王冠杰，孫清海，趙 斌，王振華

（山東省濰坊市中醫(yī)院臨床藥學(xué)科，山東 濰坊 261041）

目前，抗菌藥物尤其是特殊級抗菌藥物的合理使用仍存在一些問題，細(xì)菌耐藥率越來越高，2017年出臺的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》，對特殊級抗菌藥物的使用作了進(jìn)一步規(guī)范?？刮⑸锼幬锕芾恚ˋMS）最早由美國提出[1]，定義為“采用最佳的抗感染治療的藥物選擇、劑量和用藥時間，以期達(dá)到臨床治療或感染預(yù)防的最佳結(jié)果并最大可能減少患者的藥物毒性和降低耐藥的產(chǎn)生”。本研究中回顧性分析AMS實施前后我院特殊級抗菌藥物的品規(guī)數(shù)、使用金額、使用率、使用前送檢率、用藥頻度（DDDs）、使用強(qiáng)度（AUD）及耐藥率的變化，評估實施效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中調(diào)取2017年1月至12月全院特殊級抗菌藥物使用情況信息，將2017年1月至6月作為AMS實施前階段，7月至12月作為AMS實施后階段。調(diào)查實施前后特殊級抗菌藥物的應(yīng)用情況，包括使用率、DDDs、使用金額、AUD及特殊級抗菌藥物的使用合理率、送檢率。AMS實施前后，出院患者的例數(shù)、性別及年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，詳見表1。

表1 AMS實施前后患者臨床資料比較

1.2 AMS 措施

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視：醫(yī)院黨委書記任抗菌藥物管理領(lǐng)導(dǎo)小組組長，副書記及副院長任領(lǐng)導(dǎo)小組成員，將AMS提高到保證公眾用藥安全有效的高度來認(rèn)識，作為合理用藥的重要工作來抓，院長與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，按國家有關(guān)規(guī)范、指南，科學(xué)設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。

加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)：臨床藥學(xué)科每年對醫(yī)院所有醫(yī)護(hù)人員及藥學(xué)人員進(jìn)行抗菌藥物合理使用的專題培訓(xùn)，并對臨床醫(yī)生和藥學(xué)人員進(jìn)行考核，合格后授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)及調(diào)劑權(quán)；對新入職員工進(jìn)行培訓(xùn)和考核；臨床藥師深入臨床對輪轉(zhuǎn)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行抗菌藥物專題講座和培訓(xùn)；加強(qiáng)與患者的交流，糾正其用藥認(rèn)知誤區(qū)。

充分利用信息系統(tǒng)[2－3]：由臨床藥學(xué)科和信息科聯(lián)合開發(fā)抗菌藥物合理應(yīng)用系統(tǒng)[4]，應(yīng)用抗菌藥物時需填寫申請單。應(yīng)用特殊級抗菌藥物后，系統(tǒng)會自動導(dǎo)出科室、患者相關(guān)信息，以及特殊級抗菌藥物名稱、劑量、頻次、醫(yī)囑醫(yī)師、審方藥師等信息，方便管理。

成立醫(yī)院感染性疾病細(xì)菌真菌感染多學(xué)科診療(MDT)小組：醫(yī)院積極建立MDT模式[5]，加強(qiáng)多學(xué)科間的交流合作。醫(yī)院成立感染性疾病科，主要負(fù)責(zé)感染性疾病尤其是復(fù)雜性感染及重癥感染的診療及會診工作，并通過密切聯(lián)系其他臨床科室，如臨床藥學(xué)、臨床微生物、醫(yī)學(xué)影像、病理等學(xué)科，協(xié)同診療細(xì)菌真菌感染。通過MDT建立長效機(jī)制，提高協(xié)作能力，規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用，提高合理應(yīng)用水平，有效遏制細(xì)菌耐藥，保證用藥安全。

事前實時干預(yù)、事后專項點(diǎn)評：1)實時干預(yù)，應(yīng)用特殊級抗菌藥物時，需由科室主任填寫《特殊級抗菌藥物申請表》，一式兩份，由重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、呼吸科、感染性疾病科或微生物專家會診簽字后，臨床藥學(xué)科主任或抗菌藥物臨床藥師簽字后，分別交藥房、留病歷中各1份。2)專項點(diǎn)評[6]，每月進(jìn)行病歷抗菌藥物專項檢查，對在院患者應(yīng)用抗菌藥物的病歷特別是使用特殊級抗菌藥物的病歷進(jìn)行檢查點(diǎn)評。每月底對出院患者使用特殊級抗菌藥物的進(jìn)行專項點(diǎn)評，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給臨床，并嚴(yán)格落實績效考核制度。

建立定期反饋機(jī)制：對于檢查及專項點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)的特殊級抗菌藥物使用不合理現(xiàn)象，每月通過院周會、藥事質(zhì)量通報及《臨床藥學(xué)通訊》等多種渠道與臨床科室進(jìn)行溝通、反饋；加強(qiáng)對碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素的使用監(jiān)督管理，要求各臨床科室建立本科室碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素的使用登記表，每月5日前由臨床使用科室主任簽字后上報至臨床藥學(xué)科審核，由臨床藥學(xué)科專人匯總統(tǒng)計，分析評價，并報市衛(wèi)計委備案。

落實獎懲措施[7]：醫(yī)院根據(jù)抗菌藥物使用達(dá)標(biāo)情況獎罰到各科室，根據(jù)抗菌藥物處方專項點(diǎn)評結(jié)果和病歷檢查情況考核醫(yī)師。1）根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)，對抗菌藥物使用情況制訂5個關(guān)鍵指標(biāo)（門診抗菌藥物處方比例、住院患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、住院患者微生物送檢率、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用率）均達(dá)標(biāo)的科室予以全院通報表揚(yáng)，未達(dá)標(biāo)的則每高出1%扣0.1分；2)根據(jù)抗菌藥物處方專項點(diǎn)評結(jié)果，對抽查中未發(fā)現(xiàn)不合理使用抗菌藥物的門、急診醫(yī)師，全院通報表揚(yáng)，對不合理使用抗菌藥物的處方，每張?zhí)幏娇?分；3）對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)，限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)；4）對存在不合理應(yīng)用抗菌藥物的科室，視情況給予警告、限期整改、院長或分管院長召集科室主任誡勉談話，問題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)；5)對存在不合理應(yīng)用抗菌藥物的醫(yī)師，視情況依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 Excel軟件及 SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析。計數(shù)資料采用百分率表示，行 t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AMS實施前后特殊級抗菌藥物使用情況

AMS實施前，醫(yī)院特殊級抗菌藥物品規(guī)數(shù)最多為13個（4月），AMS實施后，減少為8個，達(dá)到AMS的要求。與AMS實施前相比，AMS實施后醫(yī)院的住院患者略有增加，但特殊級抗菌藥物使用金額下降20.62%，使用率下降17.05%，治療前微生物送檢率增加了9.61%，實施后平均送檢率為80.66%，符合國家衛(wèi)計委指標(biāo)要求。詳見表2。

2.2 特殊級抗菌藥物DDDs和AUD

醫(yī)院2017年總抗菌藥物DDDs和AUD在AMS實施前后基本持平，略有波動。AMS實施后，特殊級抗菌藥物DDDs和AUD呈持續(xù)下降趨勢，較前明顯下降（P ＝ 0.004，0.019）。詳見表 3。

2.3 耐藥菌檢出率

檢出的革蘭陽性菌包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、糞腸球菌(D群)、屎腸球菌(D群)，均未檢出萬古霉素、替加環(huán)素和利奈唑胺耐藥株。革蘭陰性菌的耐藥率見表4。

表2 AMS實施前后特殊級抗菌藥物使用情況變化

表3 AMS實施前后特殊使用級抗菌藥物DDDs和AUD變化情況比較

表4 醫(yī)院2017年分離的主要革蘭陰性菌對特殊級抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

抗菌藥物使用金額、使用率、DDDs、AUD和使用前微生物標(biāo)本送檢率均為判斷抗菌藥物合理使用的常用指標(biāo)[8]。其中，DDDs的變化較單純的藥品金額和消耗量的評價更合理，不會受藥品銷售價格、包裝劑量及不同藥物DDD值不同的影響，可較好地反映藥物的使用頻度。AUD能更加精確地測算住院患者暴露與抗菌藥物的廣度及強(qiáng)度，是世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的用以監(jiān)測醫(yī)院抗菌藥物使用情況的重要指標(biāo)，可更準(zhǔn)確地反映抗菌藥物的使用情況。

本研究結(jié)果顯示，AMS實施后，特殊級抗菌藥物使用金額、使用率下降明顯，使用前微生物送檢率有較大提高，并達(dá)到了國家規(guī)定的不低于80%的控制指標(biāo)。AMS實施后，總抗菌藥物DDDs較前有所升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，分析原因可能與7月至12月住院患者人數(shù)增加有關(guān)。AMS實施后，總抗菌藥物AUD較前下降，低于國家規(guī)定的40 DDDs[9]，但個別月份仍高于40 DDDs，提示仍需要加強(qiáng)所有抗菌藥物的規(guī)范使用。特殊級抗菌藥物DDDs和AUD在AMS實施后有顯著下降，提示醫(yī)院AMS實施效果顯著。

細(xì)菌耐藥性的發(fā)展與抗菌藥物使用種類和使用量的變化密切相關(guān)[10]。AMS實施前后萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺對革蘭陽性菌的耐藥率均為0，與全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報道的“未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺不敏感葡萄球菌”的結(jié)果一致[11]。革蘭陰性菌對特殊級抗菌藥物的耐藥率有下降趨勢，但銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率呈上升趨勢，下一步應(yīng)嚴(yán)格控制碳青霉烯類抗菌藥物的使用。

綜上所述，實施AMS后，醫(yī)院特殊級抗菌藥物品規(guī)數(shù)、使用金額和使用率有較大下降，使用前送檢率有較大提高，DDDs及 AUD 下降顯著（P ＜0.05），耐藥菌的檢出率也有一定下降，可為外院甚至全國范圍內(nèi)的特殊級抗菌藥物管理提供參考。但醫(yī)院總的抗菌藥物DDDs和AUD下降不明顯，相對于其他綜合性三甲醫(yī)院略有差距，仍需進(jìn)一步完善與改進(jìn)。