賈璐璐, 張連峰

賈璐璐, 張連峰, 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 河南省鄭州市 450052

核心提要: 本文通過(guò)對(duì)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院近6年的50例缺血性結(jié)腸炎(ischemic colitis, IC)患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析, 發(fā)現(xiàn)3例少見(jiàn)的合并原發(fā)性血小板減少性紫癜患者, 全面了解患者可能的危險(xiǎn)因素及早期結(jié)腸鏡、活檢檢查(48 h內(nèi))有助于早期識(shí)別IC.

0 引言

IC又稱結(jié)腸缺血(colonischemia, CI), 是指由于各種原因引起結(jié)腸某腸段血供減少,不足以維持細(xì)胞正常代謝而引起結(jié)腸缺血的疾病狀態(tài)[1].據(jù)統(tǒng)計(jì)[2,3], IC的人群整體發(fā)病率約4.5-44/100000, 呈逐年上升趨勢(shì), 且隨年齡增加發(fā)病率升高, IC是下消化道出血最常見(jiàn)的原因之一,但I(xiàn)C患者癥狀不典型, 病情變化快, 臨床上易誤診、漏診.本文對(duì)50例確診的IC患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析, 重點(diǎn)探討危險(xiǎn)因素、內(nèi)鏡及病理特點(diǎn), 以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí).

1 材料和方法

1.1 材料 50例患者中, 男15例(吸煙8例), 女35例, 男女比例1:2.33, 年齡25-87歲(平均為61.8歲±12.9歲), ≥60歲32例(64.0%), ＜60歲18例(36.0%), ＜50歲6例(12.0%), 均行結(jié)腸鏡檢查, 存在不同程度的結(jié)腸缺血表現(xiàn), 伴或不伴影像學(xué)改變, 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考ACG臨床指南[1], 且除外急性腸系膜缺血、感染性結(jié)腸炎、炎癥性腸病、假膜性腸炎、憩室、腸結(jié)核及結(jié)腸癌等疾病.

1.2 方法 分析50例IC患者的臨床資料, 包括年齡、性別、合并癥、服藥史、個(gè)人史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查、結(jié)腸鏡下特點(diǎn)、病理結(jié)果、治療及轉(zhuǎn)歸情況.大便次數(shù)≥3次/d且伴便血?dú)w類于腹瀉, 內(nèi)鏡下分型參考Marston分型標(biāo)準(zhǔn)[4], 分為壞疽型(包括一過(guò)型和狹窄型)和非壞疽型, 本組患者均為非壞疽型.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析, 計(jì)量資料用mean±SD表示, 計(jì)數(shù)資料用率(%)表示.

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 腹痛41例(82.0%), 便血30 例(60.0%), 腹瀉14 例(28.0%, 其中血性腹瀉10例), 惡心8例(16.0%), 腹脹6 例(12.0%), 體質(zhì)量下降13例(26.0%), 發(fā)熱4例(8.0%),部分患者伴納差、嘔吐、頭暈、乏力、心悸.腹痛多位于左下腹或臍周, 性質(zhì)為陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性隱痛或鈍痛伴陣發(fā)性加劇, 便血多發(fā)生于腹痛后, 為鮮血便者或暗紅色血便(37/40), 少數(shù)為膿血便(3/40), 4例無(wú)肉眼血便者糞潛血陽(yáng)性, 大多數(shù)患者有腹部壓痛.

2.2 合并癥及用藥史 高血壓24例(48.0%), 冠心病17例(34.0%), 糖尿病14例(28.0%), 高脂血癥11例(22.0%), 脂肪肝11例(22.0%), 腹部手術(shù)史9例(14.0%), 腦血管病7例(14.0%), 便秘7例(14.0%), 其他包括腸易激綜合征(irritable bowel syndrome, IBS)2例、房顫3例、血液系統(tǒng)疾病4例[其中急性早幼粒細(xì)胞白血病1例, 原發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)3例]、慢性支氣管炎2例、慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)1例、肝硬化1例、結(jié)締組織疾病3例、缺血性腎損傷1例、慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)-5期1例、合并惡性腫瘤3例、甲狀腺功能減退2例, 27例合并2種及2種以上疾病.25例(50.0%)有服藥史, 其中非甾體抗炎藥(包括低劑量阿司匹林)11例(22.0%), 降壓藥17例(34.0%, 其中CCB類11例, ACEI/ARB類5例), 他汀類藥物7例(14.0%), 另β受體阻滯劑3例、糖皮質(zhì)激素3例、升血小板膠囊3例、達(dá)那唑2例(4%)、抗焦慮抑郁藥物2例.3例ITP患者特點(diǎn)如表1.

2.3 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 50例IC患者中,12例外周血白細(xì)胞(white blood cell, WBC)升高, 17例C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)升高, 18例D二聚體升高, 5例血小板(platelet, PLT)降低, 13例血紅蛋白(hemoglobin, Hb)低于115 g/L, 6例行腹部X片檢查, 腸腔脹氣4例, 31例行CT和(或)增強(qiáng)CT檢查, 11例正常, 20例提示腸壁增厚、水腫、滲出, 2例提示少量腹腔積液, 2例提示周?chē)窘?rùn)或間隙模糊.14例行腹部大血管彩超, 其中9例未見(jiàn)異?；蝻@示不清, 5例提示腹腔血管不同程度狹窄, 15例行CT血管造影檢查, 其中8例未見(jiàn)異常, 6例提示腹腔血管斑塊形成, 管腔多為輕度狹窄, 1例提示腹主動(dòng)脈附壁小血栓.

2.4 結(jié)腸鏡及病理檢查 50例患者全部行結(jié)腸鏡檢查(35例在入院3 d內(nèi)完成, 僅15例在癥狀出現(xiàn)3 d內(nèi)完成), 39例同時(shí)行內(nèi)鏡下活檢, 病變呈節(jié)段性分布, 受累部位: 左半結(jié)腸38例(76.0%, 直腸3例), 橫結(jié)腸+左半結(jié)腸4例, 橫結(jié)腸4例, 橫結(jié)腸+右半結(jié)腸1例, 右半結(jié)腸1例, 廣泛結(jié)腸受累者2例, 最常見(jiàn)的受累部位為降結(jié)腸(68.0%)、乙狀結(jié)腸(64.0%)、脾曲(30.0%).鏡下表現(xiàn)及病理結(jié)果見(jiàn)表2和表3, 鏡下主要表現(xiàn)為結(jié)腸黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍, 潰瘍多為縱行潰瘍(13/17), 余為不規(guī)則或環(huán)形潰瘍, 16例合并結(jié)直腸息肉, 病理主要表現(xiàn)為炎癥, 慢性炎癥為主(84.2%), 部分為活動(dòng)性炎癥(15.8%), 典型的鏡下及病理表現(xiàn)見(jiàn)圖1A-D.

2.5 治療及預(yù)后 所有患者均住院接受內(nèi)科綜合治療, 除外1例CKD-5期血液透析患者, 均不需要輸血, 2例給予低分子肝素抗凝治療, 18例給予改善循環(huán)藥物(前列地爾、丹參、血栓通等), 7例抗凝聯(lián)合改善循環(huán), 20例給予抗感染治療(三代頭孢、左氧氟沙星、奧硝唑等), 3例在短時(shí)間應(yīng)用止血藥物(去氨加壓素、酚磺乙胺、卡絡(luò)磺鈉), 余治療包括治療原發(fā)病(穩(wěn)定粥樣斑塊預(yù)防栓子脫落, 控制血糖、血壓, 改善心功能等)、禁食補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、抑酸、保護(hù)腸道黏膜、調(diào)節(jié)腸道菌群、解痙止痛等, 多數(shù)患者在5 d內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn), 無(wú)手術(shù)及死亡患者.除外5例因治療其他疾病延長(zhǎng)住院時(shí)間的患者, 平均住院10.02 d±6.84 d.18例在7 d-3 mo內(nèi)復(fù)查腸鏡, 多數(shù)恢復(fù)正常, 2例遺留腸腔狹窄或瘢痕形成, 隨訪期間2-72 mo, 1例在半年后因COPD急性加重死亡, 6例(12.0%)復(fù)發(fā).

3 討論

IC是缺血性腸病中最常見(jiàn)的類型, IC好發(fā)于老年人, 女性易患, 本研究中IC患者女性居多(70.0%), 年齡61.8歲±12.9歲, 與大多數(shù)研究一致.IC的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,在本次研究中, 腹痛、便血和腹瀉是IC最常見(jiàn)的三種癥狀, 其中腹痛后排暗紅色或鮮紅色血便最為典型.

IC的病因尚不完全明確, 通常被認(rèn)為是由結(jié)腸低灌注和再灌注損傷的結(jié)果, 動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素被高度推薦為IC的危險(xiǎn)因素[5].本次研究中最常見(jiàn)的伴隨疾病有高血壓(48.0%), 其次為冠心病、糖尿病、高脂血癥、脂肪肝.有研究認(rèn)為IC是腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后嚴(yán)重甚至導(dǎo)致死亡的并發(fā)癥[6], 且在開(kāi)放性腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生率更高, 高齡、女性、動(dòng)脈瘤破裂、大量失血等均被認(rèn)為是腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后發(fā)生IC的危險(xiǎn)因素,在本次研究中, 未發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后患者, 可能與病例數(shù)較少及結(jié)腸鏡在此類患者中檢查率較低有關(guān).Suh等[7]發(fā)現(xiàn)便秘和IBS是IC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素.藥物引起的IC容易被忽視, 本次研究中, 常見(jiàn)的口服藥物有降壓藥, 以CCB類為主, 其次為他汀類, 其他據(jù)報(bào)道常見(jiàn)但在本組病例未見(jiàn)的藥物有地高辛、利尿劑、雌激素、可卡因等[8].

值得注意的是本次研究中3例患者合并ITP, 均有口服升血小板膠囊和(或)達(dá)那唑等藥物史, 達(dá)那唑可能通過(guò)便秘的副作用與CI有關(guān)[9], 升血小板膠囊是我國(guó)傳統(tǒng)中藥, 在ITP患者中應(yīng)用廣泛, 升血小板膠囊的主藥成分是青黛, 國(guó)內(nèi)曾有多篇文獻(xiàn)報(bào)道含青黛成分的中藥(如復(fù)方青黛丸、升血小板膠囊)可導(dǎo)致IC, 具體機(jī)制尚不清楚, 可能與以下因素相關(guān)[10,11]: (1)青黛直接刺激腸道,損傷腸道黏膜; (2)導(dǎo)致腹瀉, 劇烈腹瀉可導(dǎo)致血容量降低、腸內(nèi)壓增高、血管痙攣等, 致使腸壁供血; (3)青黛的止血功效導(dǎo)致結(jié)腸黏膜血管血栓形成, 黏膜缺血壞死, 但本次研究中3例ITP患者均合并3種基礎(chǔ)疾病, 1例服用CCB類降壓藥, 各種因素在IC發(fā)病中具體所起作用不明確, 需要擴(kuò)充病例數(shù)后進(jìn)一步研究.

本次研究中IC患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中有不同程度的WBC、CRP、D-二聚體升高及Hb、PLT降低, 但無(wú)特異性, 不能用于IC的早期診斷, 但可用鑒別診斷、判斷病情程度和預(yù)后, 糞便培養(yǎng)可與感染性結(jié)腸炎鑒別.腹部X光片可用于排除胃腸穿孔等急腹癥, IC多是結(jié)腸微血管的非閉塞性、一過(guò)性缺血性損害, CT血管造影及腹部大血管彩超不能顯示三級(jí)分支以下血管, 診斷價(jià)值相對(duì)有限, CT檢查是明確腸道受累部位和病變范圍首選的檢查方法, 本研究中CT主要表現(xiàn)為病變處腸壁增厚、水腫、滲出, 部分可見(jiàn)周?chē)窘?rùn)、間隙模糊,如出現(xiàn)腸壁積氣征、門(mén)靜脈和腸系膜靜脈氣體則提示透壁性病變[12].

表1 3例原發(fā)性血小板減少性紫癜患者臨床特點(diǎn)

表2 50例缺血性結(jié)腸炎患者的結(jié)腸鏡下特點(diǎn)

表3 39例缺血性結(jié)腸炎患者的病理特點(diǎn)

在無(wú)腸穿孔及腸壞死等禁忌癥情況下, 結(jié)腸鏡檢查是IC診斷、判斷病情和預(yù)后的最重要手段.IC病變呈節(jié)段性分布, 與結(jié)直腸血管解剖和血流灌流特點(diǎn)相關(guān), 左半結(jié)腸最易受累, 本研究中, 84%患者左半結(jié)腸受累, 但也有部分患者直腸、右半結(jié)腸甚至廣泛結(jié)腸受累, 以降結(jié)腸(68%)、乙狀結(jié)腸(64%)、脾曲(30%)最常見(jiàn).本次研究中, 內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為充血、水腫、糜爛、潰瘍形成、上覆白苔或膿白苔, 潰瘍多為縱行潰瘍, 部分可見(jiàn)管腔狹窄、隆起、出血、黏膜顆粒樣改變、血管紋理不清, 如黏膜顏色變紫或發(fā)黑, 考慮壞疽可能, 本組IC患者無(wú)壞疽型.39例結(jié)腸鏡檢查同時(shí)行黏膜活檢, 病理主要表現(xiàn)為炎癥, 慢性炎癥為主, 少數(shù)為活動(dòng)性炎癥, 部分可見(jiàn)中性粒細(xì)胞和(或)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、隱窩炎、隱窩膿腫、固有層水腫、腺體破壞、纖維素性壞死, 病理結(jié)果無(wú)特異性, 僅從病理學(xué)上很難區(qū)分IC和IBD, 臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡表現(xiàn)必須與病理表現(xiàn)相結(jié)合, 黏膜下層纖維素血栓和含鐵血黃素細(xì)胞被認(rèn)為是IC特征性病理表現(xiàn)[13].本組39例患者均無(wú)此表現(xiàn), 可能與活檢時(shí)機(jī)相關(guān).本研究中70%患者在入院3 d內(nèi)行結(jié)腸鏡檢查, 但追溯癥狀出現(xiàn)時(shí)間, 發(fā)現(xiàn)癥狀出現(xiàn) 3 d內(nèi)行結(jié)腸鏡患者相對(duì)較少, 與就診意識(shí)差及首診誤診等因素相關(guān), 且為取得較佳鏡下觀察效果, 多數(shù)患者口服清腸藥, 進(jìn)一步延長(zhǎng)診斷時(shí)間.美國(guó)最新的多中心研究表明[14], IC的病理結(jié)果與癥狀持續(xù)時(shí)間相關(guān), 在癥狀出現(xiàn)后3 d內(nèi)活檢固有層透明樣變性常見(jiàn), 5 d以上活檢更易出現(xiàn)隱窩炎和隱窩膿腫.在Montoro等[15]人的一項(xiàng)研究中, IC患者在癥狀出現(xiàn)5 d后行結(jié)腸鏡檢查時(shí), 典型的缺血改變僅為9.7%, 病理表現(xiàn)在前48 h活檢中更為明顯.一系列研究建議[8,12]可疑IC患者在癥狀出現(xiàn)后48 h內(nèi)無(wú)需腸道準(zhǔn)備即行結(jié)腸鏡檢查, 以達(dá)到診斷目的即可, 避免過(guò)度充氣導(dǎo)致腸腔壓力增加而加重IC, 早期結(jié)腸鏡及活檢檢查對(duì)IC診斷是重要且相對(duì)安全的.另外Zheng等[16]人首次在1例IC患者中, 利用探頭式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(probe-type confocal laser microendoscopy,pCLE)發(fā)現(xiàn)腺體萎縮, pCLE有可能用于因正在服用抗凝藥物或凝血功能障礙等原因不能活檢的IC患者的診斷, 但需要進(jìn)一步探討.

圖1 缺血性結(jié)腸炎典型的結(jié)腸鏡下及病理表現(xiàn).A: (降結(jié)腸)充血、糜爛, 可見(jiàn)縱行潰瘍; B: (肝曲)嚴(yán)重水腫、糜爛, 可見(jiàn)淺潰瘍; C: (降結(jié)腸)淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn), 可見(jiàn)纖維素性壞死; D: (降結(jié)腸)黏膜腺體部分破壞, 間質(zhì)嗜酸性物質(zhì)沉積伴中性粒細(xì)胞浸潤(rùn).

多數(shù)IC患者病程呈自限性, 預(yù)后良好, 無(wú)需特殊治療, 雖部分患者D-二聚體升高, 但抗凝治療在IC患者中的應(yīng)用缺乏前瞻性研究, 在IC患者中使用結(jié)腸血管舒張劑(西地那非、L-精氨酸等)缺乏證據(jù)[12].IC患者短期內(nèi)復(fù)查結(jié)腸鏡, 病變恢復(fù)快, 可用于鑒別IC和IBD.嚴(yán)重壞疽型IC通常需要手術(shù)治療, 且死亡率較高.本研究隨訪過(guò)程中, 1例患者因COPD急性加重死亡, 6例患者(12%)復(fù)發(fā), 關(guān)于復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素有待進(jìn)一步研究.

總之, IC臨床表現(xiàn)無(wú)特異性, IC診斷有賴于臨床病史、影像學(xué)及內(nèi)鏡下證據(jù)、活檢病理的支持并排除其他結(jié)腸炎, 全面了解患者可能存在的危險(xiǎn)因素及早期結(jié)腸鏡檢查有助于早期識(shí)別IC, 減少漏診、誤診率.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

缺血性結(jié)腸炎(ischemic colitis, IC)是缺血性腸病中最常見(jiàn)的類型, 是下消化道出血最常見(jiàn)的原因之一, 發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì), 但臨床診斷困難, 因此探討本病的臨床特點(diǎn)具有重要意義.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

IC的發(fā)病率逐年升高, 但臨床診斷困難, 本研究旨在分析50例IC患者的臨床特點(diǎn), 尋找IC潛在的危險(xiǎn)因素, 探討IC影像學(xué)、結(jié)腸鏡及病理特點(diǎn), 有利于提高臨床醫(yī)師對(duì)IC的認(rèn)識(shí), 提高IC的診斷率.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

本研究的主要目標(biāo)是回顧性分析50例IC的臨床特點(diǎn),尤其是可能的危險(xiǎn)因素、影像學(xué)、結(jié)腸鏡及病理特點(diǎn), 以提高臨床醫(yī)師對(duì)IC危險(xiǎn)因素的識(shí)別, 尋找IC的早期診斷方法, 以達(dá)到IC的早診斷、早治療, 改善IC患者的預(yù)后.本研究發(fā)現(xiàn)了IC許多可能的危險(xiǎn)因素, 值得注意的是發(fā)現(xiàn)3例原發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP)合并IC患者, 分析了可能導(dǎo)致ITP患者發(fā)生IC的原因, 另外本研究中詳細(xì)的總結(jié)了50例IC患者的結(jié)腸鏡及病理特點(diǎn), 分析了IC患者病理表現(xiàn)不典型的原因, 對(duì)提高IC的早期診斷率有一定的臨床指導(dǎo)意義.

實(shí)驗(yàn)方法

本研究主要采用回顧性數(shù)據(jù)分析, 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析, 計(jì)量資料用mean±SD表示, 計(jì)數(shù)資料用率(%)表示.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

本研究基本達(dá)到實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo), 回顧性分析了50例IC的臨床特點(diǎn), 發(fā)現(xiàn)IC好發(fā)于老年人, 女性多見(jiàn), 有許多潛在的危險(xiǎn)因素, 最常見(jiàn)的疾病是高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥, 最常見(jiàn)的口服藥物是降壓藥、他汀類降脂藥,本次研究中發(fā)現(xiàn)3例少見(jiàn)的ITP合并IC患者, 3例患者均有口服升血小板膠囊及達(dá)那唑藥物史, 本研究中IC鏡下主要表現(xiàn)為充血、水腫、糜爛、潰瘍形成等, 病理主要表現(xiàn)為炎癥, 慢性炎癥為主, 病理結(jié)果無(wú)特異性, 可能與腸鏡檢查時(shí)機(jī)相關(guān), 早期(48 h內(nèi))結(jié)腸鏡及活檢檢查對(duì)IC診斷是重要且相對(duì)安全的, 本研究引起了我們對(duì)ITP合并IC患者的重視, 且對(duì)IC的早期診斷有指導(dǎo)意義.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)了許多IC可能的危險(xiǎn)因素并結(jié)合既往研究進(jìn)行歸納總結(jié), 有利于提高臨床醫(yī)師對(duì)IC危險(xiǎn)因素的識(shí)別, 本研究發(fā)現(xiàn)3例ITP合并IC患者, 均有口服血小板及達(dá)那唑藥物史, 結(jié)合既往報(bào)道總結(jié)了升血小板膠囊及達(dá)那唑可能導(dǎo)致IC的機(jī)制, 使臨床醫(yī)師警惕ITP合并IC可能, 另外本研究詳細(xì)總結(jié)了50例IC患者的結(jié)腸鏡下及病理表現(xiàn), 并結(jié)合結(jié)腸腸鏡檢查距癥狀出現(xiàn)的間隔時(shí)間, 分析了病理表現(xiàn)不典型的可能的原因, 提出早期(48 h內(nèi))結(jié)腸鏡及活檢檢查對(duì)IC診斷是重要且相對(duì)安全的.另外結(jié)合IC的最新研究, 提出共聚焦激光顯微內(nèi)鏡有可能用于因正在服用抗凝藥物或凝血功能障礙等原因不能活檢的IC患者的診斷.

展望前景

通過(guò)這次研究, 我們發(fā)現(xiàn)IC在臨床中診斷較為困難, 對(duì)臨床中的出現(xiàn)腹痛、便血的患者(尤其是老年女性)應(yīng)考慮IC可能, 應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史(包括基礎(chǔ)疾病及服用藥物), 疑似IC患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用縮血管藥物及其他止血藥物, 在病情允許的情況下, 應(yīng)早期(最好在48 h內(nèi))行結(jié)腸鏡及病理檢查, 以達(dá)到早期診斷的目的.臨床醫(yī)師應(yīng)警惕ITP合并IC患者, 在治療此類患者時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊, 選擇合適治療方案.抗凝治療對(duì)IC預(yù)后的影響未來(lái)可行進(jìn)一步前瞻性的研究, 對(duì)IC復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素可行進(jìn)一步的探討.