馮燁，郭進，王燕，王惠芳，翟華

上海市養(yǎng)志康復醫(yī)院（上海市陽光康復中心）工傷康復管理辦公室，上海市201619

康復早期介入在康復醫(yī)學中的重要性已得到公認，康復治療介入越早，效果越好[1-2]。工傷康復同樣如此。為了進一步健全工傷保險體系建設、更好地為工傷患者服務，上海市于2011年起依托工傷康復定點醫(yī)療機構養(yǎng)志康復醫(yī)院的專業(yè)技術力量，實施工傷康復的早期介入試點。工傷康復早期介入是指工傷事故發(fā)生后，通過政策宣教，引導工傷患者盡早參加康復治療，使其最大限度地改善和提高生理功能和勞動能力，早日重返工作崗位[3-6]。工傷康復早期介入工作開展至今已超過7年，全市每年工傷認定量為5萬人次，但僅2%接受工傷康復，工傷患者對康復早期介入的服務感受也不清楚。

ServQual量表由Parasurama等于1988年最先提出，并于1991年得到改進[7-8]，被廣泛應用于服務行業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的服務質(zhì)量測評[9-12]。本文運用改良ServQual量表分析工傷患者對康復服務的期望和感知狀況，為開展早期介入工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2017年8月至2018年2月，對在養(yǎng)志康復醫(yī)院住院的工傷患者進行一對一橫截面問卷調(diào)查。損傷類型包括脊柱、脊髓損傷，骨折(手部、脊柱、骨盆骨折除外)，截肢，燒傷，手外傷，關節(jié)及軟組織損傷。

納入標準：①年齡18～60歲；②住院1個月以上；③病情穩(wěn)定、能用語言或文字進行溝通交流；④愿意配合并提供真實信息。

排除標準：①存在精神障礙；②對研究持有疑慮多次解釋無效。

本研究經(jīng)本院科研倫理委員會審核批準。

1.2 早期介入

患者在審核工傷認定申請材料時，通過針對性政策宣教，按《上海市工傷康復管理辦法》和《上海市住院工傷康復篩選指南》等相關規(guī)定的操作流程[13]，執(zhí)行“工傷認定申請－住院工傷康復申請－專家確認－工傷患者憑康復確認意見入院康復”的快速通道，從工傷認定至入院康復≤40 d者入早期介入組；在工傷認定后按常規(guī)流程申請住院工傷康復，不走快速通道，從工傷認定申請至康復入院時間＞40 d者入非早期介入組。

1.3 方法

1.3.1 調(diào)查工具

采用ServQual量表并加以改良。根據(jù)ServQual量表5個維度的定義，經(jīng)文獻研究[14-20]和專家咨詢，結合醫(yī)院實際情況，進行改良設計。問卷第1部分為被調(diào)查者的基本情況，包括性別、年齡、學歷、戶籍、所屬行業(yè)、月收入、受傷類型和康復介入時機等。問卷第2部分為ServQual量表5個維度20個問項，每個問項分別調(diào)查患者對康復服務的期望和在服務過程中的實際感知，采用Likert 5級評分標準，非常高5分，較高4分，一般3分，較低2分，非常低1分。

1.3.2 預試驗與信、效度分析

向42例住院工傷患者發(fā)放預調(diào)查問卷，回收后進行量表的信、效度測評，邀請醫(yī)院專家分析并做適當修改。

1.3.3 正式調(diào)查

調(diào)查前對調(diào)查員進行統(tǒng)一指導培訓，向調(diào)查員詳細介紹調(diào)查內(nèi)容、目的和意義、調(diào)查流程以及注意事項。

向住院工傷患者發(fā)放問卷350份。問卷原則上由患者本人完成。對完成的問卷當場檢查，發(fā)現(xiàn)填寫不清楚或不完整的問卷，可根據(jù)患者意愿請其繼續(xù)作答。調(diào)查結束后，對上交的問卷逐一檢查核實。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用EpiData 3.0完成數(shù)據(jù)雙人雙機錄入，應用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料采用(xˉ±s)表示，行配對樣本t檢驗和獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

共發(fā)放問卷350份，實際回收350份，有效問卷347份，有效率99.1%。

量表5個維度的期望值和感知值Cronbach α系數(shù)分別為0.969和0.865，內(nèi)部一致性較高。因子分析顯示，該量表期望值和感知值KMO值分別為0.816和0.753，球形檢驗P＜0.05，有較好的結構效度。

2.1 一般資料

早期介入組202例，非早期介入組145例。男性占81.8%；年齡集中于31～50歲；以非滬籍人員為主；學歷多集中于初中和高中/中專/技校；月收入集中于3000～10000元；所屬行業(yè)以制造業(yè)和建筑業(yè)居多；受傷類型以骨折、脊柱和脊髓損傷及手外傷居多。早期介入組和非早期介入組性別、年齡、戶籍、學歷、月收入、婚姻狀況、單位所屬行業(yè)和受傷類型均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 工傷康復患者的基本情況〔n(%)〕

2.2 期望和感知

早期介入組期望值從高至低依次為保證性、響應性、移情性、有形性和可靠性；感知值依次為有形性、響應性、保證性、可靠性和移情性。除了有形性維度外，其余維度期望值和感知值均有非常高度顯著性差異(P＜0.001)。見表2。

非早期介入組期望值從高至低依次為響應性、有形性、保證性、移情性和可靠性；感知值依次為有形性、保證性、響應性、可靠性和移情性。5個維度的期望值和感知值均有非常高度顯著性差異(P＜0.001)。見表3。

進一步分析20個問項，兩組期望值均無顯著性差異(P＞0.05)；感知值除了第4和第9問項外，其余項均為早期介入組高于非早期介入組(P＜0.05)。見表4。

表2 早期介入組各維度期望值和感知值比較(n=202)

表3 非早期介入組各維度期望值和感知值比較(n=145)

3 討論

本研究顯示，康復早期介入對患者的期望評價無明顯影響：無論是早期介入組還是非早期介入組，對醫(yī)院服務的期望普遍較高，尤其對響應性和保證性的期望較高，即患者對醫(yī)務人員的知識水平和禮貌程度、激發(fā)他人信任和信心的能力、主動幫助患者和及時提供所需服務能力的需求較高。工傷患者多集中于20～50歲，無論在社會還是家庭，都處于頂梁柱的位置，受傷后對康復的期望較高，希望通過康復盡早重返工作崗位，承擔家庭責任，對醫(yī)務人員的技能與知識、提供及時有效服務的要求也比較高。另外，工傷患者在入院前通過政策宣傳和咨詢，了解到康復治療益處和成功案例，產(chǎn)生一定預設期望，也會形成較高的期望水平。

作為工傷康復定點醫(yī)院，應從工傷患者的特殊性出發(fā)，合理進行政策宣傳，避免過分夸大服務效果，使患者的期望在合理范圍內(nèi)；同時優(yōu)化服務流程，提升服務水平，更好地為患者服務。

本研究顯示，康復早期介入對患者的感知水平產(chǎn)生較為顯著影響。除了有形性維度中的醫(yī)務人員形象和保證性維度中的醫(yī)務人員的工作態(tài)度兩個問項以外，其余各項早期介入組的感知水平均高于非早期介入組。既往研究顯示[21-24]，康復早期介入可減輕患者的恐懼心理，提高康復效果，減少殘疾程度，提升重返工作崗位率。康復早期介入的患者療效更為顯著，也更有信心，更愿意配合醫(yī)務人員的診療，遇到問題也更愿意接受醫(yī)務人員的幫助。非早期介入患者得知工傷康復政策信息相對滯后，從申請康復至實際入院經(jīng)過更長的等待時間，有些患者已出現(xiàn)并發(fā)癥，加重了功能障礙，在康復中將面臨更大的困難和挑戰(zhàn)，導致對醫(yī)院提供的服務感受較差。對這些受傷至入院時間較長的患者，醫(yī)務人員更應注重溝通技巧與方式，真正關注和了解患者需求，根據(jù)病情提供合理有效的康復服務；同時，給予必要的心理安慰和關懷，緩解他們的緊張和焦慮，體現(xiàn)服務過程的人性化。

進一步分析顯示，兩組患者感知水平最高的均為有形性，最低的均為移情性。原因可能在于工傷康復政策的知曉度整體偏低，很多患者對康復缺乏認知，也不清楚康復醫(yī)院能夠提供什么樣的服務[25-26]。上海市養(yǎng)志康復醫(yī)院占地26.4萬平方米，環(huán)境優(yōu)美，擁有國內(nèi)一流的設施設備，是全國工傷康復示范平臺以及華東地區(qū)最大的康復醫(yī)療機構之一。工傷患者入院后，對于醫(yī)院的環(huán)境和硬件設施印象深刻、贊嘆不已，超過原先的期望，因此在服務的有形部分，患者的感知評價較高。對于移情性感知水平，一方面由于患者在康復醫(yī)院住院時間較長，康復進程相對緩慢，有些患者進入康復平臺期，療效甚微，容易產(chǎn)生心理疲憊感，因而對個性化服務的感受有所減弱。

表4 早期介入和非早期介入工傷康復患者期望值和感知值評價評分比較

養(yǎng)志康復醫(yī)院是上海市七家工傷康復定點醫(yī)療機構之一，自2011年至今收治工傷患者超過3000人次，占全市總量的85%，因此本研究具有一定的代表性[27]。本研究顯示，康復早期介入對患者的期望評價并無影響，患者期望普遍較高；對于患者的感知評價有一定積極影響。因此建議工傷保險相關職能部門應持續(xù)推進工傷康復的早期介入，繼續(xù)推廣《住院工傷康復篩選指南》，指導更多區(qū)縣的勞鑒部門在工傷認定早期便介入政策宣傳，引導更多符合條件的工傷患者盡早接受康復。另一方面，要合理進行政策宣傳，建議工傷康復定點機構開展“開放日活動”，使用人單位和工傷患者通過實地參觀訪問，切實了解康復的作用和效果，消除不必要的誤解，減少盲目性。