沈中鳴，潘培軍，戴號，王凌椿

（上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院手術(shù)室，上海200052）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種好發(fā)于手、腕、足等小關(guān)節(jié)的自身免疫性炎性疾病[1]。有數(shù)據(jù)顯示，手部病變?yōu)樵摬∈装l(fā)癥狀的病例占80%，且?guī)缀跛械腞A 患者在疾病晚期均存在不同程度的手部畸形[2]。拇指功能在手部功能中占40%，而拇指紐扣畸形常見于晚期患者，主要表現(xiàn)為指間關(guān)節(jié)過伸、掌指關(guān)節(jié)過屈伴脫位，嚴(yán)重影響患者的手部功能和美觀，尤其是拇指的對掌功能[3，4]。近年來，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在手外科關(guān)節(jié)病變的治療中應(yīng)用較為廣泛且效果良好[5，6]，但在RA 拇指畸形的矯形治療中罕見報(bào)道；而指間關(guān)節(jié)融合術(shù)是減輕關(guān)節(jié)疼痛、增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和恢復(fù)手指功能的常用方法[7]。我院采用掌指關(guān)節(jié)置換+指間關(guān)節(jié)融合術(shù)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的拇指紐扣畸形取得了滿意效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月-2017年6月，我院收治RA 拇指紐扣畸形患者5例，其中女3例，男2例；年齡42～68 歲，平均（57.8±6.4）歲；病程3～18年，平均（7.2±3.5）年。所有患者均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）聯(lián)合歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）2010年推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，且血生化檢測結(jié)果提示類風(fēng)濕因子陽性，血沉升高，手部X 線正側(cè)位片顯示拇指掌指關(guān)節(jié)過屈伴脫位、指間關(guān)節(jié)過伸。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。先行拇指掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)：在拇指掌指關(guān)節(jié)背側(cè)縱行切口，長約2.5 cm，顯露拇長伸肌腱與拇短伸肌腱。牽開肌腱，倒“U”形切開掌指關(guān)節(jié)囊，去除掌骨遠(yuǎn)端及近節(jié)指骨近端關(guān)節(jié)面軟骨各2.0～3.0 mm，掌骨與指骨擴(kuò)髓至2 號，放入Swanson 假體試模（一般RA 女性患者選用2 或3 號假體），關(guān)節(jié)間隙良好，脫位糾正，屈伸活動(dòng)無異常，取出試模，沖洗髓腔，正式安裝墊圈與假體?？v行切開1/2 拇長伸肌腱，遠(yuǎn)端切斷，將切斷的1/2 拇長伸肌腱穿過關(guān)節(jié)囊并折返、縫合至拇長伸肌腱近端，同時(shí)將切開的關(guān)節(jié)囊原位緊縮縫合（關(guān)節(jié)囊緊縮+伸肌腱動(dòng)力化）。沖洗傷口，放置皮片引流，縫合傷口。

指間關(guān)節(jié)融合術(shù)：拇指的指間關(guān)節(jié)背側(cè)作“S”形切口，切開關(guān)節(jié)囊，截除關(guān)節(jié)面軟骨，交叉克氏針固定指間關(guān)節(jié)于功能位（指間關(guān)節(jié)屈曲10°～15°），C 型臂X 線機(jī)透視見內(nèi)固定及假體位置良好，縫合傷口。

術(shù)后常規(guī)抗生素治療3 d，懸吊前臂使患指抬高，石膏托制動(dòng)，固定于功能位（2 周）。術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行，掌指關(guān)節(jié)2 周后開始行被動(dòng)屈伸功能訓(xùn)練、3 周后開始主動(dòng)屈伸功能訓(xùn)練[9]。術(shù)后5 周拔除指間關(guān)節(jié)克氏針，進(jìn)行非負(fù)重下拇指主動(dòng)活動(dòng)，出院后定期來院隨訪或電話隨訪。

1.3 療效評價(jià)

⑴術(shù)后1個(gè)月，采用Carroll 手功能試驗(yàn)評分法[10]評定患者手術(shù)前后手功能情況；⑵測量拇指的對掌距離并查表獲得相應(yīng)的對掌功能的損害值[11]；⑶采用視覺模擬評分法測評患者對手術(shù)前后患指的外觀滿意度，0 分表示非常不滿意，10 分表示非常滿意，打分越高表示滿意度越高。

2 結(jié)果

術(shù)后5例傷口均獲得Ⅰ期愈合，均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，未發(fā)生假體移位、假體斷裂、假體周圍骨折等并發(fā)癥。術(shù)后1個(gè)月，患者的Carroll評分明顯升高，對掌功能損害值明顯下降，表明手部功能明顯改善；且患者對拇指外觀的滿意度評分也明顯升高，表明患者對手術(shù)的矯形效果滿意（圖1-6），本組療效評價(jià)情況見表1。

圖1 術(shù)前情況

圖2 術(shù)中修復(fù)

圖3 術(shù)后4周隨訪

圖4 術(shù)前X線片

圖5 術(shù)后4周X線側(cè)位片

圖6 術(shù)后4周X線正位片

3 討論

手是人體重要的功能器官之一，良好的手部功能對維持良好的生活質(zhì)量具有重要作用。而拇指的功能占整個(gè)手部功能的40%，是發(fā)揮手部功能的關(guān)鍵。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期導(dǎo)致的拇指紐扣畸形嚴(yán)重?fù)p害了拇指的功能，不僅影響患者的日?；顒?dòng)，也損害手部外觀，給患者的心理造成負(fù)面影響。因此，通過手術(shù)矯正畸形并改善患指的功能，對提高患者的生活質(zhì)量具有重要作用。

表1 5例拇指紐扣畸形手術(shù)前后的療效比較

人工掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)對減輕疼痛、糾正關(guān)節(jié)畸形和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度具有較好的臨床效果，且隨著Swanson 假體的推廣應(yīng)用，該術(shù)式的療效獲得了進(jìn)一步的提高。王凌椿等[12]研究報(bào)道采用人工掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)治療RA 手部畸形的臨床優(yōu)良率達(dá)到93.3%。但該研究中排除了拇指的畸形，且關(guān)于RA 拇指畸形關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究報(bào)道罕見。張軍等[13]報(bào)道了1例拇指掌骨粉碎性骨折經(jīng)人工掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成功的案例，說明人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在掌指關(guān)節(jié)病變中也是可行的。RA 晚期導(dǎo)致的拇指畸形常表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)過屈伴脫位、指間關(guān)節(jié)過伸等。對于指間關(guān)節(jié)病變，為了獲得更好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和疼痛緩解效果，諸多專家推薦采用關(guān)節(jié)融合術(shù)，該術(shù)式操作簡單，適用范圍較廣[14-16]。對于RA 導(dǎo)致的拇指紐扣畸形來說，在掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)的基礎(chǔ)上，指間關(guān)節(jié)融合后雖然不能恢復(fù)拇指指間關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，但更有助于拇指的穩(wěn)定性，對發(fā)揮拇指的功能更有意義。

在對手術(shù)效果的評價(jià)指標(biāo)選擇方面，筆者通過Carroll 手功能試驗(yàn)評分法評價(jià)手術(shù)方案對患者手的整體功能的改善效果，可較好地反應(yīng)手術(shù)前后患手的功能改善情況[17]；其次，由于對掌功能占拇指功能的60%且拇指紐扣畸形患者的拇指對掌功能損害嚴(yán)重，因此將其作為手術(shù)方案對拇指局部治療的效果評價(jià)[18]；再次，對畸形的矯正也是患者尋求治療的重要目標(biāo)之一[19]，因而將患者對拇指外觀的滿意度也作為了評價(jià)手術(shù)效果的一項(xiàng)重要指標(biāo)。研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月，5例患者在上述3 項(xiàng)觀察指標(biāo)上均有明顯改善，且隨訪期間未發(fā)生假體移位、假體斷裂、假體周圍骨折等并發(fā)癥。說明掌指關(guān)節(jié)置換+指間關(guān)節(jié)融合術(shù)治療RA 導(dǎo)致拇指紐扣畸形效果可靠。

綜上所述，掌指關(guān)節(jié)置換+指間關(guān)節(jié)融合術(shù)可改善RA 拇指紐扣畸形患者的拇指對掌功能，從而提高手部整體功能，且患者對畸形矯正效果滿意。