何 云，葛家華

（重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院·重慶市腫瘤研究所頭頸科，重慶 400030）

真菌性鼻－鼻竇炎（FRS）分為侵襲性（IFRS）和非侵襲性（NIFRS），臨床表現(xiàn)為頭痛、鼻塞、流膿涕，還可侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)及眼部[1－4]。由于FRS導(dǎo)致鼻內(nèi)微環(huán)境改變，易并發(fā)細(xì)菌感染，F(xiàn)RS鼻腔內(nèi)膿性分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為53.70%[5]。FRS合并細(xì)菌感染的抗生素選擇需謹(jǐn)慎，選擇不當(dāng)，可能會加重菌群失調(diào)和真菌感染。了解FRS合并細(xì)菌感染的病原學(xué)及耐藥性有利于抗生素的合理應(yīng)用，為此，本研究中回顧性分析了我院FRS合并細(xì)菌感染患者的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及耐藥性，為該類患者抗生素的選用提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合FRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，依據(jù)患者臨床癥狀、CT／MRI檢查結(jié)果及真菌涂片或培養(yǎng)等結(jié)果診斷明確；行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療；年齡不小于18歲；培養(yǎng)出致病菌。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前1周有抗生素使用史；合并其他急慢性鼻－鼻竇疾病。

病例選擇與分組：選取我院耳鼻喉科2015年1月至2018年3月確診的FRS患者46例，其中IFRS 12例，NIFRS 34例；男 26例，女 20例；年齡 26～86歲，平均（68.5 ± 28.8）歲。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)

患者在鼻內(nèi)鏡手術(shù)過程中，由手術(shù)醫(yī)師用無菌吸引器吸取病變處膿液1～2 mL，置無菌器皿中，立即送微生物檢查室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)（簡稱藥敏試驗(yàn)）。按常規(guī)方法進(jìn)行細(xì)菌接種培養(yǎng)，菌種鑒定采用法國梅里埃vitek2型自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀。藥敏檢測采用梅里埃公司提供的試驗(yàn)條進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 致病菌分布情況

46例患者中，共檢出致病菌52株，10個(gè)菌種。其中，革蘭陰性（G－）菌 7 種 36 株（69.23% ），革蘭陽性（G＋）菌 3 種 16 株（30.77%），各菌種分布情況見表 1。

表1 FNS合并細(xì)菌感染患者菌種構(gòu)成（n＝52）

2.2 致病菌耐藥情況

致病菌對亞胺培南西司他丁均不耐藥；耐藥率較低的抗生素包括哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星、頭孢哌酮舒巴坦；對青霉素、甲硝唑、頭孢唑林、頭孢曲松有較高的耐藥率，達(dá)70%以上。詳見表2。

3 討論

FRS主要發(fā)生于抵抗力下降、長期應(yīng)用激素或免疫抑制劑及糖尿病等人群[7－10]，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)是治療FRS的重要方法，臨床療效顯著[11－14]。隨著患者抵抗力的下降，細(xì)菌感染的概率增加，F(xiàn)RS合并細(xì)菌感染的發(fā)生率較高，本研究中納入病例均為經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的FRS患者，其中合并細(xì)菌感染者占58.97%，與文獻(xiàn)[5]報(bào)道結(jié)果相近。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)RS合并細(xì)菌感染以G－菌為多數(shù)，但就單個(gè)菌種而言以金黃色葡萄球菌最常見，與文獻(xiàn)[5]報(bào)道結(jié)果一致。這可能是由于金黃色葡萄球菌為一種機(jī)會性致病菌，容易在免疫力下降的人群中感染[15]，F(xiàn)RS患者合并金黃色葡萄球菌的感染率較其他鼻竇炎增高[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，除金黃色葡萄球菌外，在FRS合并細(xì)菌感染的患者中還分離出另外9種細(xì)菌，包括銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌等。可見，F(xiàn)RS合并細(xì)菌感染的致病菌種類繁多，應(yīng)及時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以合理選用抗生素。本組資料均在手術(shù)過程中取鼻腔或鼻竇內(nèi)膿性分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，保證了細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的可靠性。

表2 致病菌對常用抗生素的耐藥情況分析[例（%）]

藥敏試驗(yàn)是指導(dǎo)臨床合理選用抗生素的關(guān)鍵，F(xiàn)RS合并細(xì)菌感染的病原菌對碳青霉烯類如亞胺培南西司他丁的耐藥率最低，理應(yīng)作為首選。但由于該藥價(jià)格昂貴、抗菌譜超廣，且作為特殊級使用抗生素，其臨床應(yīng)用受到限制。本研究還發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)RS合并細(xì)菌感染的病原菌對哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星、頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率較低，不足20%，可作為該類患者經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素的首選。但該類患者對青霉素、第3代以下頭孢類抗生素及甲硝唑的耐藥率均較高，在尚未得到藥敏試驗(yàn)結(jié)果的情況下不應(yīng)作為治療首選。但細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果往往需要3～7 d，如果一味地等待藥敏試驗(yàn)結(jié)果，將錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。建議予哌拉西林他唑巴坦或頭孢哌酮舒巴坦行經(jīng)驗(yàn)性治療，然后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇更敏感且臨床獲益最大的藥物。

綜上所述，F(xiàn)RS合并細(xì)菌感染的病原菌以G－菌為主，單個(gè)菌種以金黃色葡萄球菌最常見，對亞胺培南西司他丁、哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星、頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率較低，對青霉素、第3代以下頭孢類抗生素及甲硝唑的耐藥率均較高。及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)有助于指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗生素。