于 琳, 尚國臣, 陳麗娜, 陳衛(wèi)剛

于琳, 尚國臣, 陳麗娜, 陳衛(wèi)剛, 石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 新疆維吾爾自治區(qū)石河子市 832000

核心提要: 無痛內(nèi)鏡下治療食管胃底靜脈曲張是目前常用及推薦的治療方式.臨床中常應用的有靜脈復合麻醉和氣管插管靜脈復合麻醉兩種, 目前國內(nèi)外對于兩種麻醉方式對比研究較少, 本文通過研究對于兩種麻醉方式的安全性及經(jīng)濟性, 可進一步指導臨床治療選擇應用.

0 引言

肝硬化失代償期患者常面臨食管胃靜脈曲張破裂出血(esophageal gastric variceal bleeding, EGVB)的風險, 病死率較高[1,2].隨著內(nèi)鏡檢查及治療技術(shù)的發(fā)展, 目前臨床上將內(nèi)鏡下組織黏合劑注射術(shù)、硬化術(shù)、套扎術(shù)作為治療及預防EGVB出血的首選措施.因內(nèi)鏡檢查及治療容易引起患者惡心、體動、刺激出血, 甚至導致窒息及死亡等不良反應, 且操作時間長, 患者難以耐受, 所以一般選擇麻醉狀態(tài)下行內(nèi)鏡治療.目前臨床上常用的麻醉方式包括靜脈復合麻醉和氣管插管靜脈復合麻醉, 但兩種麻醉方式在食管胃靜脈曲張(esophageal-gastro varices,EGV)內(nèi)鏡治療中安全性及經(jīng)濟性的報道相對較少.本文通過前瞻性研究來對比分析兩種麻醉方式在EGV內(nèi)鏡治療中的安全性及經(jīng)濟性.

1 材料和方法

1.1 材料 選擇2017-09/2018-08石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的EGVB患者, 符合2015年肝硬化EGV出血防治指南中二級預防行EGV內(nèi)鏡下治療適應證, 無禁忌證, 同時符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA)Ⅱ-Ⅲ級, 經(jīng)知情同意后納入58例作為研究對象, 其中男性32例, 女性26例, 年齡在38-80歲之間; Ⅱ級13人, Ⅲ級45人;Child-Pugh A級25例、B級33例(C級已排除); 病毒性肝炎后肝硬化46例, 自身免疫性肝炎后肝硬化2例, 酒精性肝硬化1例, 其他原因的肝硬化9例; 出血次數(shù): 首次出血患者18例, 多次出血患者40例; 首次治療患者27例, 再次治療31例; 依據(jù)隨機數(shù)字表將其分為2組, 非插管組28例, 插管組30例, 所有患者行內(nèi)鏡治療時均無活動性出血, 均不存在上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌證, 無嚴重心肺腎功能障礙及休克, 無阿片類藥物、鎮(zhèn)靜類藥物依賴及過敏史, 肝性腦病未大于Ⅱ期, 無嚴重凝血功能障礙, 術(shù)前均自愿簽署內(nèi)鏡治療及麻醉知情同意書.

1.2 方法 患者入院后完善相關(guān)檢查, 給予常規(guī)內(nèi)科藥物治療, 麻醉前禁食、禁飲8 h, 手術(shù)前口服去泡劑,常規(guī)給予6 L/min流量面罩吸氧, 同時監(jiān)測血壓(blood pressure, BP)、心率(heart rate, HR)、血氧飽和度(blood oxygen saturation, SpO2)和心電圖(electrocardiogram ECG)等.由副主任醫(yī)師及以上麻醉醫(yī)師進行麻醉操作,建立靜脈通道, 非插管組患者取左側(cè)臥位, 首先給予丙泊酚靜脈推注(北京費森尤斯卡比, 批號: 16LI8739, 規(guī)格: 50 mL:0.5 g)1-2.5 mg/kg, 30-45 s內(nèi)注射完畢, 繼續(xù)給予瑞芬太尼(宜昌人福, 批號: 6180919, 規(guī)格: 1 mg)0.25-2μg/ kg進行誘導麻醉, 待患者呼之不應、睫毛反射及咽部反射消失后開始由指定的高年資內(nèi)鏡醫(yī)師(1名)行胃鏡檢查及治療, 兩組患者根據(jù)靜脈曲張情況均給予組織黏合劑+硬化劑注射治療.術(shù)中持續(xù)靜脈泵入丙泊酚(25-75 μg/kg·min)維持麻醉, 根據(jù)患者對刺激的反應及手術(shù)時間可追加丙泊酚0.5-1.0 mg/kg以維持滿意的麻醉效果.插管組首先給予面罩吸入去氮純氧3 min, 待生命體征穩(wěn)定后給予咪達唑侖(江蘇恩華, 批號:20180306, 規(guī)格: 2 mL: 10 mg)0.075-0.15 mg/kg, 丙泊酚1.5-2.5 mg/kg, 舒芬太尼(宜昌人福, 批號: 1180412, 規(guī)格: 1 mL:50 μg)0.5 μg/kg, 復合順式阿曲庫銨(上海恒瑞,批號: 18030621, 規(guī)格: 10 mg)0.2 mg/kg進行麻醉誘導,待肌松藥起效后行氣管插管, 監(jiān)測生命體征平穩(wěn)后可行胃鏡檢查及治療, 治療方式同非插管組.術(shù)中持續(xù)靜脈泵入丙泊酚50-150 μg/kg·min及瑞芬太尼0.25-2 μg/kg維持麻醉.兩組患者術(shù)中若SpO2＜90%, 加大氧流量供氧,HR＜55 次/min、MAP＜60 mmHg時給予阿托品、麻黃素等對癥處理, 操作結(jié)束退出內(nèi)鏡時停藥.若術(shù)中出現(xiàn)大出血, 鏡下可見出血點, 可選擇其上、下方進行注射,一般多選擇下方進行聚桂醇+組織粘合劑+聚桂醇聯(lián)合硬化治療; 若未見出血點可選擇齒狀線上2-3 cm內(nèi)進行環(huán)形注射, 應盡量避免在同一層面多次注射, 防止食管狹窄的發(fā)生, 觀察未見活動性出血后退鏡.操作完畢后繼續(xù)監(jiān)護15-30 min, 待患者完全蘇醒、生命體征平穩(wěn)后送回病房.

記錄術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及蘇醒時的BP、HR、SpO2; 觀察術(shù)中是否有惡心、嘔吐、嗆咳、誤吸、窒息、體動及體動次數(shù)、呃逆、呼吸抑制(SpO2＜90%)、心律失常、大出血、死亡等不良反應.開始麻醉用藥至進鏡前時間為麻醉誘導時間, 胃鏡經(jīng)食道入口平面至手術(shù)結(jié)束為內(nèi)鏡治療時間, 停藥至睜眼能準確回答自己姓名、年齡為蘇醒時間.術(shù)后統(tǒng)計患者手術(shù)全程時間、住院天數(shù)、麻醉費用、內(nèi)鏡治療費用及總住院費用.

統(tǒng)計學處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析, 對于統(tǒng)計描述定量資料服從正態(tài)分布的用mean±SD表示, 不服用正態(tài)分布的用中位數(shù)和四分位間距表示, 計數(shù)資料用率或百分率表示.組內(nèi)BP、HR比較用配對t檢驗; SpO2和費用用秩和檢驗, 組間BP、HR及時間比較用成組t檢驗; 率的比較用χ2檢驗.P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義.

2 結(jié)果

2.1 一般情況 插管組和非插管組患者的性別、年齡、Child-Pugh分級、ASA分級、出血次數(shù)及治療次數(shù)對比均P＞0.05, 無明顯差異.見表1.

2.2 生命體征 兩組患者收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)、HR均在麻醉后下降(均P＜0.01), 手術(shù)結(jié)束后逐漸恢復, 組間比較術(shù)中SBP、DBP無明顯差異(P＞0.05).插管組患者術(shù)中及術(shù)后HR稍低于非插管組(P＜0.05).插管組SpO2在術(shù)中升高(P＜0.01), 術(shù)后恢復術(shù)前狀態(tài).兩組比較非插管組術(shù)中SpO2有明顯下降(P＜0.05).見表2.

2.3 不良反應 兩組患者在麻醉準備及蘇醒階段均未發(fā)生不良反應, 術(shù)中非插管組出現(xiàn)惡心10例(35.7%), 嗆咳8例(28.5%), 體動11例(39.3%), 呃逆5例(17.8%), 打鼾2例(7.1%), 呼吸抑制15例(53.6%).插管組出現(xiàn)體動2例(6.7%).兩組均未出現(xiàn)嘔吐、窒息、心律失常、大出血、死亡等其他不良反應, 均沒有因不良反應導致手術(shù)停止.非插管組不良反應發(fā)生率明顯高于插管組, 兩組體動發(fā)生率比較有明顯差異(P＜0.01).

表1 患者一般情況比較

表2 患者收縮壓、舒張壓、心率和血氧飽和度的變化

表3 麻醉及手術(shù)時間

表4 住院天數(shù)及費用情況

2.4 治療效果 兩組患者術(shù)后72 h內(nèi)均未發(fā)生新鮮嘔血、血便、黑便或血紅蛋白水平繼續(xù)下降30 g/L以上.治療成功率100%.

2.5 麻醉及手術(shù)時間 插管組患者麻醉誘導時間、蘇醒時間及手術(shù)總時間均長于非插管組(均P＜0.01).內(nèi)鏡治療時間兩組比較無明顯差異(P＞0.05).見表3.

2.6 住院天數(shù)及費用 住院天數(shù)兩組比較無明顯差異(均P＞0.05).麻醉費用插管組高于非插管組(P＜0.01), 但內(nèi)鏡治療費用及總住院費用兩組比較無明顯差異(P＞0.05).見表4.

3 討論

近年來經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)、外科手術(shù)、肝移植等治療肝硬化EGVB有了快速發(fā)展, 但國內(nèi)外各種指南仍將內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療列為EGVB首選的一線治療[2-4].國內(nèi)研究也顯示內(nèi)鏡治療EGVB止血效果好[5,6], 重復治療病例復發(fā)出血明顯減少, 患者5年和10年生存率明顯提高[7].同時內(nèi)鏡治療手術(shù)操作相對方便, 快速, 創(chuàng)傷小,單次治療費用不高, 易于推廣.但在EGVB內(nèi)鏡治療時,內(nèi)鏡刺激容易引起患者惡心、嘔吐、嗆咳、體動, 不僅影響手術(shù)操作, 更顯著增加了誘發(fā)曲張靜脈破裂出血的風險.因此, 除活動性出血患者行急診內(nèi)鏡治療外, 擇期內(nèi)鏡治療患者大多選擇麻醉下進行內(nèi)鏡治療[8].目前臨床上常用氣管插管和非氣管插管靜脈復合麻醉, 但兩種麻醉方法在EGVB內(nèi)鏡治療中各有何優(yōu)劣, 目前仍未見報道.

在本研究中, 兩組患者在行靜脈復合麻醉后BP、HR明顯下降.非巴比妥類麻醉藥物丙泊酚具有較強的循環(huán)功能抑制作用, 可直接抑制心肌收縮和擴張外周血管, 從而導致HR和BP明顯下降[9].且EGVB患者多存在有效循環(huán)血量不足, HR和BP下降更為顯著.插管組患者心率恢復時間較晚, 考慮與術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚及瑞芬太尼、麻醉深度較深、循環(huán)抑制時間維持較長有關(guān).

麻醉過程中非插管組術(shù)中出現(xiàn)較高的呼吸抑制, 考慮丙泊酚對呼吸有明顯的抑制作用[10].研究證明誘導劑量的丙泊酚可引起呼吸頻率減慢, 潮氣量下降, 甚至呼吸暫停, 和阿片類藥物瑞芬太尼合用后可加強呼吸抑制作用.本研究中非插管組大部分患者術(shù)中氧飽和度下降, 最低低至30%, 通過加大氧流量、面罩吸氧及改善呼吸道通氣情況后, 氧飽和度一般在2 min內(nèi)可恢復在90%以上, 不影響內(nèi)鏡操作.馮銳等[11]研究證明丙泊酚呼吸暫停的發(fā)生率在50%以上, 但認為丙泊酚復合瑞芬太尼用藥能夠提供安全的呼吸功能保證, 需進一步加強對呼吸的管理.插管組聯(lián)合使用了肌松藥物和鎮(zhèn)靜藥物抑制自主呼吸, 氣管插管正壓通氣進行呼吸功能管理,能保證術(shù)中氧飽和度的穩(wěn)定, 不易出現(xiàn)呼吸抑制.

非插管組因麻醉藥物劑量使用個體化差異較大, 術(shù)中較難準確預估麻醉程度及時補充藥物, 麻醉深度較淺或不足, 且患者麻醉后咽喉反射被抑制, 術(shù)中咽喉部的分泌物增多及手術(shù)刺激易產(chǎn)生嗆咳(28.5%), 呼吸道不暢可引起打鼾(7.1%), 體動(39.3%)、惡心(35.7%)、呃逆(17.8%)等不良反應的發(fā)生率也相對較高, 但未影響內(nèi)鏡治療操作.而插管組實施了呼吸功能管理, 使用肌松藥, 麻醉程度相對較深, 因此上述不良反應明顯下降.結(jié)果與國內(nèi)謝建亮等[12]的報道相似.值得指出的是, 本研究中觀察例數(shù)較少, 兩組患者均未出現(xiàn)大出血、窒息、死亡等嚴重不良反應.

在麻醉時間方面, 非插管組靜推丙泊酚30-60 s起效,90 s到達峰效應; 瑞芬太尼是新型超短時效阿片類鎮(zhèn)痛藥, 消除半衰期約9 min, 作用時間短, 術(shù)后蘇醒迅速.插管組麻醉前需去氮給氧, 使用麻醉藥物較多, 且需要進行氣管插管.插管組患者麻醉程度相對較深, 藥物劑量相對較大.另外麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥多在肝中降解, 一些非去極化肌松藥部分在肝中代謝.肝硬化患者其自身肝功能皆存在不同程度損傷, 藥物的降解和消除速率減慢, 藥物時效延長.順式阿曲庫銨消除的半衰期在肝腎功正常人群中長達24 min.故插管組誘導麻醉時間明顯長于非插管組, 且蘇醒時間較長.

在麻醉費用方面, 插管組需要專用麻醉設備, 增加了插管操作和耗材, 使用麻醉藥物較多, 劑量較大, 需要全程監(jiān)測, 麻醉費用明顯高于非插管組(P＜0.01).但因麻醉費用在總住院費用中占比不高, 因此兩組患者總住院費用差別不大.

總之, 對于非活動性出血期EGV內(nèi)鏡治療患者, 氣管插管與非氣管插管靜脈復合麻醉均可提供良好的麻醉環(huán)境,內(nèi)鏡治療效果無明顯差異, 且非氣管插管靜脈復合麻醉誘導時間短, 蘇醒快, 麻醉費用低, 是一種安全、經(jīng)濟的麻醉方式.但本研究中觀察例數(shù)較少, 可待進一步擴充樣本量后再行觀察.

文章亮點

實驗背景

肝硬化食管胃靜脈曲張(esophageal-gastro varices, EGV)破裂出血是上消化道出血的常見原因, 病死率高, 無痛內(nèi)鏡下治療的安全性值得大家重視.本文通過對比分析兩種麻醉方式的安全性和經(jīng)濟性, 可以給臨床醫(yī)師在麻醉方式的選擇上提供參考依據(jù).

實驗動機

本文通過對比兩種麻醉方式術(shù)中生命體征的變化, 手術(shù)、麻醉時間及費用, 住院天數(shù)及費用進行對比, 可進一步指導臨床治療麻醉選擇.

實驗目標

本文研究的主要目標即對比靜脈復合麻醉和氣管插管靜脈復合麻醉的安全性及經(jīng)濟性, 為臨床提供安全、省時、操作簡單的麻醉方式, 同時減少患者的經(jīng)濟負擔.

實驗方法

前瞻性分析EGV患者58例, 隨機分為插管組與非插管組, 記錄其一般情況, 進行麻醉分級和Child分級, 統(tǒng)計出血次數(shù)和治療情況, 記錄術(shù)中血壓、心率、氧飽和度的變化, 手術(shù)時間、費用等情況.運用統(tǒng)計學分析對比兩種麻醉方式的差異.

實驗結(jié)果

結(jié)果分析中, 兩組患者治療效果相當, 麻醉過程中生命體征波動無明顯差異, 術(shù)中非插管組輕度不良反應發(fā)生率較插管組高, 非插管組麻醉誘導時間短, 蘇醒快費用低, 無特殊耗材使用, 可為臨床提供參考.

實驗結(jié)論

通過本文研究分析, 兩種麻醉方式均適用于EGV患者內(nèi)鏡治療中, 氣管插管靜脈復合麻醉不良反應發(fā)生率低,但麻醉誘導及蘇醒時間長, 費用高.靜脈復合麻醉存在輕度不良反應, 治療效果與氣管插管麻醉無明顯差異,且麻醉時間短, 蘇醒快, 費用低.

展望前景

本研究為前瞻性研究, 研究樣本量有限, 可進一步擴充樣本量進行研究.此外可增加相關(guān)治療后效果、預后的指標及術(shù)后不良反應的發(fā)生率進行統(tǒng)計分析, 更加全面的評估麻醉方式的安全及有效性.