樊藝 姚瑤(通訊作者) 李莉 王曉飛 張貴方 余勰400020重慶市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

腹內(nèi)壓是指腹腔內(nèi)的穩(wěn)態(tài)壓力，腹腔內(nèi)高壓可導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器、呼吸、循環(huán)及顱腦等多器官系統(tǒng)功能受損[1]，腹內(nèi)高壓最先受到關(guān)注是在外科領(lǐng)域，腹盆腔的創(chuàng)傷常導(dǎo)致腹腔高壓，然而隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)非創(chuàng)傷的危重患者腹腔高壓發(fā)生率同樣很高。膿毒癥休克是重癥監(jiān)護(hù)病房患者死亡的主要原因之一[2]，在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)部分膿毒癥休克患者并發(fā)腹腔高壓綜合征，致使救治錯綜復(fù)雜，死亡率顯著升高。2013年1月-2017年11月收治膿毒癥休克并發(fā)腹腔高壓綜合征患者97例，旨在探討膿毒癥休克并發(fā)腹腔高壓綜合征患者的臨床特點及影響預(yù)后的關(guān)鍵因素，提高救治成功率，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2013年1月-2017年11月收治膿毒癥休克并發(fā)腹腔高壓綜合征患者97例，回顧分析病歷資料。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國危重病學(xué)會公布的2012國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南(SSC)。腹腔高壓綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界腹腔間隔綜合征協(xié)會發(fā)布的2013版腹腔高壓/腹腔間隔室綜合征臨床診療指南。

觀察指標(biāo)：炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素；血流動力學(xué)指標(biāo)：心率、血壓、平均動脈壓；組織灌注指標(biāo)：血乳酸水平、乳酸清除率；腹腔壓力指標(biāo)：膀胱壓、腹腔灌注壓；器官功能指標(biāo)：氧合指數(shù)；急性少尿[尿量＜0.5 mL/(kg·h)且至少持續(xù)＞2 h]；血肌酐上升＞0.5 mg/dL或＞44.2 μmol/L；凝血功能異常(INR＞1.5或APTT＞60 s)；腸功能紊亂：腸鳴音消失；血小板減少(血小板計數(shù)＜100 000 μL-1)；白蛋白水平；高膽紅素血癥(血漿總膽紅素＞4 mg/dL或＞70 μmol/L)。以診斷膿毒癥休克并發(fā)腹腔高壓綜合征為起點，以患者死亡為終點。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。用壽命表(Life Table)法描述生存狀況。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，非正態(tài)分布計量資料比較采用Mann-Whitney U檢驗，正態(tài)分布計量資料比較采用t檢驗。單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的因素再進(jìn)行多元Cox比例風(fēng)險回歸，篩選影響預(yù)后的強相關(guān)因素。

結(jié) 果

一般情況：總共納入患者97例，男53例，女44例，平均年齡69.7歲。診斷成立時患者腹腔壓力分級情況如下：IAH分級Ⅰ級8.2%，Ⅱ級13.4%，Ⅲ級59.8%，Ⅳ級21.6%。90 d患者死亡45例，生存52例，生存率53.6%，診斷成立后5～14 d是死亡的高發(fā)期。

死亡患者與存活患者臨床資料比較，見表1。

單變量引入Cox模型進(jìn)行單因素分析，其中10項，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

將單因素分析中P＜0.05的10項臨床因素代入多因素Cox模型，采用向前逐步回歸法進(jìn)行多因素分析，篩選出4個對預(yù)后有顯著影響的臨床因素。由回歸系數(shù)可以看出，合并嚴(yán)重急性腎損傷、嚴(yán)重低蛋白血癥、過度液體正平衡和是否6 h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)為影響預(yù)后的強相關(guān)因素。見表3。

討 論

膿毒癥休克是重癥監(jiān)護(hù)病房中患者主要死亡原因之一，膿毒癥休克后期往往導(dǎo)致多器官、多系統(tǒng)受損，病情錯綜復(fù)雜，治療難度大[3]。臨床上部分膿毒癥休克患者并發(fā)腹腔高壓，導(dǎo)致死亡率顯著攀升[4]。本研究中總共納入患者97例，其中死亡45例，死亡率高達(dá)46%。在所有研究病例中，81.4%的病例在診斷成立時腹腔壓大于IAH分級Ⅲ級，說明大部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重腹腔高壓時才被發(fā)覺，這種情況也導(dǎo)致許多膿毒癥休克合并腹腔高壓患者未得到及時的腹腔減壓處理。我們知道高腹腔壓力可導(dǎo)致多系統(tǒng)的不良影響，腎臟受腹腔高壓影響最為明顯，腹腔高壓作為引起患者腎功能衰竭的一種獨立因素已經(jīng)越來越引起人們的重視[5]。在休克患者中由于平均動脈壓下降，腹內(nèi)壓增高導(dǎo)致腹腔臟器灌注壓下降更為顯著，引起急性腎損害的閾值更低。腹腔高壓還可導(dǎo)致胸腔壓力增加，肺順應(yīng)性下降；引起回心血量減少，心排血量下降；引起中心靜脈壓增高，顱內(nèi)靜脈流出受阻導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高；引起腸壁缺血，腸道受損[6]。另一方面，腸功能障礙導(dǎo)致腸道積氣，腸管擴張；急性腎損傷導(dǎo)致水鈉潴留，腹腔積液，腹腔組織水腫，均會進(jìn)一步加重腹腔高壓，從而導(dǎo)致惡性循環(huán)。故早期發(fā)現(xiàn)患者是否存在腹腔高壓，并及時處理，可能是治療的關(guān)鍵，而且由于監(jiān)測腹腔壓力非常方便，所以在膿毒癥休克患者中，常規(guī)監(jiān)測腹腔壓力是非常必要的[7]。

表1 死亡患者與存活患者臨床資料比較()

表1 死亡患者與存活患者臨床資料比較()

項目 死亡組(45例) 存活組(52例) P白細(xì)胞計數(shù)(×109/L) 15.23±4.36 14.39±3.67 ＞0.05 C反應(yīng)蛋白(mg/L) 82.67±23.36 78.67±32.36 ＞0.05降鈣素(μg/L) 19.63±18.58 17.98±22.97 ＞0.05最高乳酸值(mmol/L) 9.03±3.89 4.45±4.77 ＜0.05氧合指數(shù) 193.71±58.56 212.65±47.34 ＞0.05 AKI分期 3.08±0.59 0.81±0.78 ＜0.05 INR 1.40±0.42 1.37±0.56 ＞0.05 APTT(s) 48.36±12.77 45.69±14.32 ＞0.05血小板(×109/L) 42.12±22.34 83.27±34.65 ＜0.05白蛋白(g/L) 27.66±5.23 32.71±4.82 ＜0.05腹腔壓力(mmHg) 18.69±8.91 14.21±5.71 ＜0.05每日液體平衡值[mL/(kg·d)] 39.91±5.49 17.76±6.43 ＜0.05感染部位肺部感染 21 20 ＞0.05顱內(nèi)感染 11 13 ＞0.05腸道/腹腔感染 18 14 ＜0.05治療手段機械通氣 30 35 ＞0.05 1 h內(nèi)應(yīng)用抗生素 25 33 ＞0.05 6 h內(nèi)目標(biāo)復(fù)蘇 23 49 ＜0.05

表2 單變量引入Cox模型進(jìn)行單因素分析

表3 4個對預(yù)后有顯著影響的臨床因素

目前，對膿毒癥休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇的觀念已深入人心，早期液體復(fù)蘇可增加心排血量，增加組織灌注，減少多器官功能損害的發(fā)生率，在很大程度上降低了死亡率，但是由于缺乏精確的血流動力學(xué)監(jiān)測，僅僅憑借醫(yī)生經(jīng)驗進(jìn)行液體復(fù)蘇，容易導(dǎo)致過度液體負(fù)荷[8]。過度液體負(fù)荷的危害也被逐漸重視，過度的液體負(fù)荷可導(dǎo)致心功能損害；導(dǎo)致血管外肺水增加，影響氧合指數(shù)；導(dǎo)致胃腸道淤血，胃腸道功能障礙；加重急性腎損傷[9]。液體負(fù)荷過度也可導(dǎo)致胸腹腔滲出增加、組織器官水腫，從而加重腹腔高壓。本次研究發(fā)現(xiàn)，過度液體負(fù)荷是影響膿毒癥休克合并腹腔高壓患者預(yù)后的強相關(guān)因素，這說明膿毒癥休克合并腹腔高壓時需要更加精確的液體管理，液體負(fù)荷不足導(dǎo)致死亡率增加，同時液體負(fù)荷過度也會顯著增加死亡率。

合并急性腎損傷也是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素，膿毒癥休克合并腹腔高壓時，發(fā)生急性腎損傷非常常見，其發(fā)生機制是多樣的。所以膿毒癥休克合并腹腔高壓患者密切監(jiān)測腎功能非常關(guān)鍵，早期發(fā)現(xiàn)急性腎損傷，并進(jìn)行針對性處理，終止惡性循環(huán)，可能逆轉(zhuǎn)病情進(jìn)展。而對于合并液體潴留的患者早期CRRT治療，能改善預(yù)后。嚴(yán)重低蛋白血癥顯著影響患者預(yù)后，其原因可能在于嚴(yán)重低蛋白血癥，導(dǎo)致有效血容量不足，補液過量，組織水腫，胸腹腔積液，加重腹腔高壓。本次研究發(fā)現(xiàn)6 h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)能顯著降低死亡率，膿毒癥休克早期液體復(fù)蘇的關(guān)鍵性已經(jīng)得到大量臨床研究證實，無須贅述，提高集束化治療達(dá)標(biāo)率仍然是今后ICU管理的一個永恒的目標(biāo)。

本次研究對比了膿毒癥休克合并腹腔高壓患者中死亡組與存活組的臨床資料，并通過多因素Cox生存分析得出4個影響預(yù)后的強相關(guān)因素，分別是過度液體正平衡、合并嚴(yán)重急性腎損傷、嚴(yán)重低蛋白血癥、是否6 h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。加強膿毒癥休克患者腹腔壓力監(jiān)測，通過有效血流動力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)液體管理，避免過度液體負(fù)荷，加強腎功能監(jiān)測并及時有效處理急性腎損傷，糾正低蛋白血癥，提高早期液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率是降低膿毒癥休克并發(fā)腹腔高壓患者死亡率的關(guān)鍵。