崔堯，叢芳，李建軍,3，曾明，李東洋，金龍，司鳳山，姚斌，賈威，蕭敦武，張凱

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068；3.中國康復(fù)科學(xué)所，北京市100068；4.嘉興市第二醫(yī)院，浙江嘉興市314000；5.淄博萬杰康復(fù)醫(yī)院，山東淄博市255200

康復(fù)評定是康復(fù)醫(yī)學(xué)的基石，是設(shè)定康復(fù)目標(biāo)、制定康復(fù)計(jì)劃、評價(jià)康復(fù)療效的基礎(chǔ)[1-2]。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的蓬勃發(fā)展，康復(fù)需求逐年增加，各級康復(fù)機(jī)構(gòu)的康復(fù)量越來越大，康復(fù)團(tuán)隊(duì)可用于康復(fù)評定的時(shí)間相對較少，傳統(tǒng)的多學(xué)科康復(fù)評定會模式也遇到一定困難[2]。將移動互聯(lián)網(wǎng)、醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)、移動醫(yī)療、數(shù)據(jù)科學(xué)等信息技術(shù)和理念應(yīng)用于康復(fù)評定，可以提高評定效率、優(yōu)化評定流程、減少評定耗時(shí)、提高查閱效率、促進(jìn)結(jié)果共享、提高康復(fù)質(zhì)量[3-5]。

近年來，移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)突飛猛進(jìn)，移動醫(yī)療技術(shù)日臻成熟，移動應(yīng)用程序(Application,APP)在臨床數(shù)據(jù)收集、醫(yī)療業(yè)務(wù)管理、醫(yī)患溝通交流、隨訪平臺搭建等醫(yī)療場景中的應(yīng)用逐漸增多[3-4,6-9]。借助移動醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行康復(fù)評定，已經(jīng)成為一個(gè)較新的研究方向[4-5,8,10-12]。移動醫(yī)療技術(shù)在康復(fù)數(shù)據(jù)的電子化采集、儲存、分析、展示及溝通交流等方面具有重要的應(yīng)用價(jià)值[3,6,13-15]。隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來，臨床數(shù)據(jù)的重要性越來越突出，基于移動APP的康復(fù)評定，可有效促進(jìn)大數(shù)據(jù)理念在康復(fù)醫(yī)療中的應(yīng)用[16-19]。

本研究采用基于移動APP的數(shù)字化康復(fù)評定模式與傳統(tǒng)紙質(zhì)量表評定模式，對脊髓損傷患者進(jìn)行Alyn水中適應(yīng)性測試量表(Water Orientation Assessment of Alyn,WOTA)評定，以探索移動APP應(yīng)用于康復(fù)評定時(shí)的可行性、實(shí)用性和有效性，為移動醫(yī)療技術(shù)在康復(fù)評定中的應(yīng)用和推廣提供研究基礎(chǔ)[17,20-22]。

WOTA是國際水療康復(fù)領(lǐng)域應(yīng)用最廣的評定量表，分為WOTA1和WOTA2兩個(gè)版本。中文版與英文版WOTA具有良好的信度和效度。本次研究選用WOTA2[17,20-21,23]

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月至2018年4月在中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院接受水中運(yùn)動治療的住院及門診脊髓損傷患者。符合脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)(Ⅰnternational Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Ⅰnjury,ⅠSNCSCⅠ)臨床診斷[24-25]；經(jīng) MRⅠ證實(shí)為脊髓損傷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料齊全；②病情穩(wěn)定，意識清楚，無認(rèn)知障礙；③年齡＞6歲，能理解并執(zhí)行口令；③治療前及治療期間未接受肉毒素注射及手術(shù)等有創(chuàng)治療；④接受水中運(yùn)動治療3次以上；⑤患者或家屬同意參與研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)定；②存在開放性傷口或感染；③重要臟器功能嚴(yán)重障礙；④患有皮膚病、傳染病等水療禁忌證；⑤伴有腦外傷等其他嚴(yán)重?fù)p傷。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①新發(fā)嚴(yán)重疾病導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)；②新發(fā)皮膚破損、燙傷或開放損傷導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增大；③新發(fā)情緒及心理問題無法配合評定；④因其他原因未完成兩次評定。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：①因出院、轉(zhuǎn)院、周轉(zhuǎn)等原因停止治療；②患者或家屬拒絕繼續(xù)參與研究。

最終入選72例，隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組36例。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究經(jīng)中國康復(fù)研究中心倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

研究分為水中評定和結(jié)果查閱兩個(gè)階段。評定和查閱工作由一名主管治療師(評定者)完成，核對工作由另一名治療師(核對者)負(fù)責(zé)。

WOTA2量表共27個(gè)條目，單項(xiàng)分值0～3，滿分81分；無法評定記為“X”，分值為0；無法執(zhí)行記為0[17]。各單項(xiàng)評分之和為總分，同時(shí)計(jì)算百分制總分[17]：

每例患者間隔14～21 d接受兩次WOTA2評定。

表1 兩組一般資料比較

1.2.1 評定階段

對照組采用傳統(tǒng)紙質(zhì)量表評定模式。打印量表。現(xiàn)場用記號筆在塑封的紙質(zhì)WOTA2上打分；評定者將分值從塑封量表上謄抄到普通紙質(zhì)量表上，核對者檢查2遍；各項(xiàng)分值謄抄完畢且核對無誤后，由評定者手工計(jì)算WOTA2總分及百分制總分；核對者檢查計(jì)算2次，統(tǒng)計(jì)算分正確率；評定結(jié)果核對無誤后，與治療單一起存檔，供后期查閱。

實(shí)驗(yàn)組采用基于移動APP的電子化康復(fù)評定。利用智能手機(jī)接入科室綜合康復(fù)信息管理系統(tǒng)，打開移動APP，檢索到所需評價(jià)的患者并切換到評定界面；評定者在池中，觸摸屏上滑動點(diǎn)進(jìn)行打分，結(jié)束后點(diǎn)擊“保存”按鈕，自動計(jì)算總分和百分制總分，并保存評定結(jié)果?？烧{(diào)用攝像頭對評定過程進(jìn)行錄像和拍照。由于所使用的智能手機(jī)不具備防水功能，現(xiàn)場評定時(shí)用塑料防水袋進(jìn)行防水保護(hù)。評定結(jié)束后，核對者檢查評定結(jié)果2次，無誤后封存評定數(shù)據(jù)。

秒表記錄評定流程各個(gè)階段所需時(shí)間，統(tǒng)計(jì)總分和百分制總分計(jì)算結(jié)果的正確率。

1.2.2 查閱階段

評定者查閱該患者的評定結(jié)果并計(jì)算兩次總分的變化值和變化率。

對照組采用傳統(tǒng)的翻閱紙質(zhì)治療單方式查閱。找到評價(jià)單后，抄錄2次評定的總分，手工計(jì)算前后2次總分的變化值和變化率，將治療單放回文件夾。

實(shí)驗(yàn)組采用基于移動APP的電子化檢索模式查閱患者資料，軟件自動計(jì)算2次總分變化值和變化率，以柱狀圖可視化顯示總分變化。

每次查閱完成后，核對者檢查計(jì)算結(jié)果2次。

記錄從開始查閱至看到評定結(jié)果的時(shí)間、計(jì)算所耗費(fèi)的時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)變化值和變化率的結(jié)果正確率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用R 3.5.0和R Studio 1.1.453集成開發(fā)環(huán)境完成統(tǒng)計(jì)學(xué)分析[26-28]。計(jì)量資料以(xˉ±s)表示，正態(tài)性檢驗(yàn)采用Shapiro-Wilk法[29]，組間比較采用t檢驗(yàn)[29]。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)[29]。顯著性水平α =0.05[29]。

2 結(jié)果

2.1 評定階段

WOTA2評定各步驟，實(shí)驗(yàn)組時(shí)間消耗均顯著少于對照組(P＜0.001)。見表2。實(shí)驗(yàn)組WOTA2分值計(jì)算結(jié)果無錯(cuò)誤，而對照組均有不同程度錯(cuò)誤(P＜0.001)。見表3。

2.2 查閱階段

查閱結(jié)果時(shí)，實(shí)驗(yàn)組時(shí)間消耗顯著少于對照組(P＜0.001)。見表4。實(shí)驗(yàn)組兩次評分差計(jì)算結(jié)果無錯(cuò)誤，對照組有不同程度錯(cuò)誤(P＜0.05)。見表5。

表2 兩組水中康復(fù)評定耗時(shí)情況比較

表3 兩組計(jì)算結(jié)果正確率比較(n)

表4 兩組查閱評定結(jié)果耗時(shí)情況比較

表5 兩組患者量表得分變化計(jì)算正確數(shù)對比(n)

3 討論

移動醫(yī)療借助智能手機(jī)或平板電腦等智能終端設(shè)備，通過移動網(wǎng)絡(luò)訪問應(yīng)用程序及數(shù)據(jù)庫服務(wù)器，進(jìn)行醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的電子化采集、傳輸、儲存、檢索、分析及展示[3,12-13]。移動醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用于臨床康復(fù)，既可促進(jìn)康復(fù)評定和治療記錄等數(shù)據(jù)的電子化，提高康復(fù)團(tuán)隊(duì)工作效率，又可規(guī)范化積累康復(fù)醫(yī)療數(shù)據(jù)，促進(jìn)大數(shù)據(jù)理念在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用[4-5,8-12,15-17,30-31]。

本研究顯示，移動醫(yī)療技術(shù)有助于提高臨床康復(fù)評定效率，具體表現(xiàn)在簡化評定流程、減少評定和查閱過程中的時(shí)間消耗、提高各種指標(biāo)計(jì)算的正確率等方面。

移動醫(yī)療具有移動、靈活、快捷、簡便、交互等特點(diǎn)，非常適合康復(fù)治療實(shí)際工作場景。

首先，康復(fù)治療中，治療師與患者移動性較強(qiáng)，受限于網(wǎng)口位置和網(wǎng)線長度，基于有線網(wǎng)絡(luò)的信息系統(tǒng)難以延伸到治療區(qū)域，操作不便。本研究進(jìn)行康復(fù)評定的地點(diǎn)處于水療池中，靈活使用智能手機(jī)或平板電腦可現(xiàn)場訪問移動APP，滿足治療師實(shí)際工作需求。

其次，移動APP界面設(shè)計(jì)相對簡潔，操作簡單，只需進(jìn)行點(diǎn)選、滑動、切換、確認(rèn)等簡單觸屏操作，即可完成交互式數(shù)據(jù)操作。

同時(shí)，應(yīng)用程序可以對數(shù)據(jù)的規(guī)范性及完整性進(jìn)行控制，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，減少出錯(cuò)率。如以單選框的形式展示評分選項(xiàng)、輸入值不在范圍內(nèi)時(shí)彈出提示信息、提交數(shù)據(jù)時(shí)進(jìn)行完整性檢查等。移動APP可自帶程序進(jìn)行相應(yīng)的數(shù)據(jù)計(jì)算、轉(zhuǎn)換與分級，極大減輕工作量，而且?guī)缀醪粫鲥e(cuò)。錄入字?jǐn)?shù)較多時(shí)，移動APP可借助語音輸入等技術(shù)加快錄入過程。

移動APP還可同步采集多媒體資料，如錄像、照片、錄音等，以附件形式上傳至服務(wù)器保存，增加評定資料保存的全面性與多樣性。

在數(shù)據(jù)保存和查閱方面，傳統(tǒng)紙質(zhì)量表保存資料需占用一定物理空間，常需專人管理，翻閱評定結(jié)果費(fèi)時(shí)費(fèi)力，特別是時(shí)間久遠(yuǎn)后，存檔資料堆積，調(diào)閱難度增大；因?yàn)樽舟E等原因，結(jié)果辨識效率也相對較低；還存在丟失的可能?；谝苿覣PP的電子化檢索可以快速調(diào)取評定結(jié)果，自動分析評分變化情況，有助于提高康復(fù)評定數(shù)據(jù)的利用率。

移動APP的應(yīng)用還可實(shí)現(xiàn)基于移動互聯(lián)網(wǎng)的康復(fù)評價(jià)會工作模式，降低溝通成本，提高會議效率，滿足多專業(yè)康復(fù)團(tuán)隊(duì)信息共享的需求，促進(jìn)多學(xué)科間溝通交流。為保證數(shù)據(jù)安全和患者隱私，要為不同團(tuán)隊(duì)成員設(shè)置不同權(quán)限?；谝苿泳W(wǎng)路的康復(fù)團(tuán)隊(duì)工作模式，可以突破空間限制，節(jié)省時(shí)間成本，尤其適用于地理位置分散的團(tuán)隊(duì)成員之間信息溝通，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部信息共享與流動。

隨著大數(shù)據(jù)與人工智能時(shí)代的到來，數(shù)據(jù)已經(jīng)成為重要的資源。通過積累臨床數(shù)據(jù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，輔助臨床決策，進(jìn)而探索疾病規(guī)律、改善治療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本，已經(jīng)成為重要的研究方向[9,15,17]?？祻?fù)治療周期較長，技術(shù)方法多樣，療效對比較難。積累海量優(yōu)質(zhì)臨床數(shù)據(jù)，進(jìn)行信息挖掘，對臨床、管理和科研均具有重要價(jià)值。數(shù)據(jù)積累到一定量級后，還可建立基于康復(fù)大數(shù)據(jù)的人工智能平臺，實(shí)現(xiàn)預(yù)后判斷、方案推薦、療效評價(jià)、質(zhì)量控制等高級功能[12,16]。以移動醫(yī)療為紐帶，結(jié)合可穿戴設(shè)備、康復(fù)物聯(lián)網(wǎng)、遠(yuǎn)程康復(fù)、云計(jì)算等技術(shù)組建現(xiàn)代化康復(fù)信息管理網(wǎng)絡(luò)，將為實(shí)現(xiàn)康復(fù)大數(shù)據(jù)奠定技術(shù)基礎(chǔ)[32]。

綜上所述，與傳統(tǒng)紙質(zhì)量表評定模式相比，基于移動APP的電子化康復(fù)評定可以顯著縮短評定及查閱時(shí)間，提高結(jié)果計(jì)算的正確率；還能促進(jìn)信息共享、減少人力消耗、提高管理效率，有助于促進(jìn)康復(fù)評定的數(shù)據(jù)化、無紙化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，有助于促進(jìn)大數(shù)據(jù)在康復(fù)醫(yī)療中的應(yīng)用與推廣。