溫正旺，梁 鵬，劉 倩，常 娜，張笑歌，蔡小艷，陳衛(wèi)兵

（河北省邯鄲市第一醫(yī)院藥學部，河北 邯鄲 056003）

藥品安全直接關系到患者的健康和生命，是醫(yī)院風險管理的重要組成部分[1]。61.66%給藥差錯由藥師調配造成[2]。調配差錯是指藥師在進行藥品調配時，所調配的藥品和處方或擺藥單上的藥品出現的任何形式不一致的情形[3]，其中20% ～69% 的藥品差錯是可預防的[4]。差錯分析是提出改進措施的依據，其是否準確直接關系到措施的有效性。在調配工作中，支配藥師調配動作的是思維，脫離藥師的內心狀態(tài)去分析外界因素往往難以找到根因。根本原因分析（RCA）是一項結構化的問題處理法，逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不僅是關注問題的表征[4]。因此，分析藥師在調配過程中的思維過程和規(guī)律尤為重要。

1 Wichens信息處理模型

在調配實踐中，執(zhí)行調配動作的客體是藥師，支配藥師的調配動作是藥師的思維，藥師的思維屬于心理學范疇。在心理學分支中，認知心理學主要研究人處理信息的特點和規(guī)律，現代認知心理學就是運用信息加工觀點來研究認知活動，其研究范圍主要包括感知覺、注意、表象、學習、記憶、思維和言語等心理過程或認知過程，以及兒童的認知發(fā)展和人工智能(計算機模擬)[5]。WICHENS等[6]于1992年提出“信息處理模型”(圖1)。藥師可被看作一個信息處理器，在處理任務（調配藥品）時首先接受信息，然后調用記憶知識對信息進行分析，做出決策與計劃，最后執(zhí)行并反饋信息[7]。

圖1 Wichens的認知模型（信息處理模型）

2 藥師調配差錯的根因分析

2.1 藥師接受處方信息的心理過程和特點

根據圖1，結合藥師調配工作的信息處理過程(見圖2)，應用心理學理論對調配差錯的發(fā)生機制進行根因分析并提出改進措施。1）信息的接受具有選擇性，根據布羅德本特（Broadbent）的過濾器理論（單通道模型），人的神經系統(tǒng)容量是有限的，當外界大量信息通過神經通道時，由于其超過高級中樞神經系統(tǒng)的容量，所以需要一個過濾機制，并在信息傳遞中起關卡作用，使某些信息得到選擇和保證，到達皮層中樞作出反應，此時過濾機制起到了注意的功能[8]。2）人們所接受的信息符號刺激必須達到神經系統(tǒng)興奮的閾值才能有機會呈遞給中樞神經系統(tǒng)被有效地分析和識別。根據特雷斯曼（Treisman）選擇的衰減模型，信息不僅僅是通過1個通道，而是通過2個通道，但其中1個通道被加強，另1個通道的信號則逐漸減弱，從而難以激活其最低感覺閾限值而不被識別出。僅有特定的、有特殊意義的由于其閾限值低才能被激活識辨出來[9]。故其特點為名稱相似、外包裝相似相關的藥品，在處方和擺藥單上標示提醒字符及在標簽內容的視覺設計提供了重要的理論支撐。

圖2 藥師在調配工作中的信息處理過程

2.2 藥師識別處方信息的心理過程和特點

藥師在分析擺藥單或處方信息時同樣具有選擇性，由于調配任務繁忙，往往掃視藥品名稱中的特殊字段和括號里的內容，如烏拉地爾注射劑和烏司他汀注射劑，二者是完全不同的2個藥品，但藥品名稱的字段長度一樣，且第1個都是“烏”字，容易在信息識別中產生錯誤，導致后續(xù)調配錯誤。針對通用名稱相似，一品多規(guī)這一類差錯，因藥師看錯而拿錯，應考慮從處方和擺藥單上做出提醒而非標簽。故可通過技術手段在藥品名稱的右面加注一列幫助藥師進行辨別的字段，如小牛血清去蛋白注射液有0.4 g和0.2 g 2種規(guī)格，注射用丹參多酚酸鹽有2個產地、規(guī)格，可在小規(guī)格后面標注“▲小”，大規(guī)格后面標注“■大”，丹參多酚酸鹽小的為藍色包裝盒可標注“▲小藍”，以降低該調配差錯。

2.3 藥師的心理記憶過程和特點

藥品信息的識別依賴于長期記憶，記憶就是一系列有著內在邏輯關系意境或圖式的“模板”集合體。當藥品信息傳輸給中樞系統(tǒng)后，首先會被“編碼處理”，后在長期記憶的“模板”里進行“檢索”，并找到最佳匹配的選項。藥師會把這個最佳匹配的模板解讀成“正確答案”，進而分析和識別傳輸進來的藥品信息[10]。由此推定，對于通用名稱相似、一品多規(guī)和外包裝相似的藥品，清晰的記憶是信息得到準確分析的必要條件，如果長期記憶中對藥品文字信息、外觀信息的“儲存”不明晰，在藥品的分析識別階段就易產生錯誤[11]。如易混淆藥品血栓通注射劑有2個規(guī)格，藥師應區(qū)別其位置信息、外觀特征等信息，才能避免處方信息識別錯誤?？山⒈究剖业囊谆煜幤纺夸?，并要求藥師強化記憶，是降低易混淆藥物調配差錯的有效措施。

藥品信息得到識別后，藥師需要“決策與計劃”，明確“我去什么方位，拿取什么特征的什么藥品”，即“取藥指令”。取藥指令是短期記憶，其特點是穩(wěn)定性差，干擾中斷后容易產生錯誤或直接被忘記[12]。故藥師的調配工作應避免各種干擾，工作時間禁止接打電話，同時通過排班明確各位藥師的主要工作內容來降低調配過程的各種干擾?？砂才艑Ｈ藢徍酸t(yī)囑并打印擺藥單，專人核對，專人調配精麻藥品，并確定1位藥師機動班，有條不紊地調配秩序可為短期記憶穩(wěn)定不被打亂創(chuàng)造良好的基礎條件。

2.4 藥師的信息比對過程和特點

取藥過程就是根據“取藥指令”對目標藥品和實際調配藥品進行信息比對的過程，是處方信息經過處理后的行為輸出。藥品調配的執(zhí)行不同于其他動作執(zhí)行，執(zhí)行的目標具有重復性、多樣性、相似性。兩個藥品任何一個相似之處都可能導致差錯。藥品調配是否準確取決于目標藥品和實際調配藥品的信息比對過程，取藥指令包含的信息越全面，信息比對越不容易出現錯誤[13]。在實際調配工作中，藥師往往根據藥品的直接外觀這一單獨條件進行信息比對，這就是外包裝相似的藥品發(fā)生差錯的根本原因。

中國藥學會醫(yī)院專業(yè)委員會推薦的易混淆藥品標簽見圖3[14]，根據信息處理模型理論，這類標簽很難真正起到提醒作用。標簽必須同時具備2個條件：首先，標簽的內容夠醒目，視覺刺激能達到被識別的閾值；其次，藥師必須清晰記憶該易混淆藥品的相關信息，如看到必存（依達拉奉注射液）聯想到必存和倍清星（奧拉西坦注射液）高度相似。藥師在信息比對階段，往往注重外包裝特征而忽略了藥品名稱，而藥品名稱又并不顯著，故易發(fā)生包裝相似藥品的調劑錯誤。故可把藥品名稱的關鍵字印制在標簽上，提高該藥品“名稱字段”的信息強度，放大藥師忽略的信息，引起藥師的注意，從而減少外包裝相似藥品導致的差錯。詳見圖4。

圖3 中國藥學會醫(yī)院專業(yè)委員會推薦的藥品標簽

圖4 看似藥品標簽的優(yōu)化實例

2.5 藥師的信息反饋過程和特點

信息反饋是指藥師對調配藥品進行核對，根據奶酪原理，每1片奶酪上的若干個洞，代表每1個藥師的差錯點，如果這道光線與第2片奶酪洞孔的位置正好吻合，也就說2個藥師的差錯點相同，光線就穿過第2片奶酪，導致門外調配差錯的發(fā)生[15]。提示即便是雙人核對，只要是人工調配差錯就在所難免，根據根因分析（RCA）理論，自動防故障裝置和限制性措施是優(yōu)先方案，故利用計算機技術實現自動掃碼核對必將成為徹底解決調配差錯的根本辦法[16]。

2.6 藥師“注意力”在信息處理中的作用

藥師的調配工作全過程都要占用“注意力”，其一定程度上反映了藥師的信息處理負荷量。藥師在調配過程中需要根據藥品名稱“調取”記憶里藥品的存放位置及該藥品的外包裝特點，還要對取藥數量進行運算，占用了藥師大部分的“注意力”。因此，可采取技術手段為藥師“注意力”減負，以有效降低調配差錯。如可將擺藥單或門診處方添加貨位編碼并按照貨位順序打印[17]，把擺藥單藥品的數量直接換算成“X盒 Y支”，這樣可以減少藥師的信息處理量、降低調配差錯率及提高調配效率。

3 討論

調配差錯主要是因為藥師在處理信息時出現混淆，因素越多發(fā)生差錯的概率就越大?；煜蛩刂饕ǎ和ㄓ妹Q相似；同一個通用名稱但規(guī)格不一樣；同一個通用名稱產地不一樣；同一通用名稱劑型不一樣；功能主治近似；外包裝盒色系近似；外包裝盒大小形狀近似；藥品擺放位置相近。調配差錯直接關系到用藥的安全，基于人的不可靠性研究，只要是人工調配差錯就在所難免，故要控制差錯的發(fā)生，還得利用計算機手段對差錯進行攔截。

近年來，利用品管圈手法降低調配差錯的研究比較多，其中“人機料法環(huán)”加“頭腦風暴”是調配差錯分析的重要工具，更適用于流水線作業(yè)、流程優(yōu)化等“宏觀”領域的要因分析。調配差錯主要是藥師對信息處理出現錯誤，是一個“微觀”過程，故主要從人的因素進行分析，而不是物料（藥品）和其他因素。

本研究中利用Wichens信息處理模型分析藥師在調配過程中信息處理的全過程，從處方信息接受、處方信息識別、取藥指令確定、調配藥品和目標藥品的信息比對、信息核對5個階段，以及注意力、記憶兩大因素探究藥師調配差錯的發(fā)生機制，從而找到了差錯產生的根本原因。并提出了應對措施，如可通過計算機技術對擺藥單進行優(yōu)化，按照藥位順序打印，對于名稱相似的差錯加注“識別碼”，對藥品數量進行自動換算；對外包裝相似的標簽進行優(yōu)化設計，強化易混淆藥品的記憶，這些措施都可有效降低調配差錯。Wichens認知模型可為調配差錯的根因分析提供可靠的理論支持，有助于為藥學人員提出具體有效的改進措施，在調配差錯分析領域具有重要指導意義。