高月

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院手外科，遼寧沈陽110024）

拇指功能幾乎占到整只手功能的50%，所以拇指的缺失，對手功能的影響極大。目前游離趾移植再造拇指術(shù)是治療拇指缺失、重建拇指功能的重要術(shù)式之一。本文對近期一例電鉆傷采取右趾及第2 足趾聯(lián)合移植再造右拇指成功病例進(jìn)行介紹。

1 一般資料

患者男，39 歲，電鉆傷，傷及右拇指，右拇指完全離斷，毀損嚴(yán)重。受傷當(dāng)日行殘端修整術(shù)，VSD 治療，術(shù)后殘端愈合良好。15 d 后行右足趾及第2足趾聯(lián)合移植再造右拇指，取皮植皮，右前臂骨間背側(cè)穿支皮瓣移植術(shù)。術(shù)后再造拇指外觀近似正常，功能活動良好。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

患者在工作中突然被電鉆鉆傷右拇指，毀損嚴(yán)重，使其產(chǎn)生劇烈的疼痛。由于患者本人是家庭主要勞動力，失去拇指對其心理造成沉重打擊，很難接受現(xiàn)實?；颊叱霈F(xiàn)焦慮、恐懼情緒，擔(dān)心手術(shù)成敗、患肢殘廢的程度及術(shù)后功能是否恢復(fù)等。通過主動跟患者進(jìn)行交流，耐心解答其提出的各種問題，使其對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生安全感和信任感。同時，為患者介紹了病房內(nèi)同種手術(shù)成功的病例，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。最終患者愿意主動配合手術(shù)及治療。

圖1 趾及足2趾再造右拇指

圖2 術(shù)后供足外觀

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

⑴戒煙準(zhǔn)備：香煙中的尼古丁可使動脈痙攣，還可使血小板凝聚，粘稠度增加，血流變慢，是動脈危象的效應(yīng)因子[1]，而且被動吸煙與主動吸煙同樣有害。即使傷口愈合，動脈痙攣仍可導(dǎo)致動脈危象引起皮瓣壞死。為降低血管危象的發(fā)生率，護(hù)理人員大力宣傳吸煙及被動吸煙的危害性，并在宣傳展板上張貼宣傳資料，加強(qiáng)病房巡視，及時督導(dǎo)和糾正。

⑵皮膚準(zhǔn)備：主要是供區(qū)皮膚的清潔和完整性。術(shù)前3 d 開始，指導(dǎo)患者溫水泡腳，徹底清潔受區(qū)皮膚，可用軟毛刷將足趾、甲縫等處污垢刷洗干凈，趾甲剪短。同時，鼓勵患者加強(qiáng)運(yùn)動，做快走、爬樓等運(yùn)動，以利于足部血管擴(kuò)張。備皮時動作輕柔，防止刮傷皮膚。

⑶其他準(zhǔn)備：訓(xùn)練患者適應(yīng)床上排泄方式，囑其排便時不可用力屏氣，以免發(fā)生術(shù)后血管痙攣。遵醫(yī)囑完善各項術(shù)前檢查及床單位準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者術(shù)前禁食水12 h。

3 術(shù)后護(hù)理

密切觀察再造指的變化，預(yù)防血管痙攣，改善患指的血液循環(huán)。發(fā)生血管痙攣可直接影響再造指的血循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此，必須予以高度重視，以便及時采取有效的預(yù)防措施[2]。

⑴體位護(hù)理：術(shù)后絕對臥床10 d，予功能托支撐患肢抬高，高于心臟水平，這樣既利于靜脈回流及淋巴回流，又可防止患指動脈供血不足或發(fā)生腫脹。同時，避免患者向患側(cè)翻身，防止患肢受壓而影響血供及回流。

⑵保溫：再造指的血管對外界的刺激非常敏感，特別是冷刺激，冷刺激可使吻合的血管痙攣而發(fā)生血管危象。因此，加強(qiáng)患肢的保暖尤為重要。病室溫度要保持在25 ℃左右，局部保暖給予60 W 烤燈照射，距離患處40～60 cm，蓋以敷布加強(qiáng)保暖效果。此患者術(shù)后4～6 h 再造指皮溫較其他指略低，采取以上保暖措施后恢復(fù)正常。

⑶術(shù)后血運(yùn)觀察：在我科近年再造成功22例拇指的術(shù)后護(hù)理中，嚴(yán)密觀察血管危象的發(fā)生，及時采取有效的措施是拇指再造術(shù)后護(hù)理工作的重中之重。現(xiàn)將這些病例術(shù)后血運(yùn)觀察的體會總結(jié)如下：⑴指腹顏色：正常顏色為紅潤或與健側(cè)皮膚一致，皮膚出現(xiàn)散在瘀點，則提示靜脈回流受阻；若顏色變淡或蒼白且皮溫低，說明處于缺血狀態(tài)，可能出現(xiàn)動脈部分栓塞或早期栓塞；若移植部分皮膚大片或整片變暗，乃至變成紫黑色，則提示靜脈完全栓塞。⑵指腹溫度：術(shù)后早期，皮溫一般較低，通常在3 h 以內(nèi)恢復(fù)，恢復(fù)后的皮溫較健側(cè)低至2 ℃以內(nèi)，如果出現(xiàn)指溫逐漸下降，說明有動脈供血障礙的發(fā)生；若指溫略升高，并伴有顏色變暗，隨后逐漸下降，則說明指體靜脈回流障礙。⑶毛細(xì)血管充盈時間：輕壓指腹呈蒼白色，移開受壓區(qū)壓迫2～3 s 即轉(zhuǎn)為紅潤。若發(fā)生毛細(xì)血管充盈時間延長且皮膚蒼白張力低，可能是動脈痙攣；若毛細(xì)血管充盈時間縮短且皮膚變?yōu)榘导t或暗紫，組織張力升高，表面呈水皰，則說明靜脈回流受阻。⑷彈性和飽滿度：發(fā)生以上異常的同時可能發(fā)生指腹彈性飽滿度差、萎陷甚至干癟。及時觀察、警惕再造指的異常變化，及時通知醫(yī)生。本例術(shù)后我們進(jìn)行了嚴(yán)密的觀察，在術(shù)后72 h 內(nèi)，每小時觀察一次患指血運(yùn)，觀察時采用自然光，暫時遮擋烤燈光線。術(shù)后再造指溫度較低，顏色對比健側(cè)指顏色幾乎接近，經(jīng)烤燈照射保暖，于3 h 后，指溫轉(zhuǎn)暖，同于對側(cè)，輕壓指腹呈蒼白色，移開受壓區(qū)壓迫2～3s既轉(zhuǎn)紅潤，同時指腹彈性飽滿度佳。

⑷循環(huán)促進(jìn)：術(shù)后2～4 周為組織修復(fù)愈合期，給予理療按摩來促進(jìn)循環(huán)，由遠(yuǎn)端向近端運(yùn)用按摩和捏揉的手法進(jìn)行，可以改善微循環(huán)，消除腫脹。術(shù)后4～6 周給予被動活動，用左手拇示指固定患手掌，用右手拇示指逐漸用適當(dāng)?shù)牧α糠磸?fù)活動患指遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)[3]，可以預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮，促進(jìn)神經(jīng)再生。同時遵醫(yī)囑使用罌粟堿30 mg，日4 次肌注，及低分子氨基酸靜滴，可以降低血粘度，改善微循環(huán)。