關(guān)瑩，李季，王璐，張立，朱路文，唐強(qiáng)

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱市150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱市150001

隨著人口老齡化，腦卒中發(fā)病率逐年升高，卒中后認(rèn)知障礙者給患者日常生活活動(dòng)、生活質(zhì)量帶來(lái)極大的障礙，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[1]。頭針療法和認(rèn)知訓(xùn)練是目前康復(fù)科治療卒中后認(rèn)知障礙常用的治療手段[2-3]。本研究進(jìn)一步探討針康法改善缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能的效果及其機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年7月至2018年6月，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)科收治的缺血性腦卒中后并發(fā)認(rèn)知功能障礙的患者88例。

認(rèn)知功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011年《血管性認(rèn)知障礙診治指南》[4]。①認(rèn)知損害：主訴或知情者報(bào)告有認(rèn)知損害，而且客觀檢查也有認(rèn)知損害的證據(jù)，和/或客觀檢查證實(shí)認(rèn)知功能較以往減退。②血管因素：包括血管危險(xiǎn)因素、卒中病史、神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征、影像學(xué)顯示的腦血管病證據(jù)，以上各項(xiàng)不一定同時(shí)具備。③認(rèn)知障礙與血管因素有因果關(guān)系：通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查確定認(rèn)知障礙與血管因素有因果關(guān)系，并能除外其他導(dǎo)致認(rèn)知障礙的原因。腦卒中診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)CT或MRⅠ證實(shí)為缺血性腦卒中。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病年齡18～80歲；②病程7～30 d，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展；③文化程度小學(xué)以上；④神志清楚，能配合完成針灸和認(rèn)知訓(xùn)練；⑤患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重視聽(tīng)障礙和言語(yǔ)障礙，精神障礙，其他原因?qū)е陆】翟u(píng)估不能完成；②入院前并發(fā)腫瘤或嚴(yán)重心、肺、腎等臟器功能衰竭；③患病前已有明顯智力減退，或有老年性癡呆、甲狀腺功能減退、腦外傷等原因?qū)е碌挠洃浟蛨?zhí)行功能障礙；④既往有腦外傷、其他顱內(nèi)疾病或腦炎等。

中止標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，不宜繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)；②再次發(fā)生腦卒中；③患者或家屬要求退出試驗(yàn)。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B、C三組。三組性別、年齡、病程、受教育年限均無(wú)顯著性差異(P ＞0.05)。見(jiàn)表1。

本研究經(jīng)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員審核批準(zhǔn)，全部患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

所有患者均接受常規(guī)治療。A組接受頭穴叢刺，B組接受認(rèn)知訓(xùn)練，C組在頭穴叢刺留針期間接受認(rèn)知訓(xùn)練。

1.2.1 常規(guī)治療

全部患者均參照《血管性認(rèn)知障礙診治指南》給予鹽酸多奈哌齊、葉酸、維生素B6、維生素B12及抗凝、降脂、控制血壓、控制血糖等藥物對(duì)癥治療[4]。

1.2.2 頭穴叢刺

A組患者根據(jù)于氏頭部腧穴七區(qū)劃分法，取頂區(qū)、頂前區(qū)及額區(qū)[6-9]。選用安迪牌一次性無(wú)菌針灸針(直徑0.35 mm，長(zhǎng)40 mm，貴州安迪藥械有限公司)，常規(guī)消毒后，由前向后透刺，常規(guī)進(jìn)針?lè)ù讨撩睜铍炷は?，深約30 mm。200次/min捻轉(zhuǎn)1 min，留針6～8 h。留針期間，開(kāi)始每隔30 min捻轉(zhuǎn)1次，重復(fù)2次，然后每隔2 h捻轉(zhuǎn)1次，直至出針。每周治療6 d，休息1 d[6-9]。

1.2.3 認(rèn)知訓(xùn)練

采用計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知測(cè)評(píng)訓(xùn)練系統(tǒng)，參照《康復(fù)醫(yī)學(xué)》(第5版)認(rèn)知康復(fù)部分設(shè)計(jì)認(rèn)知訓(xùn)練模塊；根據(jù)患者主要認(rèn)知功能障礙，由經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的治療師指導(dǎo)患者練習(xí)，每次30 min，每天1次，每周治療6 d，休息1 d[10-11]。

1.2.3.1 注意力訓(xùn)練

空間結(jié)構(gòu)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者根據(jù)給定的圖形按連線(xiàn)方式重復(fù)畫(huà)出相同的圖形。視覺(jué)追蹤訓(xùn)練：指導(dǎo)患者在幾行文字內(nèi)找出所要求的符號(hào)并統(tǒng)計(jì)數(shù)量，或讓患者將一串打亂的數(shù)字按從小到大的順序排列。反應(yīng)能力訓(xùn)練：應(yīng)用體感訓(xùn)練儀，讓患者仔細(xì)觀察電腦屏幕上閃過(guò)的一連串?dāng)?shù)字，其中會(huì)夾雜兩個(gè)字母，然后在屏幕上的3個(gè)選項(xiàng)中找出剛才出現(xiàn)過(guò)的字母，左面的舉左手，中間的抱肩，右面的舉右手。

1.2.3 .2 定向力練習(xí)

時(shí)間定向訓(xùn)練：讓患者按時(shí)間順序排列日常生活活動(dòng)。人物概念訓(xùn)練：讓患者將人物與名字進(jìn)行匹配。

1.2.3 .3 記憶力訓(xùn)練

準(zhǔn)備數(shù)字工作表、報(bào)紙、小冊(cè)子、傳單、公告等與日常生活相關(guān)的資料。讓患者盡量將資料中突出提示的信息或工作表中的數(shù)字記憶，復(fù)述所記下的內(nèi)容。

1.2.3 .4 邏輯思維訓(xùn)練

采用看圖說(shuō)話(huà)的方式通過(guò)卡片展示給患者講一個(gè)故事，然后將卡片順序打亂，讓患者根據(jù)故事發(fā)展的順序重新排列卡片[10-11]。

1.3 療效評(píng)定

治療前及治療30 d后，采集患者空腹靜脈血5 ml，采用同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)試劑盒(寧波瑞源生物科技有限公司)檢測(cè)，AU5800全自動(dòng)生化分析儀(日本奧林巴斯有限公司)測(cè)定(參考值≤15 μmol/L)。采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)進(jìn)行評(píng)定，總分30分，＜26分為異常，受教育年限≤12年者加1分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

治療前，三組間Hcy無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，A組和B組Hcy無(wú)明顯改變(P＞0.05)，C組Hcy明顯下降(P＜0.01)，且低于A組和B組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

治療前，三組間MoCA評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，各組MoCA評(píng)分均升高(P＜0.05)，C組最高，B組次之，A組最低。見(jiàn)表3。

表2 三組血清Hcy含量比較(μmol/L)

表3 三組MoCA評(píng)分對(duì)比

3 討論

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率的特點(diǎn)。隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，并發(fā)認(rèn)知功能障礙的患者越來(lái)越多，約占全部腦卒中患者的40%[12]。缺血性腦卒中后認(rèn)知功能障礙與病灶部位及病灶大小密切相關(guān)，通常病灶位于左半球，可累及額葉、顳葉和丘腦[13]。

針康法是頭穴叢刺針?lè)ㄅc現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)的有機(jī)結(jié)合，具有雙向調(diào)節(jié)作用[14-15]。本研究采用額區(qū)、頂區(qū)、頂前區(qū)長(zhǎng)留針間斷行針?lè)?，針刺效?yīng)能刺激大腦皮層，直達(dá)責(zé)任病灶[6]；且可擴(kuò)張血管，增加缺血區(qū)供血和供氧，并通過(guò)調(diào)整血液流變學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)電生理學(xué)異常，起到腦保護(hù)的作用[16-17]。應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知測(cè)評(píng)訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)患者的執(zhí)行能力、注意力、手眼協(xié)調(diào)能力、記憶力、計(jì)算力和綜合分析能力進(jìn)行訓(xùn)練，直接針對(duì)患者認(rèn)知功能不同方面進(jìn)行訓(xùn)練，通過(guò)多次重復(fù)訓(xùn)練和操作，刺激中樞系統(tǒng)，提高腦結(jié)構(gòu)和功能的可塑性，促進(jìn)受損腦功能的恢復(fù)[18]。本研究顯示，單純頭穴叢刺或認(rèn)知訓(xùn)練均對(duì)患者血清Hcy無(wú)顯著影響，而針康法能顯著降低Hcy；同時(shí)針康法在提高M(jìn)oCA評(píng)分方面也明顯優(yōu)于單純頭穴叢刺或認(rèn)知訓(xùn)練。說(shuō)明針康法可以改善缺血性腦卒中患者的認(rèn)知功能，體現(xiàn)了整體康復(fù)與辨證康復(fù)的結(jié)合，彌補(bǔ)針灸在神經(jīng)康復(fù)學(xué)上的不足[14-19]。

Hcy來(lái)自于食物中的含硫氨基酸蛋氨酸，在蛋氨酸代謝過(guò)程中起重要作用[19-20]。研究表明[21-23]，高Hcy可損傷血管內(nèi)皮，活化凝血因子Ⅴ、Ⅹ和Ⅻ，誘發(fā)血栓形成，增加膽固醇合成，促進(jìn)動(dòng)脈硬化，引發(fā)鈣超載和氧自由基產(chǎn)生，是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。高Hcy也是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的主要原因，甚至是癡呆的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，且認(rèn)知功能障礙程度與血漿Hcy水平顯著相關(guān)[19,24]。Hcy中的硫基能與β-淀粉樣蛋白(β-amyloid,Aβ)中精氨酸的胍基形成非共價(jià)連接，加速Aβ的聚集和沉積，引起細(xì)胞內(nèi)Tau蛋白過(guò)度磷酸化，導(dǎo)致神經(jīng)元末端軸突和樹(shù)突營(yíng)養(yǎng)不良而變短或萎縮；高Hcy可導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈硬化、腦白質(zhì)疏松、腦組織缺血壞死、腦萎縮等，進(jìn)而導(dǎo)致認(rèn)知功能損害的發(fā)生發(fā)展[21]。高Hcy引起認(rèn)知功能損害主要表現(xiàn)在視空間技能、記憶、非言語(yǔ)智力、信息處理速度等多認(rèn)知領(lǐng)域，特別是注意和執(zhí)行功能損害[25]。

雖然簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)和MoCA均可用于認(rèn)知功能障礙患者的早期篩查和療效判定，但MMSE測(cè)試項(xiàng)目所包含的認(rèn)知范疇不夠全面，難度較低，不能及時(shí)有效地反映患者功能進(jìn)展，相對(duì)適合認(rèn)知功能受損較嚴(yán)重的患者，對(duì)于輕度認(rèn)知障礙和受教育水平較高的人群不敏感[26]。MoCA在MMSE的基礎(chǔ)上增加視空間執(zhí)行功能、言語(yǔ)流暢性、抽象思維等，并增加延遲回憶的時(shí)間和難度[26]，更適合卒中后并發(fā)認(rèn)知功能障礙患者的早期篩查、診斷和療效評(píng)價(jià)，較MMSE敏感性高[27-29]。MoCA既是我國(guó)《血管性認(rèn)知功能損害專(zhuān)家共識(shí)》中首推的神經(jīng)心理學(xué)量表，也是國(guó)際上廣泛推薦并已經(jīng)多國(guó)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的輕度認(rèn)知障礙(mildcognitive impairment,MCⅠ)和血管性認(rèn)知障礙(vascular cognitive impairment,ⅤCⅠ)的篩查量表[30-31]。認(rèn)知范疇的增加是受損的認(rèn)知亞項(xiàng)(如執(zhí)行功能、注意力等)具體化，有助于進(jìn)一步評(píng)定，從而指導(dǎo)臨床方案的制定[32-33]。

本研究顯示，對(duì)缺血性腦卒中并發(fā)認(rèn)知功能障礙，針康法的療效優(yōu)于單純頭穴叢刺或認(rèn)知訓(xùn)練。本研究仍存在不足，如未設(shè)藥物治療對(duì)照組；一般資料僅進(jìn)行性別、年齡、病程和受教育時(shí)間的比較，未將家庭、職業(yè)、收入等環(huán)境因素考慮在內(nèi)；患者年齡分層亦不夠細(xì)致，未能體現(xiàn)出不同年齡組患者認(rèn)知功能恢復(fù)的差別。有待今后進(jìn)一步研究完善。