對踝關(guān)節(jié)積液者,應(yīng)減少活動強度,并予以對癥處理,有必要可對關(guān)節(jié)行穿刺抽液。(3)電腦中頻治療。2次/d,主要鍛煉脛前肌和腓腸肌的功能。此外,還可以進行大功率短波和脈沖磁療法、電動減重步態(tài)療法以及空氣壓力療法等,1～2次/d。觀察組在接受運動醫(yī)學超聲檢查后開展有針對性的康復(fù)訓練,同時康復(fù)1個月、2個月和3個月時分別予以超聲檢查,對其韌帶腫脹、滲出和修復(fù)情況進行觀察,并依據(jù)超聲結(jié)果對治療方案進行適當調(diào)整。對照組依據(jù)患者康復(fù)過程中的反饋和臨床檢查等對治療方案進行相應(yīng)調(diào)整。

1.3 觀察指標

(1)康復(fù)效果。主要分成完全康復(fù)和未完全康復(fù),其中完全康復(fù)是指超聲檢查觀察到韌帶中的回聲較均勻,同時結(jié)構(gòu)平整且光滑?；颊叩孽钻P(guān)節(jié)疼痛和腫脹完全消失,可以正常行走,關(guān)節(jié)的活動度正常,內(nèi)翻試驗與前抽屜試驗結(jié)果為陰性,生活質(zhì)量恢復(fù);未完全康復(fù)是指超聲檢查觀察到韌帶雙側(cè)對比增厚,且結(jié)構(gòu)不光整,關(guān)節(jié)的活動度異常,行走時有疼痛感,踝關(guān)節(jié)背屈明顯受限,內(nèi)翻試驗結(jié)果為陽性,前抽屜時間結(jié)果為陰性[5]。(2)康復(fù)時間。(3)韌帶損傷分級。分別在康復(fù)治療1個月、2個月以及3個月時對兩組的韌帶損傷分級開展評估,具體標準如下:0級,康復(fù)治療前后韌帶無顯著變化;Ⅰ級,康復(fù)治療后,韌帶腫脹明顯改善,回聲仍呈現(xiàn)不均勻或者部分連續(xù)性仍中斷,關(guān)節(jié)腔中有積液存在;Ⅱ級,康復(fù)治療后,韌帶略微腫脹,回聲不均,連續(xù)性較好,關(guān)節(jié)腔中有或無積液;Ⅲ級,韌帶基本無腫脹,且回聲正?；蛘叽嬖邳c狀強回聲,連續(xù)性較好,關(guān)節(jié)腔中有或無積液。

表1 兩組的一般情況對比

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 對比兩組的康復(fù)效果

觀察組的康復(fù)效果比對照組更優(yōu)(P<0.05),見表2。

表2 對比兩組的康復(fù)效果[n(%)]

2.2 對比兩組的康復(fù)時間

觀察組的康復(fù)時間是(2.36±0.29)個月,對照組的康復(fù)時間是(3.58±0.42)個月,差異對比顯著(t=14.342,P<0.05)。

2.3 兩組康復(fù)治療不同階段的韌帶損傷分級

康復(fù)治療1、2、3個月時,觀察組韌帶損傷分級比對照組更優(yōu)(P<0.05),見表3～5。

表3 兩組康復(fù)治療1個月時的韌帶損傷分級[n(%)]

表4 兩組康復(fù)治療2個月時的韌帶損傷分級[n(%)]

表5 兩組康復(fù)治療3個月時的韌帶損傷分級[n(%)]

3 討論

踝關(guān)節(jié)又名距骨小腿關(guān)節(jié),在站立、跳躍以及行走等行為動作中作用重大,因其處在肢體遠端,容易受到外力打擊和傷害,急性運動易使踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶出現(xiàn)損傷,屬于運動過程中一類常見外傷。伴隨人們對生命質(zhì)量要求逐漸提高,其對外傷后恢復(fù)要求也在相應(yīng)升高,已從原來的外科形態(tài)學修復(fù)轉(zhuǎn)變至功能修復(fù)階段,而醫(yī)學觀念也由原來僅依賴手術(shù)治療朝著康復(fù)治療以及功能、職業(yè)訓練的方向發(fā)展[6]。

以往有關(guān)ATFL損傷的診斷、療效評估、治療方案變更主要依據(jù)患者的臨床癥狀及體格檢查與醫(yī)師的臨床經(jīng)驗等,同時對患者開展外觀、肌力、關(guān)節(jié)角度、感覺以及骨骼等常規(guī)評估[7]。X線與CT檢查常被應(yīng)用到骨折診斷中,但其對韌帶損傷診斷意義不高;而MRI能清晰顯示出肌肉軟組織的病變情況,在韌帶損傷診斷方面有一定優(yōu)勢。但由于踝關(guān)節(jié)的外側(cè)副韌帶走形較復(fù)雜,不同患者呈現(xiàn)出的形態(tài)各不相同,其中ATFL損傷呈現(xiàn)倒三角形,MRI無法在相同層面上顯示出韌帶全長影像,無法開展動態(tài)觀察,且需要耗費較多時間和費用,因此在臨床上的應(yīng)用受到一定限制[8]。近幾年來,伴隨超聲技術(shù)日漸發(fā)展與完善,尤其是運動醫(yī)學超聲等技術(shù)的進步,使其在評估軟組織損傷中的應(yīng)用更加廣泛,能有效彌補以往常規(guī)評估中的不足,獲取更加客觀和量化的指標,使得康復(fù)評估變得更加完善。筆者就其優(yōu)點進行了如下總結(jié):(1)能在損傷發(fā)生后對ATFL的撕裂程度開展判斷,給臨床制訂相應(yīng)治療方案提供重要依據(jù)。(2)是一種動態(tài)觀察的輔助手段,可對韌帶損傷經(jīng)保守治療后患者恢復(fù)情況進行監(jiān)測,對制訂運動康復(fù)計劃具有一定幫助。(3)在ATFL損傷患者康復(fù)的過程中予以定期復(fù)查和指導(dǎo)康復(fù),能縮短患者損傷部位恢復(fù)時間,促進其踝關(guān)節(jié)功能早日恢復(fù)。值得注意的是,超聲診斷和醫(yī)師經(jīng)驗、水平之間有著較大關(guān)聯(lián),在檢查完患側(cè)后,需和健側(cè)檢查進行對比,依據(jù)韌帶回聲、厚度、連續(xù)性改變、走形與動態(tài)掃查韌帶張力變化等開展綜合性評估,后得出最終結(jié)果。本次研究發(fā)現(xiàn),觀察組的康復(fù)效果優(yōu)于對照組,康復(fù)時間短于對照組,康復(fù)治療1、2、3個月時的韌帶損傷分級比對照組更優(yōu),說明在康復(fù)治療不同階段開展運動醫(yī)學超聲檢查能縮短患者康復(fù)時間,提高其康復(fù)效果,促進其韌帶損傷恢復(fù)。分析原因可能是康復(fù)治療過程中予以超聲評價,能對韌帶厚度、積液量和回聲等進行及時判斷,不僅能評估康復(fù)效果,還能指導(dǎo)康復(fù)治療的開展。

總之,運動醫(yī)學超聲可對ATFL的損傷程度進行有效判斷,給臨床制訂相應(yīng)的治療方案提供出重要依據(jù),此外,能協(xié)助制訂運動康復(fù)計劃,縮短損傷部位恢復(fù)時間,促進踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。