蔡亞飛，洪毅,2，王方永,2，任偉靖，宋明潔

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院脊柱外科，北京市100068通訊作者：洪毅，E-mail：hongyihhyy@163.com；王方永，E-mail：wfybeijing@163.com基金項(xiàng)目：中國(guó)康復(fù)研究中心項(xiàng)目(No.2017ZX-23;No.2017ZX-02;No.2015ZX-1)

揮鞭樣損傷(whiplash-associated disorders,WAD)最初以一種損傷機(jī)制提出。之后，魁北克WAD學(xué)組定義其為一種突然的加速-減速機(jī)制傳導(dǎo)至頸部造成的損傷[1]，損傷機(jī)制復(fù)雜，可包括頸椎關(guān)節(jié)面、相關(guān)韌帶、肌肉和神經(jīng)等。最近發(fā)現(xiàn)，還可能與腦脊液低容量、纖維肌痛以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)上行網(wǎng)狀系統(tǒng)損傷有關(guān)系。青少年和成人的WAD年發(fā)病率為3%～6%[2]，50%患者一年后仍會(huì)出現(xiàn)持續(xù)的癥狀[3]，這意味著慢性WAD年患病率在增加。

頸椎高度依賴肌肉支持[4-5]。頸部肌肉和肌腱通過(guò)肌肉的募集收縮和神經(jīng)系統(tǒng)反射反應(yīng)產(chǎn)生足夠的穩(wěn)定性。特別是頸深肌對(duì)頸部的穩(wěn)定性至關(guān)重要，WAD會(huì)損傷小關(guān)節(jié)、韌帶、肌肉和/或神經(jīng)，雖然在X光或MRⅠ上沒有可見損傷。這種損傷可能降低脊柱的穩(wěn)定性，導(dǎo)致頸部肌肉活動(dòng)的代償性重組。雖然一致認(rèn)為盡快恢復(fù)日常生活對(duì)患者有益，對(duì)WAD分級(jí)Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)患者建議進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，但是目前尚無(wú)針對(duì)WAD的訓(xùn)練方式。

目前臨床上研究和診治WAD的方式眾多。既往常常使用放射線、CT、MRⅠ等檢查，容易出現(xiàn)假陰性。另一方面，WAD急慢性疼痛的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式和效果，除了主觀疼痛改善，尚無(wú)客觀檢測(cè)手段。最近開始廣泛研究fMRⅠ和超聲檢查在WAD中的應(yīng)用。而超聲作為一種經(jīng)濟(jì)有效的方式，有希望應(yīng)用于WAD臨床診斷以及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后療效的檢測(cè)。

本文對(duì)WAD的臨床表現(xiàn)、損傷機(jī)理和干預(yù)措施進(jìn)行綜述。

1 臨床表現(xiàn)

常見癥狀為頸痛、頭痛及頸椎活動(dòng)受限。其他有感覺異常、顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、頭暈、走路不穩(wěn)、惡心嘔吐、耳鳴、吞咽困難、睡眠障礙、認(rèn)知功能障礙(記憶力和注意力)、視力問題、腰痛和肩痛等。

1.1 頸痛

盡管WAD癥狀多樣，頸痛和頸部不適仍然是典型癥狀。Deans等[6]報(bào)道6 h內(nèi)有65%患者出現(xiàn)頸痛，24 h內(nèi)93%，72 h內(nèi)100%頸痛。

很多因素都會(huì)影響到癥狀，比如交通事故的細(xì)節(jié)(速度、方向和安全設(shè)備)和受害者的頸椎狀態(tài)。除了頸椎的一些元素如肌肉、脊椎椎間盤和上下突關(guān)節(jié)面，損傷可能是由包括脊椎背根神經(jīng)節(jié)、脊椎動(dòng)脈和交感神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)引起的。

典型的臨床受傷特征包括患者在事故發(fā)生后沒有馬上出現(xiàn)頸部疼痛，但是幾小時(shí)后或第二天主訴頸疼。這個(gè)時(shí)間延遲可以用關(guān)節(jié)面的滑膜來(lái)解釋，在關(guān)節(jié)面處的滑膜組織已經(jīng)在碰撞中被非生理行為所破壞，這可能會(huì)導(dǎo)致幾個(gè)小時(shí)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)面的滑膜炎，導(dǎo)致頸部疼痛和運(yùn)動(dòng)范圍受限。一般來(lái)說(shuō)癥狀不是長(zhǎng)期的，很多患者一個(gè)星期后恢復(fù)。然而，一些報(bào)道稱在20%～40%的患者中，頸部疼痛和頭痛可持續(xù)幾年，3%～4%的患者不能返回工作[7]。

Radanov等[8]報(bào)道，97%慢性WAD患者有頸部疼痛。當(dāng)疼痛慢性化后，臨床條件通常是復(fù)雜的，可能由于潛在的長(zhǎng)時(shí)間滑膜異常引起的關(guān)節(jié)炎，頸后分支的頸神經(jīng)根刺激前庭神經(jīng)引起的前庭反射異常，頸部肌肉張力變化，或是由于肌肉痛，但目前還不清楚病理變化細(xì)節(jié)。

1.2 頭痛

70%的患者頭痛會(huì)慢性化[7]。根據(jù)國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)(第2版)[9]分類定義，頸性頭痛是由頸椎紊亂引起的頭痛。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括頸源性頭部和/或臉部疼痛，以及頸椎或頸部軟組織的損傷的證據(jù)。頸部觸發(fā)頭痛的機(jī)制是C2神經(jīng)根的壓迫或神經(jīng)根炎癥，三叉神經(jīng)的第一個(gè)分支與C2神經(jīng)根吻合；由刺激引起的三叉神經(jīng)區(qū)域的疼痛，從解剖學(xué)上是因?yàn)樯项i椎背側(cè)脊神經(jīng)根與三叉神經(jīng)在C2-3脊髓水平連接。

精神緊張引起的頭痛是由于顱內(nèi)神經(jīng)支配的肌肉收縮、肌肉拉傷或痙攣頸椎運(yùn)動(dòng)引起的頭痛，疼痛通常位于枕骨區(qū)域，疼痛持續(xù)且逐漸增加。據(jù)報(bào)道，心理因素(如疲勞、睡眠不足、壓力和抑郁)也會(huì)影響頸性頭痛。臨床特征如頸部疼痛，頸部觸痛，頸部創(chuàng)傷史，疼痛的機(jī)械加劇，單邊性，共存的肩痛，頸部的運(yùn)動(dòng)范圍減少，惡心，嘔吐和畏光，并不是頸性頭痛特異性存在的。在診斷后對(duì)頸部結(jié)構(gòu)或神經(jīng)使用安慰劑、封閉治療或其他適當(dāng)?shù)目刂瓶上^痛。在病因明確后，一般治療3個(gè)月疼痛可消退。

1.3 眩暈

醫(yī)生在診斷時(shí)應(yīng)該小心謹(jǐn)慎兩種類型的暈(眩暈和頭暈)。因?yàn)槟X干出血表現(xiàn)為眩暈，而實(shí)際上它主要是一種內(nèi)耳疾病。頭暈是由顱腦障礙(Chiari畸形、脊髓腫瘤等)或脊髓輸入系統(tǒng)的障礙。來(lái)自頸椎的眩暈被統(tǒng)稱為頸性眩暈，可能是由于椎動(dòng)脈的循環(huán)衰竭，頸椎本體感受器功能障礙(C1-3神經(jīng)根或脊髓的紊亂)，或頸交感神經(jīng)系統(tǒng)障礙(Barr "e-Lieou綜合征)。WAD患者的自主反應(yīng)不只是由于過(guò)度興奮頸交感神經(jīng)，也由于頸部和腰上的本體感覺產(chǎn)生眩暈。

1.4 Barr "e-Lieou綜合征

Barr "e-Lieou綜合征包括頭痛、眩暈和其他頸椎交感神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，其中一些可歸類為創(chuàng)傷。頸交感神經(jīng)高壓和脊椎動(dòng)脈循環(huán)紊亂，神經(jīng)干的損傷，周圍前庭神經(jīng)紊亂，以及主要是由壓力引起的精神疾病問題。這些癥狀即所謂的后頸交感神經(jīng)綜合征，被認(rèn)為是與慢性疾病相關(guān)的頸椎綜合征。

1.5 頭和臉麻木

傳導(dǎo)C2-3脊髓水平面部知覺的三叉脊髓束中斷，可以導(dǎo)致臉上皮膚“洋蔥”樣分布區(qū)的麻木或失去知覺[6]。

1.6 眼部癥狀

有報(bào)道說(shuō)35%的患者出現(xiàn)眼睛癥狀。表現(xiàn)為三叉神經(jīng)刺激引起眼痛，眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)引起的眼球運(yùn)動(dòng)紊亂(復(fù)視)，視覺神經(jīng)受損引起視覺障礙，以及因交感神經(jīng)系統(tǒng)紊亂而引起的眼瞼下垂[10]。

1.7 惡心和嘔吐

在17%～29%的患者中出現(xiàn)惡心和嘔吐。幾乎所有情況下均有頸部疼痛并發(fā)癥。33%的患者中癥狀持續(xù)超過(guò)6個(gè)月。

1.8 肢體癥狀

盡管影像學(xué)上可能未發(fā)現(xiàn)頸椎創(chuàng)傷，仍可能表現(xiàn)為上肢麻木或肌肉無(wú)力等神經(jīng)根或脊髓損傷癥狀。對(duì)于這些患者的病理生理學(xué)研究的實(shí)驗(yàn)室程序很難管理。De Reuck[11]報(bào)道頸部疼痛超過(guò)6個(gè)月的WAD分級(jí)Ⅱ級(jí)患者運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potential,MEPs)的有效性。他發(fā)現(xiàn)有13例患者中心運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間(central motor conduction time,CMCT)和/或外圍運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間(peripheral motor conduction time,PMCT)相對(duì)于正常值延長(zhǎng)。

1.9 其他癥狀

如耳鳴、聽力損失、失眠、注意力低下、疲勞、發(fā)熱、記憶喪失、顳下頜關(guān)節(jié)痛和類似于心絞痛的胸痛等癥狀的機(jī)制不清。

2 相關(guān)機(jī)制研究

2.1 頸椎周圍組織損傷

在一項(xiàng)前瞻性多中心控制的研究中[12]，100例患者在一次車禍后48 h內(nèi)接受1.5 T MRⅠ檢查。與WAD明顯相關(guān)(P＜0.01)的影像表現(xiàn)為隱匿性骨折、椎體骨髓挫傷、肌肉拉傷或撕裂以及肌周液的存在。雖然認(rèn)為這些癥狀對(duì)WAD有特異性(P＜0.01)(507例觀察)，但在健康對(duì)照組中也經(jīng)常發(fā)現(xiàn)(237例觀察)。只有有限的證據(jù)顯示急性癥狀性WAD患者的頸椎和周圍組織發(fā)生了特殊變化。

Lummel等[13]采用MRⅠ評(píng)估健康志愿者在顱頸交界處的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)性和蛛網(wǎng)膜下腔空間寬度的變化。在無(wú)癥狀人群中，顱頸交界處的高轉(zhuǎn)動(dòng)活動(dòng)性和頭旋轉(zhuǎn)時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔空間寬度的衰減也是常見的現(xiàn)象。結(jié)果表明，這些參數(shù)的評(píng)估對(duì)WAD的診斷價(jià)值有限。

Chen等[14]觀察134例老年慢性WAD翼韌帶損傷的影像學(xué)特征，慢性WAD翼韌帶損傷被證實(shí)是15.7%患者長(zhǎng)期頸部疼痛和頭痛的原因。

Zhang等[15]研究建立中國(guó)人頸的三維有限元模型，用于碰撞條件下的動(dòng)態(tài)響應(yīng)。利用CT掃描技術(shù)獲取DⅠCOM格式的數(shù)據(jù)，利用軟件材料學(xué)模擬Pro-E實(shí)現(xiàn)三維重構(gòu)，使用TrueGrid軟件進(jìn)行網(wǎng)格劃分，構(gòu)建C1至T1三維有限元模型。模型由頸椎、椎間盤、小面關(guān)節(jié)、韌帶和肌肉組成，由24 916個(gè)節(jié)點(diǎn)和15 023個(gè)單元組成，其中14 626個(gè)8節(jié)點(diǎn)實(shí)體單元、19個(gè)2節(jié)點(diǎn)連接單元和378個(gè)2節(jié)點(diǎn)電纜單元。在動(dòng)力分析程序LS-DYNA中，研究人頸部在正面沖擊下的動(dòng)態(tài)響應(yīng)，將所建立的三維有限元模型應(yīng)用于沖擊條件下的動(dòng)態(tài)響應(yīng)，對(duì)我國(guó)人體頸部損傷的研究具有一定的參考價(jià)值。

2.2 炎癥反應(yīng)

Linnman等[16]試圖利用示蹤劑C-D-丙炔苯丙胺作為一種潛在的炎癥標(biāo)志物，通過(guò)正電子發(fā)射層析成像來(lái)觀察頸部區(qū)域的炎癥過(guò)程。研究22例汽車后部碰撞事故后疼痛的患者和14例健康對(duì)照?；颊哳i部存在明顯的示蹤劑攝取增高，特別是在C2周圍。這表明WAD患者有局部持續(xù)性周圍組織炎癥的跡象，可能是一種潛在的生物診斷標(biāo)志物。超聲下可見觸痛點(diǎn)血管流速增加，也提示炎癥反應(yīng)和交感神經(jīng)增生[17]。

2.3 與中樞神經(jīng)系統(tǒng)關(guān)系

利用MRⅠ彌散張量成像，Don等[18]檢測(cè)到白天過(guò)度嗜睡的脊髓銳器傷患者上行網(wǎng)狀系統(tǒng)激活受損。既往認(rèn)為感覺運(yùn)動(dòng)不一致(sensory and movement inconsistent,SMⅠ)，即大腦中的傳出拷貝與身體傳入感覺反饋之間的失配，是慢性疼痛的潛在根本原因。慢性WAD患者由于SMⅠ而更易發(fā)生感覺障礙，這種影響與疼痛影響的區(qū)域有關(guān)。此研究的結(jié)果并未證實(shí)SMⅠ導(dǎo)致疼痛的假說(shuō)。

2.4 腦脊液容量減少

在日本，一些醫(yī)生堅(jiān)持認(rèn)為外傷性腦脊液容量減少[19]會(huì)造成一系列癥狀，如頸部疼痛、視覺缺陷、復(fù)視、頭暈、惡心、嘔吐、耳鳴、聽力損失和頭痛。這些癥狀類似于WAD，還有一些偶爾發(fā)生創(chuàng)傷性頸部綜合征[20-21]。

對(duì)創(chuàng)傷性腦脊液滲漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義如下：①早期泡狀放射性同位素積累；②從脊髓中清除放射性同位素加速；③異常部位存在同位素[19]。

2.5 肌肉相關(guān)機(jī)制

纖維肌痛癥被定義為一種由于肌肉疼痛、關(guān)節(jié)僵硬以及疲勞引起的神經(jīng)感覺障礙，而幾乎沒有發(fā)現(xiàn)炎癥。其他常見的肌痛癥狀表現(xiàn)為主要發(fā)生在女性身上的心身性特征，比如易怒、睡眠障礙、焦慮和抑郁。Ferrari[22]前瞻性檢查268例肌痛病患者，發(fā)現(xiàn)2例(0.8%)發(fā)生在急性WAD后。雖然病因發(fā)展過(guò)程可能與精神疲勞有關(guān)，或者是基于遺傳易感性，脊柱損傷和肌痛的關(guān)系仍然不清楚。

Peolsson等[17]研究9例慢性WAD患者的多層頸部背側(cè)肌肉行為，采用主成分分析和正交偏最小二乘法對(duì)肌肉機(jī)械張力(伸長(zhǎng)和縮短形變)進(jìn)行分析。WAD組在頸部伸展期斜方肌縮短更多，并且其多裂肌在頸部伸展期以及復(fù)位期表現(xiàn)出更多的縮短。首次提出實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)超聲可作為一種新的非侵入性方法，能夠在整個(gè)運(yùn)動(dòng)序列中檢測(cè)到WAD患者肌肉勞損的變化。

Peterson等[23]采用散斑跟蹤分析的方法，對(duì)5塊背側(cè)頸肌在10個(gè)抬臂時(shí)的形變和形變速率進(jìn)行研究。WAD患者多裂肌的形變速率高于對(duì)照組。在對(duì)照組頸部深層肌肉形變速率之間的線性關(guān)系強(qiáng)于的WAD組，表明在慢性WAD時(shí)有背頸部肌肉相互作用的改變。

Ludvigsson等[24]的研究采用實(shí)時(shí)超聲技術(shù)，對(duì)胸鎖乳突肌(sternocleidomastoid,SCM)、長(zhǎng)冠狀肌(long coronary muscle,Lcap)和頸長(zhǎng)肌(longus collis muscle,Lco)的形變和形變速率進(jìn)行研究。26例WAD患者與26例對(duì)照組進(jìn)行比較，WAD組與對(duì)照組之間的SCM、Lcap和Lco形變和形變速率沒有顯著差異。在對(duì)照組中，形變和形變速率在SCM/Lcap、SCM/Lco和Lcap/Lco之間呈線性正相關(guān)關(guān)系，且自抬高第一臂至第十臂依次增高；而WAD組的線性關(guān)系不明顯。結(jié)果表明，對(duì)照組頸部深層肌肉的形變和形變速率與頸部淺層肌肉相互協(xié)調(diào)作用，而WAD組則沒有這種肌肉間的相互作用。

Landén Ludvigsson等[25]報(bào)道，大約50%的WAD患者有長(zhǎng)期癥狀，上斜方肌通常疼痛，但其力學(xué)性能尚未完全了解。研究通過(guò)測(cè)量肩胛上斜方肌在仰臥起坐過(guò)程中的力學(xué)形變，發(fā)現(xiàn)肩胛上斜方肌在與肌肉接觸過(guò)程中可能表現(xiàn)出與對(duì)照組不同的形態(tài)。需要進(jìn)一步的研究來(lái)復(fù)制和理解上斜方肌運(yùn)動(dòng)策略改變的原因和影響。

Kalawy等[26]用彩色多普勒檢測(cè)20例慢性頸部疼痛患者(WAD)和20例無(wú)疼痛對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)椎旁肌肉中疼痛、脆弱部位血流量增加，表明頸部肌肉的損傷增加了血流/新血管生成。這可能表明有病理的新血管和交感神經(jīng)生成，產(chǎn)生疼痛，類似于肌腱損傷。預(yù)示著類似肌腱損傷的治療方法可能在頸部的肌肉有效。

3 分級(jí)與治療

3.1 WAD分級(jí)

目前常采用魁北克5級(jí)分級(jí)法[1]。有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)將WAD的Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)劃分為頸椎損傷綜合征[27]。

3.2 藥物

3日內(nèi)急性炎癥期，疼痛劇烈者可采用非甾體抗炎藥，但是不可過(guò)分依賴藥物[26]。正電子發(fā)射斷層掃描顯示W(wǎng)AD患者炎癥的跡象，但臨床意義需要進(jìn)一步研究。一般來(lái)說(shuō)，有疼痛的WAD患者顯示對(duì)中樞疼痛過(guò)程的促進(jìn)作用。這可能解釋在有限的組織損傷后的過(guò)度疼痛。心理社會(huì)因素與中樞系統(tǒng)超敏性也相關(guān)，并可影響WAD預(yù)后。

Persson等[28]分析靜脈注射嗎啡、氯胺酮和活性安慰劑(咪達(dá)唑侖)對(duì)WAD引起的慢性疼痛患者的反應(yīng)。在94例患者中47%是嗎啡應(yīng)答者，41%是氯胺酮，25%對(duì)兩種藥物都有反應(yīng)，37%對(duì)兩種藥物都沒有反應(yīng)。提示這種疼痛狀態(tài)可能被阿片類以及部分患者的門冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid,NMDA)受體拮抗劑藥物調(diào)節(jié)。對(duì)嗎啡或氯胺酮沒有反應(yīng)的患者預(yù)后更差。

3.3 運(yùn)動(dòng)與疼痛的關(guān)系

WAD患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是否有效仍存在爭(zhēng)議，高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究仍較少[29-33]。一般訓(xùn)練較少針對(duì)深層肌肉，對(duì)患者作用較小[29-30,33]。盡管大部分WAD患者肌肉功能有所改變[34]，但仍有5/23患者與健康對(duì)照組肌肉作用模式相同。

在一項(xiàng)研究[35]中，3個(gè)月的頸部特殊運(yùn)動(dòng)(neck specific exercises,NSE)提高了癥狀持續(xù)患者(WAD后持續(xù)6個(gè)月至1年疼痛的患者)頸部深層和淺層肌肉間互相作用。超聲散點(diǎn)追蹤顯示，WAD后慢性殘疾和疼痛患者可以通過(guò)頸部特殊運(yùn)動(dòng)使肌肉損傷正常化。在NSE組，經(jīng)過(guò)3個(gè)月訓(xùn)練7例患者顯示出與健康對(duì)照組同樣的運(yùn)動(dòng)模式。NSE[36]旨在激活深層肌肉，主要提高屈肌(頭長(zhǎng)肌、頸長(zhǎng)肌)、伸肌(多裂肌、半棘肌)和旋轉(zhuǎn)肌(回旋肌)控制力。另外可以增加包括淺層肌肉(伸肌的頭半棘肌、伸展加旋轉(zhuǎn)的斜方肌和屈曲旋轉(zhuǎn)的SCM)在內(nèi)的所有肌肉的耐力。NSE可以改善半數(shù)患者臨床癥狀(包括功能障礙和疼痛)，其他患者無(wú)改善或改善不持久。

檢測(cè)到損傷后，建議選擇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[37]。但是對(duì)于訓(xùn)練前后深層肌肉損傷改善研究很少。在一項(xiàng)隊(duì)列研究中，O "Leary等[38]發(fā)現(xiàn)，在10周運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，WAD分級(jí)Ⅱ級(jí)患者脂肪浸潤(rùn)好轉(zhuǎn)，其運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練主要針對(duì)上部和后方頸伸肌和屈肌，先從等長(zhǎng)收縮開始，隨后是等速、耐力和力量練習(xí)(50%～80%的最大自主收縮開始練習(xí))。此外，在10周的運(yùn)動(dòng)鍛煉之后，頸部殘疾減輕，深層肌肉損傷頭長(zhǎng)肌和頸長(zhǎng)肌可以通過(guò)訓(xùn)練改變。但是該研究只有5例患者，沒有對(duì)照組。因此，需要更多的研究來(lái)調(diào)查和改進(jìn)運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施，目的是修復(fù)頸部肌肉損傷。

一般來(lái)說(shuō)，NSE可改善頸部疼痛患者深層和淺表頸肌的損傷，但用于測(cè)量深層肌肉的肌電圖法具有侵入性，令人不舒服，不適用于臨床實(shí)踐。頸椎的穩(wěn)定很大程度上依賴于周圍頸部肌肉的支持，其中70%的穩(wěn)定性來(lái)自于肌肉，尤其是深層肌肉。如果運(yùn)動(dòng)干預(yù)的目的是改善深層和淺層肌肉，則當(dāng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)有爭(zhēng)議時(shí)，診斷肌肉損傷的方式很重要。

對(duì)頸部疼痛的研究表明，頸部腹側(cè)和背側(cè)肌肉之間的相互激活也與疼痛增加有關(guān)聯(lián)[39]。Falla等[40]的研究顯示，較高的疼痛水平與顱頸彎曲收縮時(shí)腹部深層肌肉的延遲激活和較低的肌電圖振幅有關(guān)。頸部肌肉力量(最大自主收縮百分比)與頸部疼痛水平中度相關(guān)[41]，這一策略可以保護(hù)脊柱免受進(jìn)一步傷害和疼痛[42]。然而，頸部疼痛患者和健康對(duì)照組均可有腹側(cè)頸肌耐力與頭長(zhǎng)肌大小之間的相關(guān)性[43]。但是在疼痛強(qiáng)度和頸部肌肉功能(肌肉大小和本體感受)之間沒有相關(guān)性。

近年來(lái)，有研究表明[44-45]，對(duì)疼痛的反應(yīng)更加個(gè)體化。據(jù)報(bào)道，頸部肌肉在某些個(gè)體特定肌肉的激活程度有所提高，其他個(gè)體相同肌肉的活動(dòng)減少[46]。目前研究結(jié)果表明，在疼痛的情況下，深層和淺頸部肌肉之間的相互作用可能會(huì)發(fā)生改善；或者盡管疼痛強(qiáng)度有所降低，但腹側(cè)肌肉的相互作用并沒有得到改善。然而，研究樣本規(guī)模很小，研究結(jié)果需要在更大的隨機(jī)研究中得到證實(shí)。

表1 WAD分級(jí)

這些研究有一些局限性。首先，樣本的大小可能導(dǎo)致頸椎功能障礙指數(shù)量表(Neck DisabilityⅠndex,NDⅠ)評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此不可能進(jìn)行進(jìn)一步的分組分析。其次，慢性疼痛的病因?qū)W方面，持續(xù)時(shí)間從6個(gè)月至3年不等有異質(zhì)性，可能影響結(jié)果。

然而，小組結(jié)果顯示，NSE組對(duì)于頸部殘疾和頸部肌肉耐力有顯著的效果，可以作為WAD分級(jí)Ⅰ和Ⅱ級(jí)的頸部肌肉損傷和運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施的起點(diǎn)。進(jìn)一步的研究需要擴(kuò)大樣本量來(lái)確認(rèn)結(jié)果。

3.4 社會(huì)心理學(xué)與患者教育

WAD患者臨床表現(xiàn)多種多樣，機(jī)制復(fù)雜，應(yīng)歸于生物-心理-社會(huì)疾病模式，告知與解釋應(yīng)貫穿患者康復(fù)全程[26]。

4 小結(jié)

WAD臨床表現(xiàn)多種多樣，常見癥狀為頸痛、頭痛和頸椎活動(dòng)受限。其他有感覺異常、顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、頭暈、走路不穩(wěn)、惡心嘔吐、耳鳴、吞咽困難、睡眠障礙、認(rèn)知功能障礙(記憶力和注意力)、視力問題、腰痛和肩痛。

其機(jī)制復(fù)雜，突然的加速-減速機(jī)制傳導(dǎo)至頸部，造成頸椎關(guān)節(jié)面、相關(guān)韌帶、肌肉和神經(jīng)等損傷，可引起一系列持續(xù)癥狀。最近發(fā)現(xiàn)，可能與腦脊液低容量、纖維肌痛以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)上行網(wǎng)狀系統(tǒng)損傷有關(guān)系。

影像學(xué)上可能沒有特異性改變，而病理形態(tài)學(xué)上可表現(xiàn)為肌肉脂肪浸潤(rùn)。頸部深層與淺層肌肉的相互募集活化過(guò)程異?？赡茉斐苫颊叱掷m(xù)疼痛以及頸部活動(dòng)障礙。

對(duì)WAD分級(jí)Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)患者進(jìn)行針對(duì)頸部腹側(cè)深層肌肉的等長(zhǎng)收縮和耐力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可顯著改善患者癥狀，同時(shí)修復(fù)受損的頸部肌肉。告知與解釋在患者康復(fù)進(jìn)程中也很重要。