周利申，宮可同，王佳樂

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬江南醫(yī)院骨科，浙江杭州311200；2.天津醫(yī)院手外科，天津300211；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193）

腕管綜合征是神經(jīng)卡壓綜合征中最常見的一種，其易于診斷，手術(shù)方式多樣，其中對于單純腕管容量減少引起的卡壓，常規(guī)行大魚際紋尺側(cè)弧形小切口，切開腕管以松解正中神經(jīng)。此術(shù)式常在局麻聯(lián)合止血帶或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合止血帶下進行，但臨床上常見有患者出現(xiàn)止血帶不耐受、臂叢麻醉費用較高、合并其他疾病無法給予臂叢麻醉等問題。自湯錦波[1]首次在國內(nèi)介紹完全清醒無止血帶局部麻醉技術(shù)后，wide-awake 麻醉被應(yīng)用于肌腱修復(fù)、骨折內(nèi)固定等手外科手術(shù)的報道不斷出現(xiàn)[2，3]，但國內(nèi)至今尚未有wide-awake 麻醉被應(yīng)用于周圍神經(jīng)松解手術(shù)的研究報道。2016年7月-2017年5月我院采用該技術(shù)對30例中重度腕管綜合征患者進行手術(shù)治療，并與傳統(tǒng)麻醉方式對比，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組70例，均為女性；年齡38～76 歲，平均59.4 歲，左手發(fā)病29例，右手發(fā)病41例。病程7個月～10年，平均54.1個月。術(shù)前均有橈側(cè)3個半手指麻木或疼痛，感覺減退，大魚際肌肉萎縮，拇對掌功能受限，腕部正中神經(jīng)Tinel 征（+）（93.33%），夜間麻醒史（88.89%）。根據(jù)顧玉東對腕管綜合征的臨床分型標準[4]：中度19例，重度51例。經(jīng)B 超檢查系單純正中神經(jīng)于腕管內(nèi)卡壓，無前臂滑膜炎及腕部創(chuàng)傷等其他病理因素。所有患者均采用同種術(shù)式。根據(jù)麻醉方式不同分為觀察組（30例）和對照組a（20例）、對照組b（20例）。

1.2 麻醉藥物配制及手術(shù)方法

依據(jù)湯錦波介紹的麻醉藥物配伍方法[1]進行配制：將0.2 mL 濃度為1 g/L 的腎上腺素加入20 mL濃度為10 g/L 的利多卡因，配制成含1:100 000 腎上腺素和利多卡因混合液。因切口長度不超過5 cm，故準備10 mL 麻醉藥即可完成手術(shù)。⑴觀察組先在掌側(cè)腕橫紋近端3 mm、掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間偏尺側(cè)皮下注射1 mL 形成一個皮丘，待患者感到局部疼痛消除后，沿正中神經(jīng)走行方向緩緩進針，邊進針邊推注麻藥4 mL 即完成第一針注射。此時麻藥已浸潤超過魚際紋中點，然后出針于魚際紋中點尺側(cè)繼續(xù)刺入第二針，沿神經(jīng)走行方向緩緩?fù)谱⒙樗?，至麻藥浸潤范圍超過切口，麻醉完畢，靜置等待10～15 min 后手術(shù)（此間術(shù)者可離開去做刷手、消毒等術(shù)前準備）。⑵對照組a 使用濃度為10 g/L 的利多卡因以相同方法于腕部行局部麻醉。⑶對照組b 接受臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。

術(shù)中患者平臥位，觀察組無上肢止血帶，對照組a、b 均于上臂氣性止血帶下手術(shù)。沿大魚際紋尺側(cè)約3 mm 做弧形切口，切開屈肌支持帶，暴露腕管內(nèi)部，松解正中神經(jīng)。探查并切開近端深筋膜，探查神經(jīng)遠端分支及返回支，確認無卡壓后關(guān)閉傷口。術(shù)中以小紗布擦拭切口，測量出血量，記錄術(shù)中并發(fā)癥。

1.3 術(shù)后臨床觀察

術(shù)后采用神經(jīng)營養(yǎng)治療，采用10 點視覺模擬評分法（VAS）對術(shù)前注射痛、術(shù)中和術(shù)后的疼痛進行評估，觀察術(shù)后傷口周圍皮膚血運情況、傷口愈合問題及全身反應(yīng)。2 d 后指導(dǎo)功能康復(fù)訓(xùn)練，14 d 后拆線。術(shù)后對63例進行4～5個月隨訪，采用顧玉東腕管綜合征功能評定標準[5]統(tǒng)計每組患者功能等級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件，出血量和疼痛評分測量結(jié)果采用均數(shù)±標準差（±s）表示，對觀察組分別與兩對照組出血量和疼痛評分（術(shù)前、術(shù)后）的比較，采用兩獨立樣本的t檢驗。對觀察組及兩對照組術(shù)后隨訪獲得功能等級進行比較，采用兩個獨立樣本非參數(shù)檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中觀察

wide-awake 麻醉后10～15 min 內(nèi)起效，可見局麻藥浸潤范圍內(nèi)皮膚發(fā)白（圖1）。觀察組切開后皮下組織因麻藥浸潤而輕度水腫，切口內(nèi)視野清晰，除顯露過程中出現(xiàn)管徑較粗的血管需要結(jié)扎外，未見明顯出血（圖2），而兩對照組在松止血帶前視野清晰，松止血帶后傷口內(nèi)立即出現(xiàn)彌散性出血點，需紗布加壓止血。觀察組與對照組a 術(shù)中無一例出現(xiàn)頭暈嘔吐等不良反應(yīng)，對照組b 術(shù)中有一例出現(xiàn)煩躁，予鎮(zhèn)靜劑。以擦拭傷口的紗布評估術(shù)中出血量（圖3-5），經(jīng)計算浸透一塊小紗布而紗布不滴血的出血量約為10 mL，三組術(shù)中出血量見表1 顯示，觀察組出血量明顯少于對照組（t=-22.630，P=0.000t=-25.071，P=0.000）。

表1 三組術(shù)中出血量的比較

圖1 wide-awake麻醉起效后局部皮膚發(fā)白

圖2 wide-awake麻醉術(shù)中視野清晰

圖3 觀察組術(shù)中出血量

圖4 對照組a術(shù)中出血量

圖5 對照組b術(shù)中出血量

表2 觀察組與對照組疼痛評分比較（±s ）

表2 觀察組與對照組疼痛評分比較（±s ）

術(shù)前術(shù)中術(shù)后術(shù)前t/P 值術(shù)后t/P 值觀察組3.00±0.8302.13±0.82對照組a2.95±0.830.25±02.40±0.500.209/0.8351.299/0.200對照組b3.90±0.7901.90±0.853.830/0.0000.971/0.336

2.2 術(shù)后測量和記錄

使用10 點視覺模擬標尺表，術(shù)后詢問患者，患者依據(jù)主觀感受在標尺上打分，結(jié)果見表2。三組術(shù)前均有無法避免的注射痛，但觀察組注射痛要低于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉（t=-3.830，P=0.000）；觀察組術(shù)中全程無痛，對照組a 因利多卡因的個體差異有不同程度疼痛；三組術(shù)后均有輕微疼痛，觀察組與對照組術(shù)后疼痛無統(tǒng)計學(xué)差異（t=-1.299，P=0.200；t=0.971，P=0.366）。

術(shù)后第1 天換藥，發(fā)現(xiàn)術(shù)中由wide-awake 麻醉引起的皮膚發(fā)白已消退，局部傷口稍紅腫，皮膚毛細血管充盈速度與對照組相同，無明顯麻醉并發(fā)癥與全身反應(yīng)。術(shù)后14 d 拆線，腕關(guān)節(jié)活動均較術(shù)前未見明顯受限。

術(shù)后63例獲得4～5個月隨訪，其中觀察組26例，對照組a 19例，對照組b 18例。三組切口愈合良好，未見感染，wide-awake 麻醉者未見因皮膚血運障礙引發(fā)的后遺癥。觀察組功能等級分別與兩對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-0.744，P=0.457；Z=-0.592，P=0.554）（表3）。

表3 實驗組與對照組腕管綜合征功能等級評價比較（n）

3 討論

wide-awake 麻醉由加拿大醫(yī)師Lalonde 于2007年首次提出并應(yīng)用于轉(zhuǎn)移示指固有伸肌腱代替拇長伸肌重建伸拇功能的手術(shù)，并同時介紹了利多卡因和腎上腺素配比和麻醉方法[6]。Lalonde 還對麻醉藥的使用劑量進行完善[7]，隨后還應(yīng)用于手外科腫瘤切除，肌腱、TFCC 修復(fù)等，效果滿意[8-12]。此后湯錦波于國內(nèi)文獻介紹，建議國內(nèi)推廣和研究wide-awake 麻醉[1]。

止血與麻醉是影響一臺手術(shù)成功與否的兩大關(guān)鍵因素。在手外科的手術(shù)中，常使用止血帶以減少出血，保證術(shù)野清晰，但有很多患者難以忍受止血帶帶來的疼痛[13]。麻醉方面，單純使用利多卡因，個體差異大，有時達不到理想的鎮(zhèn)痛效果，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛效果好，但費用相對較高，風險較大，合并嚴重內(nèi)科疾病者無法給予麻醉，在術(shù)中需使用監(jiān)護。因此，一種安全、高效、廉價的麻醉方法可使醫(yī)患雙方從中受益。本實驗中，我們使用wide-awake 麻醉替代傳統(tǒng)的麻醉方法，操作簡便，無需額外收取麻醉費用，省時又經(jīng)濟。wide-awake 麻醉屬于局部浸潤麻醉范疇，劑量少，風險低，術(shù)中無需使用心電監(jiān)護。傳統(tǒng)觀念認為腎上腺素可收縮血管，增強局麻藥的鎮(zhèn)痛效能，延緩局麻藥的吸收[14]，實驗中我們觀察到wide-awake 麻醉可明顯減少術(shù)區(qū)出血量，除注射時略有輕微痛感外，術(shù)中全程無痛，術(shù)后痛感較低，麻醉效果優(yōu)于單純局麻藥麻醉。wide-awake 麻醉下無需使用止血帶，可減少患者術(shù)中的不適感和緊張感。

關(guān)于wide-awake 麻醉的止血起效時間，實驗中我們注射完成5 min 后皮膚開始逐漸發(fā)白，我們于10 min 后開始切口，出血量極少。Lalonde 提出注射30 min 后比注射7 min 后出血量更少[15]，我們在術(shù)中注意到隨著手術(shù)時間的推進，腎上腺素的止血作用的確越來越強。但對于本實驗，注射10 min后的止血效果已然能滿足術(shù)區(qū)操作，近乎微量的出血差別可忽略不計。在本實驗外我們于wide-awake麻醉下行肌腱修復(fù)、手部腫物切除等手術(shù)，均在注射完成后等待10～15 min，止血效果已符合手術(shù)操作要求。

雖然wide-awake 麻醉鎮(zhèn)痛效果強于單純使用利多卡因，但前者依然無法取代臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。本實驗中我們僅對單純松解腕管的患者使用wideawake 麻醉。對于腕管綜合征合并前臂滑膜炎的患者，由于清理前臂炎性滑膜時常需傷口暴露較深，且切口較大，wide-awake 麻醉效果并不理想。

有關(guān)腎上腺素的安全性問題一直有待商榷。在對周圍神經(jīng)的影響上，有文獻報道在動物實驗中證實腎上腺素可減少周圍神經(jīng)血流量，與局麻藥混合使用可強化周圍神經(jīng)毒性，但所幸臨床上對神經(jīng)細胞的損害遠不如動物實驗嚴重[16]。有學(xué)者建議周圍神經(jīng)阻滯麻醉時如需使用腎上腺素，其濃度應(yīng)嚴格限制在1∶400 000～1∶500 000 （2.0～2.5 mg/L）以下[17，18]，此數(shù)值遠低于湯錦波介紹的腎上腺素使用濃度。我們在使用1:100 000 腎上腺素濃度的wide-awake 麻醉對腕管區(qū)正中神經(jīng)進行阻滯后，切開腕管并未發(fā)現(xiàn)觀察組正中神經(jīng)顏色與對照組有明顯區(qū)別，神經(jīng)外膜上分布的微小血管憑肉眼依然清晰可見，術(shù)后復(fù)查示觀察組與對照組神經(jīng)功能恢復(fù)差異不大，但這可能與我們麻醉劑量較?。ǎ?0 mL）有關(guān)。腎上腺素對皮膚黏膜微小動脈和毛細血管的收縮作用明顯，wide-awake 麻醉下浸潤范圍內(nèi)的皮膚明顯蒼白，雖然手術(shù)視野清晰，但存在軟組織血供障礙的風險。在實驗中，我們觀察到，觀察組15例患者在術(shù)后2 h 內(nèi)，原先發(fā)白的皮膚即恢復(fù)紅潤，毛細血管充盈速度與對照組無異。術(shù)后拆線復(fù)查亦未發(fā)現(xiàn)皮膚血供問題。Lalonde 提出已在2 000 余例手術(shù)中使用wide-awake 麻醉，無一例需使用酚妥拉明來緩解其作用的。除本實驗外，我們對掌指骨骨折、內(nèi)固定取出、手部腫物、肘管綜合征等擇期手術(shù)使用wide-awake 麻醉約1 000 余例，無一例出現(xiàn)術(shù)后皮膚血運障礙問題。

wide-awake 麻醉應(yīng)用于腕管綜合征的手術(shù)治療，安全有效，性價比高。其操作簡便，術(shù)者本人即可完成，無需安排麻醉師，可使臨床上很多手術(shù)流程簡易化，手術(shù)安排可更加靈活。不僅在手外科，我們建議對軀干淺表部位和四肢切口不大（＜5 cm）的手術(shù)，均可嘗試使用此技術(shù)。目前國內(nèi)對wide-awake麻醉的報道僅限于手外科，范圍局限，另外高于常規(guī)濃度的腎上腺素使用量所潛在的風險依然不可忽視，此技術(shù)常規(guī)化有待于更詳細的臨床實驗來論證。在國外，無血無止血帶的麻醉越來越受到手外科、骨科、整形外科醫(yī)師的青睞，因此，作為一種新型的麻醉方法，wide-awake 麻醉的前景無疑是巨大的。